Tài liệu ôn thi vị trí bác sĩ Đa khoa - Sản khoa - Băng huyết sau sinh

Nội dung text: Tài liệu ôn thi vị trí bác sĩ Đa khoa - Sản khoa - Băng huyết sau sinh

1. 1 BĂNG HUYẾT SAU SINH 1. Triệu chứng, chẩn đoán băng huyết sau sinh Theo Tổ chức y tế Thế Giới (WHO) thì băng huyết sau sinh là chảy máu từ đường sinh dục, xảy ra ngay sau sổ thai, trong khi sổ rau và sau sổ rau 24 giờ, lượng máu mất ≥ 500 ml sau sinh đường âm đạo hoặc mất ≥ 1000 ml sau mổ lấy thai hoặc ảnh hưởng tổng trạng hoặc hematocrit giảm > 10% so với trước sinh . Ở Việt Nam, do tỷ lệ thai phụ thiếu máu nhiều, chiếm > 50% nên các nhà sản khoa Việt Nam coi lượng máu mất > 300 ml gọi là BHSS. * Triệu chứng của BHSS phụ thuộc và từng nguyên nhân gây BHSS, nhưng nhìn chung có 1 số triệu chứng sau: - Cơ năng: Khát nước, môi khô, cảm giác mệt mỏi, thấy máu ra ấm nóng ở âm đạo. - Toàn thân:tùy mức độ mất máu mà có dấu hiệu khác nhau. Nếu ở giai đoạn đầu lượng máu mất ít, hầu như chưa có dấu hiệu toàn thân. Giai đoạn muộn khi mất máu nhiều sẽ có các dấu hiệu như: mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt, da xanh tái, vã mồ hôi. - Thực thể: Chảy máu: máu đỏ tươi ra nhiều ở âm đạo chảy thành tia hoặc thành dòng, tuy nhiên có trường hợp máu chảy ra ngoài không nhiều, chỉ nhỏ giọt vì đọng lại trong buồng tử cung hoặc trong âm đạo. Để đánh giá chính xác lượng máu mất phải cân, nhưng cần nhớ rằng số lượng máu nhìn thấy chỉ đại diện cho 50% lượng máu mất. Vì vậy trong khi đánh giá lượng máu mất phải hết sức thận trọng, nên có hướng dự phòng sớm chứ không ngồi đợi lượng máu chảy ra nhiều đủ tiêu chuẩn mới xử trí. Khám tử cung to mềm (đờ tử cung, sót rau), khi kích thích vào tử cung máu trào ra. Đặc biệt những trường hợp máu chảy đọng trong tử cung, tử cung to bè trên rốn, sờ không rõ ranh giới tử cung, mặc dù không thấy máu chảy ra ngoài nhiều nhưng phải xử trí ngay. Có trường hợp máu chảy đọng ở đoạn dưới và âm đạo đẩy tử cung lên cao. Khám tử cung vẫn co hồi chắc nhưng rất cao, đôi khi làm cho thầy thuốc nhầm lẫn nếu không khám toàn diện và theo dõi sát. Khám phát hiện các thương tổn tại âm hộ, âm đạo, cổ tử cung, tử cung. Chú ý những trường hợp ra máu nhiều sau các thủ thuật như forceps, đại kéo thai phải mở rộng âm đạo bằng van, khám kiểm tra cổ tử cung, trong trường hợp cần thiết chỉ định kiểm soát tử cung phát hiện thương tổn tại tử cung như vỡ tử cung. Tính chất rau bong, rau sổ: Nếu rau chưa sổ: có thể nguyên nhân do rau cài răng lược, rau bám chặt hoặc rau bị kẹt.
2. 2 Nếu rau đã sổ cần xác định kiểu sổ rau là Baudelocque hay Duncan Kiểm tra kỹ bánh rau để phát hiện sót rau, đặc biệt là bánh rau phụ - Cận lâm sàng Các xét nghiệm cần phải làm là Máu chảy, máu đông Công thức máu: số lượng hồng cầu, tỷ lệ huyết sắc tố giảm Nhóm máu * Chẩn đoán  Tại tuyến cơ sở Ngay sau sổ thai hoặc trong 24 giờ đầu sau sổ thai, thấy máu chảy nhiều hơn bỡnh thường, cần khám xác định nguyên nhân và đánh giá mức độ mất máu. Tùy từng trường hợp cụ thể mà có thái độ xử trí cho phù hợp (xem thêm bảng tóm tắt ở cuối bài).  Tại tuyến chuyên khoa - Chẩn đoán xác định dựa vào các dấu hiệu vừa mô tả. - Để chẩn đoán mức độ mất máu chủ yếu dựa vào lâm sàng, trong đó có số lượng máu chảy và các triệu chứng toàn thân. Các xét nghiệm cận lâm sàng chỉ có giá trị giúp tiên lượng và xử trí chứ không có vai trò nhiều trong chẩn đoán xác định vì nó không mang tính tức thời và phản ánh không thật trung thực lượng máu mất. Ngoài ra, tùy thời điểm chảy máu mà người ta nghĩ đến các nguyên nhân khác nhau: + Ngay sau sổ thai (thời kỳ nghỉ ngơi sinh lý) mà chảy máu nhiều, nghĩ đến rau bong non và rau bong sớm. Hay gặp ở một số trường hợp như màng ối dày, dây rau ngắn, ấn đáy tử cung, co kéo trong đại kéo thai hoặc các thủ thuật sản khoa. + Thời kỳ rau bong rau sổ: rau cài răng lược không hoàn toàn, sót rau, sang chấn đường sinh dục, đờ tử cung. + Ngay sau sổ rau: sót rau, đờ tử cung, sang chấn đường sinh dục không phát hiện ra. + Trong 24 giờ đầu nếu có chảy máu, hay gặp nhất là đờ tử cung thứ phát hoặc do tử cung bị bàng quang chèn ép, có thể do sót rau nhưng ít gặp hơn. Vì vâỵ, để phòng tránh băng huyết sau sinh cũng như các biến chứng thai kỳ là cần theo dõi thai kỳ tốt, nhằm sớm phát hiện các yếu tố nguy cơ và có hướng xử trí kịp thời.
3. 3 2. Cách xử trí băng huyết sau sinh BHSS là một trong năm tai biến sản khoa, là nguyên nhân chính gây tử vong bà mẹ, nếu không tử vong thì cũng để lại các di chứng nặng nề do thiếu máu. Là nguyên nhân gây giảm sút sức khỏe cũng như sức lao động của phụ nữ. Đây là một cấp cứu sản khoa đòi hỏi phải xử trí nhanh, chính xác và phải có sự phối hợp nhịp nhàng, đồng bộ của nhiều người, nhiều bộ phận, trong khi đó biến cố này xảy ra đột ngột, nhiều khi không có dấu hiệu báo trước. Đây là vấn đề hết sức khó khăn cho các nhà sản khoa trong cấp cứu bệnh nhân. Vì vậy, trong lúc cấp cứu phải tuân thủ các nguyên tắc sau: Nguyên tắc + Chẩn đoán sớm, xử trí tích cực tránh mất máu nhiều cho bệnh nhân. + Xử trí theo nguyên nhân và mức độ mất máu. + Phối hợp vừa cầm máu theo nguyên nhân, vừa hồi sức tích cực bằng nội khoa, điều trị phẫu thuật khi cần thiết. Điều trị cụ thể 1. Xử trí tại tuyến xã: - Trường hợp BHSS xảy ra tại xã, phải bình tĩnh xử trí sơ cứu tuỳ theo điều kiện đang có tại cơ sở trên nguyên tắc giúp cầm máu hoặc hạn chế tối đa lượng máu chảy, vừa hồi sức, vừa chuyển tuyến bệnh nhân đến bệnh viện nơi gần nhất hoặc gọi cứu trợ của tuyến trên nếu điều kiện bệnh nhân không chuyển được. - Những việc tại xã có thể làm được: + Chẹn động mạch chủ bụng. + Xoa đáy tử cung ngoài thành bụng kích thích tử cung co bóp. + Ép tử cung bằng hai tay, một tay ngoài thành bụng, một tay trong âm đạo. + Cho con bú. + Lập đường truyền tĩnh mạch, truyền dung dịch Ringerlactat hoặc các dung dịch đẳng trương khác. + Tiêm Oxytocin. + Tiêm các thuốc cầm máu. + Kiểm soát tử cung. + Khâu một số sang chấn đường sinh dục thông thường.
4. 4 2. Xử trí tại bệnh viện - Thực hiện các thao tác cấp cứu như ở tuyến cơ sở. Ngoài ra cần xác định nguyên nhân để xử trí. - Nếu bánh rau vẫn còn trong buồng tử cung: bóc rau nhân tạo, kiểm soát tử cung. Trường hợp bóc rau không được phải nghĩ tới rau cài răng lược, chỉ định cắt tử cung bán phần. - Bánh rau đã sổ ra ngoài: + Kiểm tra bánh rau nếu thấy thiếu chỉ định kiểm soát tử cung + Nếu bánh rau đủ: khám tử cung mềm cho thuốc co hồi tử cung: Oxytocin, Ergotamin. Trường hợp vẫn không kết quả mà đã loại trừ được nguyên nhân do sang chấn, kết hợp ép tử cung bằng hai tay phối hợp giữa tay trong âm đạo và tay ngoài thành bụng, hướng dẫn cho con bú. Trong trường hợp là làm tất cả các phương pháp mà máu vẫn chảy thì phải phẫu thuật, tùy trường hợp mà thắt động mạch tử cung, động mạch hạ vị hay cắt tử cung. Tử cung chắc mà máu vẫn chảy phải kiểm tra phát hiện sang chấn. Nếu rách âm đạo, cổ tử cung thì khâu cầm máu. Nếu vỡ tử cung phải mổ. - Trường hợp chảy máu do rối loạn đông máu: + Nếu mắc bệnh ưa chảy máu thì bệnh nhân có tiền sử chảy máu kéo dài, thường bệnh nặng thì không sống được. + Trường hợp rối loạn đông máu thứ phát do chảy máu nhiều: kết hợp giữa giải quyết nguyên nhân và phải truyền máu tươi, Transamin, thuốc co hồi tử cung nếu cần thiết Vì vâỵ, để phòng tránh băng huyết sau sinh cũng như các biến chứng thai kỳ là cần theo dõi thai kỳ tốt, nhằm sớm phát hiện các yếu tố nguy cơ và có hướng xử trí kịp thời.