Tài liệu ôn thi vị trí bác sĩ Đa khoa - Nhi khoa - Suy dinh dưỡng thiếu Protein, năng lượng

Nội dung text: Tài liệu ôn thi vị trí bác sĩ Đa khoa - Nhi khoa - Suy dinh dưỡng thiếu Protein, năng lượng

1. 1 SUY DINH DƯỠNG THIẾU PROTEIN - NĂNG LƯỢNG ĐẠI CƯƠNG - Suy dinh dưỡng (SDD) là tình trạng cơ thể thiếu protein - năng lượng và các vi chất dinh dưỡng. Bệnh hay gặp ở trẻ dưới 3 tuổi, biểu hiện ở nhiều mức độ khác nhau, nhưng ít nhiều ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất tinh thần, vận động của trẻ. Trẻ SDD dễ mắc các bệnh nhiễm khuẩn, diễn biến bệnh thường nặng và dễ dẫn đến tử vong. SDD kết hợp với mù lòa do thiếu vitamin A thì tỷ lệ tử vong rất cao, là gánh nặng cho gia đình và xã hội. Trẻ suy dinh dưỡng thường tăng trưởng chậm nhưng dễ bị thừa cân béo phì và nguy cơ mắc các bệnh mạn tính như đái tháo đường, tim mạch, tăng huyết áp khi tuổi trưởng thành. - Theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2011, trên thế giới có khoảng 103,7 triệu trẻ em trước tuổi đi học bị suy dinh dưỡng nhẹ cân (underweight) và 171,4 triệu trẻ suy dinh dưỡng thấp còi (stunting), 50% trẻ tử vong vì bệnh tật có liên quan đến suy dinh dưỡng. Phần lớn suy dinh dưỡng tập trung ở các nước phát triển nhất là châu Á, châu Phi. Theo WHO (2016), trên toàn cầu có khoảng 155 triệu (23%) trẻ em dưới 5 tuổi bị thấp còi, 52 triệu trẻ bị suy dinh dưỡng thể gầy còm, trong đó 17 triệu trẻ gầy còm nặng. Mục tiêu của WHO đến năm 2020 giảm số trẻ bị suy dinh dưỡng nhẹ cân xuống còn 82 triệu trẻ và giảm số trẻ suy dinh dưỡng thấp còi xuống còn 142 triệu trẻ. - Tại Việt Nam theo thống kê của Bộ Y tế, tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em < 5 tuổi theo hàng năm như sau: Hình 1. Biểu đồ Diễn biến Suy dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi trên toàn quốc (2008-2015). (Nguồn: Viện Dinh Dưỡng Việt Nam)
2. 2 Năm 2016, theo kết quả điều tra 30 cụm trên toàn quốc, tỷ lệ suy dinh dưỡng thể nhẹ cân ở trẻ dưới 5 tuổi là 13,8%; suy dinh dưỡng thấp còi là 24,3%. Mục tiêu của chương trình phòng chống suy dinh dưỡng trẻ em Việt Nam là phấn đấu đến năm 2020 giảm tỷ lệ suy dinh dưỡng nhẹ cân xuống dưới 12% và giảm tỷ lệ suy dinh dưỡng thấp còi xuống dưới 23%. 1. Nguyên nhân 1.1. Sai lầm về phương pháp nuôi dưỡng - Mẹ không có sữa hoặc thiếu sữa phải nuôi nhân tạo bằng sữa bò pha loãng hoặc nước cháo có đường. - Ăn bổ sung quá sớm hoặc quá muộn. Chế độ ăn bổ sung không phù hợp với lứa tuổi của trẻ. - Cai sữa sớm 1.2. Nhiễm khuẩn - Sau nhiễm khuẩn như viêm phổi, tiêu chảy, lao - SDD làm tăng tính cảm thụ với nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn có thể làm cho SDD nặng hơn. 1.3. Yếu tố thuận lợi - Trẻ đẻ thấp cân: đẻ non hoặc suy dinh dưỡng bào thai - Dị tật bẩm sinh: sứt môi, hở hàm ếch, phình đại tràng bẩm sinh, tim bẩm sinh - Kinh tế khó khăn: hộ nghèo, đói, thiếu tiếp cận với các phương tiện truyền thông - Gia đình đông con - Dịch vụ xã hội và chăm sóc y tế kém: trẻ không được tiếp cận với các loại hình chăm sóc y tế (tiêm chủng, khám chữa bệnh, cung cấp thực phẩm, nhu yếu phẩm thiết yếu, giáo dục kiến thức cho bà mẹ ) 2. Phân loại SDD 2.1. Phân loại theo mức độ SDD Theo WHO (1981) đánh giá SDD dựa vào cân nặng theo tuổi so với quần thể tham khảo NCHS (National Center For Health Statistics), tính theo độ lệch chuẩn (SD: Standard Deviaton) - SDD nhẹ: cân nặng dưới - 2SD đến - 3SD, tương đương với cân nặng còn từ 70 - 80% so với cân nặng của trẻ bình thường. - SDD vừa: cân nặng dưới - 3SD đến - 4SD, tương đương với cân nặng còn 60 - 70% cân nặng của trẻ bình thường. - SDD nặng: cân nặng dưới - 4SD, tương đương với cân nặng còn dưới 60% cân nặng của trẻ bình thường. Bảng 1: Phân loại mức độ SDD theo WHO Mức giảm cân theo Cân nặng giảm so với cân nặng Mức độ SDD độ lệch chuẩn (SD) của trẻ bình thường còn (%) Nhẹ < - 2SD - 3 SD 70 – 80 Vừa < - 3 SD - 4SD 60 – 70 Nặng < - 4SD < 60
3. 3 2.2. Phân loại theo Wellcome (1970) Dựa vào cân nặng theo tuổi và triệu chứng phù để phân loại các thể SDD nặng: Bảng 2: Phân loại SDD theo Wellcome (sử dụng tại bệnh viện) Phù Tỷ lệ % cân nặng theo tuổi Có Không 60 - 80% Kwashiorkor SDD nhẹ, vừa < 60% Kwashiorkor - Marasmus Marasmus 2.3. Phân loại theo Waterlow (1976) Dựa vào chỉ tiêu cân nặng so với chiều cao và chiều cao theo tuổi: Bảng 3: Phân loại SDD theo Waterlow Cân nặng so với chiều cao Chiều cao so với tuổi Trên 80% Dưới 80% Trên 90% Bình thường Gày mòn Dưới 90% Còi cọc Gày mòn + còi cọc - Gầy mòn (Wasting): Biểu hiện tình trạng SDD cấp tính - Còi cọc (Sturning): Biểu hiện tình trạng SDD trong quá khứ - Gầy mòn + còi cọc: SDD mạn tính 2.4. Phân loại theo WHO (2006) Hiện nay WHO khuyến nghị sử dụng chuẩn tăng trưởng của WHO (2006) theo các chỉ tiêu Z-score để đánh giá tình trạng dinh dưỡng trẻ em. - Tại cộng đồng: dựa vào chỉ tiêu nhân trắc cân nặng, chiều dài hoặc chiều cao. + Cân nặng theo tuổi Z-score < - 2SD: Suy dinh dưỡng nhẹ cân + Chiều cao theo tuổi Z-score < - 2SD: Suy dinh dưỡng thấp còi + Cân nặng theo chiều cao Z-score < - 2SD: Suy dinh dưỡng gầy còm - Đánh giá suy dinh dưỡng cấp tính nặng theo WHO (sử dụng tại bệnh viện) + Cân nặng/chiều cao < - 3SD là Marasmus + Phù hai mu bàn chân là Kwashiorkor, Kwashiorkor - Marasmus 3. Lâm sàng 3.1. SDD nhẹ - Cân nặng còn 70 - 80% (< - 2SD đến - 3SD) - Không phù - Lớp mỡ dưới da bụng mỏng - Trẻ vẫn thèm ăn và chưa có biểu hiện rối loạn tiêu hoá 3.2. SDD vừa - Cân nặng còn 60 -70% (< -3SD đến - 4SD) - Không phù - Mất lớp mỡ dưới da bụng, mông, chi - Biếng ăn và rối loạn tiêu hoá từng đợt 3.3. SDD nặng 3.3.1. Thể teo đét (Marasmus)
4. 4 - Cân nặng còn dưới 60% - Không phù - Trẻ gầy đét, da bọc xương, vẻ mặt như cụ già do mất toàn bộ lớp mỡ dưới da bụng, mông, chi và má - Cơ teo nhỏ, trương lực cơ giảm ảnh hưởng đến phát triển vận động của trẻ - Tinh thần mệt mỏi, ít phản ứng với ngoại cảnh, trẻ hay quấy khóc, không chịu chơi - Trẻ có thể thèm ăn hoặc kém ăn, thường xuyên rối loạn tiêu hoá (ỉa lỏng, sống phân) - Gan to hoặc bình thường - Có triệu chứng thiếu máu và thiếu vitamin 3.3.2. Thể phù (Kwashiorkor) - Cân nặng còn từ 60 - 80% - Trẻ phù từ chân đến mặt rồi phù toàn thân, phù trắng, mềm, ấn lõm - Cơ teo nhẽo, đôi khi bị che lấp do phù - Lớp mỡ dưới da còn được giữ lại nhưng không chắc - Da khô, trên da có xuất hiện những mảng sắc tố ở bẹn, đùi, tay, lúc đầu là những chấm đỏ rải rác, lan dần rồi tụ lại thành những đám màu nâu sẫm, vài ngày sau bong da để lại lớp da non, rỉ nước và dễ bị nhiễm khuẩn. - Tóc thưa, dễ rụng, có màu hung đỏ, móng tay mềm, dễ gãy - Trẻ kém ăn, nôn trớ, đi ngoài phân sống lỏng và có nhầy mỡ - Trẻ hay quấy khóc, kém vận động - Có biểu hiện thiếu máu và thiếu Vitamin nặng - Gan thường to, chắc do thoái hóa mỡ 3.3.3. Thể phối hợp (Marasmus - Kwashiorkor) - Cân nặng còn dưới 60% - Trẻ phù nhưng cơ thể lại gầy đét, kém ăn và hay bị rối loạn tiêu hoá. Các triệu chứng kèm theo trong SDD nặng là thiếu máu, thiếu Vitamin, đặc biệt là thiếu Vitamin A có thể dẫn đến khô mắt gây mù loà vĩnh viễn. 4. Xét nghiệm 4.1. Máu - Công thức máu: Hemoglobin giảm, Hematocrit giảm. - Sinh hóa máu: Protein giảm nhiều trong thể Kwashiorkor, nhưng có thể bình thường hoặc giảm ít ở trẻ Marasmus. Albumin giảm rõ ở SDD thể phù. Đường giảm. Sắt giảm nhiều trong suy dinh dưỡng thể Kwashiorkor. Điện giải đồ: Kali, Natri thường giảm. 4.2. Nước tiểu - Số lượng nước tiểu ít, màu vàng, có thể có albumin. - Tỷ số Ure/Creatinin giảm. 4.3. Phân Cặn dư phân có thể thấy các chất chưa tiêu hoá được như tinh bột, sợi cơ, hạt mỡ trung tính, biểu hiện hội chứng kém hấp thu. 4.4. Dịch tiêu hoá
5. 5 Độ toan toàn phần, men pepsin, trypsin ở dịch vị, tá tràng, dịch ruột đều giảm. 4.5. Miễn dịch - Miễn dịch dịch thể có thể bình thường. - Miễn dịch tế bào tổn thương rõ rệt, tế bào lympho T giảm. - Miễn dịch tại chỗ IgA tiết giảm. 4.6. Xquang xương Có dấu hiệu loãng xương, điểm cốt hoá xuất hiện muộn. 5. Điều trị 5.1. Suy dinh dưỡng nhẹ và vừa - Nên điều trị tại nhà bằng cách hướng dẫn cho bà mẹ phương pháp nuôi dưỡng hợp lý với phương châm tăng dần lượng calo và protein trong bữa ăn hàng ngày. - Điều chỉnh khẩu phần ăn cân đối theo ô vuông thức ăn. Nuôi dưỡng bằng chế độ ăn có năng lượng cao bao gồm dầu thực vật và protein động vật có sẵn ở địa phương như lạc, vừng, đậu tương Nếu trẻ đang bú mẹ vẫn tiếp tục cho bú và thời gian cho bú kéo dài đến 24 tháng hoặc hơn. - Theo dõi và phát hiện sớm các bệnh nhiễm khuẩn thường gặp ở trẻ SDD như nhiễm khuẩn hô hấp cấp, hội chứng lỵ để điều trị kịp thời. - Theo dõi cân nặng hàng tháng. 5.2. Suy dinh dưỡng nặng SDD nặng phải xem như một bệnh cấp cứu và phải được điều trị tại bệnh viện. Tỷ lệ tử vong của SDD nặng cao hay thấp phụ thuộc vào sự chăm sóc trẻ, nhất là trong những ngày đầu nhập viện. Phương châm điều trị SDD nặng là: - Không cần truyền huyết tương nếu trẻ không có triệu chứng sốc. - Biện pháp chính là cho ăn qua đường miệng. - Cho sắt, kali và các yếu tố khác như kẽm, axit folic - Theo dõi và phát hiện sớm hạ đường huyết, hạ nhiệt độ, hạ kali máu, sốc. - Theo dõi sau khi ra viện và trong thời gian điều trị tại nhà. 5.2.1. Bồi phụ nước và điện giải Trẻ SDD nặng hay bị tiêu chảy, nôn trớ dễ gây rối loạn nước và điện giải. Oresol (ORS): 50 - 100 ml/ kg/ 6 giờ. Sau 6 giờ đánh giá lại. Bảng 4: Theo dõi điều trị bù nước và điện giải Diễn biến tốt Tình trạng Tình trạng xấu không thay đổi Bú mẹ hay ăn sữa Tiếp tục uống ORS với số Truyền dịch Ringer lactat pha loãng ½ lượng như trên và sau 6 giờ (đường dạ dày, tĩnh mạch) đánh giá lại. đến khi hết mất nước. Chú ý: - Nếu chỉ dựa vào lâm sàng (dấu hiệu casper, mắt trũng) thì khó đánh giá mất nước ở trẻ SDD nặng, nên dựa thêm vào số lượng nước tiểu. Có thể coi tất cả trẻ SDD bị tiêu chảy đều có mất nước. ORS đối với SDD thì nồng độ có thể chưa phù hợp, khi cho có thể pha loãng hơn. Nếu hấp thụ đường uống kém cần truyền dịch sớm.
6. 6 5.2.2. Chế độ ăn - Tuần đầu: ở những bệnh nhân không bị mất nước hay mất nước đã hồi phục thì bắt đầu cho ăn bằng đường miệng với sữa pha loãng, số lượng ít rồi tăng dần lên. Bảng 5: Chế độ ăn trong tuần đầu Số lần ăn trong Ngày ml/kg/lần ml/kg/ngày Kcal/kg ngày 1 – 2 12 11 130 75 3 – 5 8 -12 16 130 100 6 – 7 6 - 8 22 130 150 Chế độ ăn chỉ cần cung cấp vừa đủ protein năng lượng để duy trì quá trình sinh lý cơ bản. Cho ăn nhiều bữa, thức ăn có áp suất thẩm thấu thấp và ít lactose. Bảng 6: Thành phần của sữa F-75, F-100 (Nguồn: WHO 2003) F-75 F-100 Công thức Sữa bột gầy 25 80 Đường (g) 100 50 Dầu thực vật (g) 30 (hoặc 35ml) 60 (hoặc 70ml) Dung dịch điện giải/muối khoáng 20 20 (ml) Nước vừa đủ (ml) 1000 1000 Thành phần trong 100 ml Năng lượng (kcal) 75 100 Protein (g) 0,9 2,9 Lactose (g) 1,3 4,2 Kali (mmol) 4,0 6,3 Natri (mmol) 0,6 1,9 Magie (mmol) 0,43 0,73 Kẽm (mg) 2,0 2,3 Đồng (mg) 0,25 0,25 % năng lượng protein 5 12 % năng lượng chất béo 36 53 Áp lực thẩm thấu (mOsmol/l) 413 419 Khẩu phần năng lượng: ngày đầu 75kcal/kg/ngày, tăng dần năng lượng để đạt cuối tuần đầu là 100kcal/kg/ngày, protein 1-1,5g/kg/ngày, số lượng thức ăn 130ml/kg/ngày (100ml/kg/ngày nếu trẻ có phù nặng). Tăng dần mỗi bữa và giảm dần số bữa trong ngày. Công thức sữa F-75 chứa 75kcal/100ml và 0,9g protein/100ml. Nếu bà mẹ có sữa, tiếp tục nuôi trẻ bằng sữa mẹ. Cho ăn nhiều lần trong ngày sẽ giảm nguy cơ hạ đường huyết và hạ thân nhiệt. Nếu bệnh nhân không tự ăn được, phải cho ăn bằng ống thông hoặc nhỏ giọt dạ dày.
7. 7 - Từ tuần thứ 2 trở đi: thông thường sau một tuần nhập viện trẻ bắt đầu ăn ngon miệng và tăng cân, vì vậy cần chuyển chế độ ăn khởi đầu F-75 sang chế độ hồi phục F-100 (100kcal/kg/ml; 2,9g protein/100ml) với số lượng tương đương F-75 trong 2 ngày, sau đó tăng từ từ mỗi bữa 10ml cho đến khi cảm thấy trẻ không ăn thêm được, khoảng 30ml/kg/lần, 4 giờ/lần (200ml/kg/ngày) với khẩu phần 150-220kcal/kg/ngày và 4-6g protein/kg/ngày. Chú ý kiểm soát giai đoạn chuyển đổi chế độ ăn để phát hiện suy tim. - Từ tuần thứ 3 trở đi, có thể cho vào bữa ăn của trẻ những thức ăn theo lứa tuổi để thay thế dần thức ăn bằng sữa, rồi chuyển sang chế độ ăn bình thường. 5.2.3. Bổ sung vitamin và muối khoáng * Bổ sung vitamin - Vitamin A cần cho uống trong ngày đầu, trẻ dưới 6 tháng cho uống 50.000 đv, trẻ 6-12 tháng cho uống 100.000đv, trên 12 tháng cho uống 200.000 đv. Thiếu Vitamin A thường kết hợp với SDD nặng gây tổn thương mắt, nếu trẻ biểu hiện khô mắt thì cho uống vitamin A vào các ngày 1, 2, 14 với liều như trên. - Cho trẻ uống vitamin tổng hợp * Nhỏ mắt: vitamin A, Chloramphenicol 0,4%, ngày 2-3 lần. * Bổ sung muối khoáng: - Kẽm 2mg/kg/ngày/ trong 2 tuần - Kali 3-4 mmol/kg/ngày trong 2 tuần. - Mg(OH)20,4-0,6 mmol/kg/ngày trong 2 tuần 5 .2.4. Chống thiếu máu - Truyền máu khi bệnh nhân có Hb <4g/dl với liều 10 -15 ml/kg (tốt nhất là truyền khối hồng cầu). - Bổ sung acid folic 5 mg/ngày trong ngày đầu, sau đó 1mg/ngày kéo dài 2 tuần đến 2 tháng. Khi trẻ bắt đầu ăn ngon miệng thường trong tuần thứ 2 thì mới bổ sung sắt 3mg/kg/ngày, kéo dài 3 tháng. 5.2.5. Chống nhiễm khuẩn SDD nặng thường kết hợp với nhiễm khuẩn mà chủ yếu là nhiễm khuẩn hô hấp và tiêu hoá. Cần sử dụng kháng sinh thích hợp. 5.2.6. Chống hạ đường máu Tất cả trẻ SDD nặng đều có nguy cơ hạ đường huyết. Hạ đường huyết khi glucose máu < 3mmol/l (55 mg/dl). Nếu không thể đo glucose máu được thì có thể coi tất cả những trẻ SDD nặng đều có hạ đường huyết. Điều trị: Cho 50 ml glucose 10% hoặc nước đường (1 thìa và phê đường và 3,5 thìa canh nước), uống hoặc cho qua sonde dạ dày, sau đó cho ăn càng sớm càng tốt. Cho ăn 2 giờ/ lần cả ngày lẫn đêm Nếu trẻ hôn mê điều trị bằng glucose tĩnh mạch 10% 5ml/kg, nếu không có điều kiện truyền tĩnh mạch cho glucose 10% hoặc nước đường qua sonde dạ dày Đo lại đường máu sau 30 phút. Nếu glucose < 3 mmol/l hoặc trẻ trở nên lơ mơ cho lại liệu trình trên một lần nữa. 5.2.7. Chống hạ nhiệt độ
8. 8 Hạ thân nhiệt hay đi kèm với hạ đường huyết. Cần ủ ấm cho bệnh nhân, cho ăn thường xuyên là quan trọng để phòng hạ thân nhiệt. 5.2.8. Chăm sóc da Ở bệnh nhân suy dinh dưỡng thể Kwashiorkor, da bong vẩy, lở loét thường do thiếu kẽm. Vì vậy ngoài vệ sinh da sạch sẽ, bôi thuốc tím Gentian, ngày 1-2 lần, cần bôi kem có kẽm vào vùng da lở loét và không quấn tã lót vào vùng da tổn thương để da được khô ráo. 6. Đánh giá phục hồi dinh dưỡng - Trạng thái tinh thần tốt: trẻ vui vẻ trở lại - Hoạt động sinh lý: bò, ngồi, đứng về bình thường - Thân nhiệt: ổn định - Hết ỉa chảy, hết nôn và phù - Trẻ đái được nhiều - Trẻ thèm ăn trở lại - Trẻ lên cân: tăng 70 g/ kg/ tuần (10g/1kg /1 ngày) 7. Phòng bệnh 7.1. Chăm sóc trẻ từ trong bụng mẹ - Người mẹ đảm bảo ăn đủ chất dinh dưỡng. Không kiêng khem và tạo nguồn thức ăn sẵn có ở địa phương. - Lao động, nghỉ ngơi hợp lý trong khi mang thai và nuôi con. Thực hiện tốt chế độ thai sản, phân công công việc thích hợp. - Khám thai nhằm đánh giá phát triển của thai, ngôi thai, theo dõi cân nặng người mẹ để bổ sung chế độ dinh dưỡng hợp lý. - Tiêm phòng uốn ván cho bà mẹ theo lịch để phòng uốn ván cho con. 7.2. Nuôi con bằng sữa mẹ và ăn bổ sung - Cho trẻ bú ngay sau đẻ, càng sớm càng tốt, bú hoàn toàn trong 6 tháng đầu - Bú kéo dài đến 24 tháng hoặc hơn - Ăn bổ sung hợp lý theo ô vuông thức ăn từ nguồn thức ăn tại chỗ. 7.3. Tiêm chủng theo lịch và điều trị sớm các bệnh nhiễm khuẩn Tiêm phòng các bệnh lây nhiễm theo lịch tiêm chủng (bạch hầu, ho gà, uốn ván, lao, bại liệt và sởi). Ngoài ra, phòng viêm não, viêm gan, thiếu vitamin K. 7.4. Theo dõi biểu đồ cân nặng để phát hiện sớm SDD Cân trẻ định kỳ và chấm lên biểu đồ tăng trưởng: - < 1 tuổi: cân 1 tháng/1 lần - 2 - 5 tuổi: 3 tháng/lần 7.5. Sinh đẻ có kế hoạch Số con ít và khoảng cách sinh con dài giúp cho việc chăm sóc, nuôi dưỡng trẻ được tốt hơn. Chỉ nên đẻ 1 - 2 con, khoảng cách giữa 2 con ít nhất 3 năm. 7.6. Điều trị tiêu chảy cấp Khi trẻ bị tiêu chảy cần bù dịch ngay từ đầu bằng đường uống, tốt nhất là ORS để phòng mất nước cho trẻ. 7.7. Giáo dục kiến thức nuôi con theo khoa học
9. 9 Kiến thức nuôi con rất quan trọng trong việc dự phòng suy dinh dưỡng cho trẻ. Nhiều gia đình có điều kiện kinh tế và dễ tạo nguồn thức ăn giàu chất dinh dưỡng cho trẻ nhưng do tập quán lạc hậu, thiếu kiến thức nuôi con nên trẻ vẫn thiếu ăn và suy dinh dưỡng.