Tài liệu ôn thi vị trí Xét nghiệm Đại học

Nội dung text: Tài liệu ôn thi vị trí Xét nghiệm Đại học

1. KỸ THUẬT LẤY MẪU VÀ BẢO QUẢN BỆNH PHẨM XÉT NGHIỆM 1. LẤY VÀ BẢO QUẢN MẪU MÁU 1.1. Chuẩn bị dụng cụ Thông thường mẫu máu để phân tích các chỉ số sinh hoá là máu tĩnh mạch, cũng có khi là máu động mạch hoặc mao mạch. Dụng cụ để lấy máu bao gồm: Ống nghiệm thuỷ tinh 5- 10 mL, nút ống nghiệm, Kim tiêm, bơm tiêm (dùng loại kim tiêm, bơm tiêm vô khuẩn, dùng một lần), Dây thắt (nên bằng cao su mềm, độ đàn hồi tốt). Tất cả các loại dụng cụ cần phải sạch và khô. Các chất chống đông có thể sử dụng như heparin, natri citrat, natri oxalat; sự lựa chọn chất chống đông tuỳ thuộc vào mục đích xét nghiệm. 1.2. Chuẩn bị bệnh nhân Nên lấy máu bệnh nhân vào buổi sáng sớm, bệnh nhân đã nhịn đói 12 giờ, nồng độ các chất trong máu phản ánh tương đối trung thực thông số thực của bệnh nhân, đồng thời tránh các yếu tố có thể gây sai số. Trước khi lấy máu cần cho bệnh nhân nghỉ trong khoảng 15 – 20 phút, cần giải thích cho bệnh nhân cách lấy máu để bệnh nhân không bị bất ngờ khi tiến hành lấy máu. Trong một số xét nghiệm như phân tích các rối loạn thăng bằng acid - base khi lấy máu cần giải thích kỹ càng để bệnh nhân ở trạng thái bình tĩnh, và lấy máu nhẹ nhàng, không gây đau đớn, lo lắng cho bệnh nhân, tránh gây tăng thông khí, dẫn đến kiềm hô hấp, các thông số định lượng sẽ bị sai lệch. 1.3. Cách lấy máu Lấy máu tĩnh mạch: Thường lấy ở tĩnh mạch khuỷu tay. Có thể để bệnh nhân nằm hoặc ngồi, tay duỗi thoái mái trên vật cứng. Dùng dây thắt, thắt ở vị trí trên khuỷu tay 2 -3 cm, chọc kim vào tĩnh mạch, kéo nhẹ bơm tiêm kiểm tra xem kim đã chắc chắn vào tĩnh mạch hay chưa. Bỏ dây thắt rồi mới lấy máu để tránh hiện tượng ứ máu, có thể làm tăng lượng CO2, O2 và thay đổi tính chất lý hoá và thành phần máu. Lấy máu động mạch: Việc lấy máu động mạch tương đối phức tạp, có thể gây nguy hiểm cho bệnh nhân, vì vậy chỉ những bác sĩ, kỹ thuật viên có kinh nghiệm 1
2. mới nên tiến hành thủ thuật này. Khi lấy máu động mạch chỉ nên dùng bơm tiêm, để máu tự động chảy vào bơm tiêm (do áp lực của máu trong động mạch), không nên tạo áp lực âm trong bơm tiêm. Nên tráng bơm tiêm bằng heparin. Lấy máu ở trẻ em: Máu toàn phần có thể lấy máu ở mao mạch. Vị trí lấy máu thông thường nhất là lấy ở gót chân. Dùng khăn ẩm và ấm làm ấm vị trí lấy máu, sát khuẩn rồi dùng kim vô khuẩn để lấy máu. Loại bỏ giọt máu đầu tiên vì có lẫn dịch và tổ chức. Những giọt máu tiếp theo nên hứng vào ống thuỷ tinh chứa heparin. Mẫu máu để xét nghiệm sinh hoá : gồm ba loại: Máu toàn phần, huyết tương, huyết thanh. Máu sau khi lấy ra khỏi cơ thể sẽ bị đông lại do trong thành phần có ion Ca++. Loại bỏ ion Ca++ thì máu sẽ không đông. Các chất loại bỏ ion Ca++ gọi là chất chống đông máu. Có nhiều loại chất chống đông như EDTA (muối ethylen diamin tetraacetic acid), kali oaxalat, natri citrat. EDTA thường được dùng trong các xét nghiệm huyết học (15 mg/mL), xét nghiệm lấy mẫu máu để tách chiết DNA và RNA. Natri citrat thường được dùng cho các xét nghiệm phân tích các yếu tố chống đông (dung dịch 3,28%). Heparin thường được sử dụng khi làm các xét nghiệm hoá sinh máu như: phân tích khí máu, phân tích hoá sinh lâm sàng và cấp cứu. Máu có chứa chất chống đông gọi là máu toàn phần, ly tâm lấy phần dịch ở trên gọi là huyết tương, trong huyết tương có chứa các yếu tố đông máu. Khi máu không chứa chất chống đông cục máu đông sẽ hình thành theo cơ chế đông máu tự nhiên. Ly tâm lấy phần dịch ở trên gọi là huyết thanh. 1.4. Một số điểm cần lưu ý khi lấy mẫu bệnh phẩm hóa sinh Nguyên nhân phổ biến của những sai số xét nghiệm thường không phải là bản thân việc làm xét nghiệm mà là những sai số do lấy mẫu bệnh phẩm. Thể hiện qua một số điểm sau đây. * Vị trí lấy máu xét nghiệm Máu xét nghiệm có thể được lấy ở tĩnh mạch, mao mạch và ít hơn là ở động mạch. Có một số chất có thể có sự thay đổi do thay đổi chuyển hóa hoặc do sự phân bố khác nhau giữa hai khu vực của cơ thể. Ví dụ: Nồng độ ôxy, nồng độ glucose ở máu động mạch cao hơn so với máu tĩnh mạch; Nồng độ protein máu mao mạch cao hơn so với máu tĩnh mạch. 2
3. * Thời gian buộc garô Cần cởi garô ngay sau khi kim đã vào tĩnh mạch. Bởi sự ứ động máu làm tăng sự phân hủy yếm khí glucose máu và làm giảm pH máu cùng sự tích tụ của lactat. Hiện tượng thiếu ôxy dẫn đến sự giải phóng kali từ tế bào. Có sự tăng nồng độ ion Ca++ và Mg++ ở máu trong thời gian buộc garô. * Tư thế của bệnh nhân khi lấy máu Để lấy máu của bệnh nhân ngoại trú tốt nhất bệnh nhân cần được ngồi nghỉ 10 phút trước khi lấy máu. Tư thế khác nhau của bệnh nhân khi lấy máu (nằm hay đứng) cũng có thể làm thay đổi nồng độ một số chất trong máu. Sự thay đổi nồng độ của một số chất trong máu khi thay đổi tư thế bệnh nhân từ nằm sang ngồi: Urê giảm 3%, Kali tăng 3%, Canxi tăng 4%, Creatinin tăng 5%, Protein tăng 10%, AST tăng 15%, ALT tăng 15%, đặc biệt Cholesterol tăng 18%. * Thời điểm lấy máu Do có sự thay đổi nhịp sinh học, nồng độ một số chất có thể thay đổi tùy theo thời gian lấy máu, ví dụ nồng độ cortisol có đỉnh cao nhất vào buổi sáng (6-8 h) và giảm dần vào buổi chiều và nửa đêm. Sự thay đổi tương tự cũng xảy ra với sắt huyết thanh và ngay cả với glucose. Kết quả dung nạp glucose cũng cao hơn ở buổi chiều so với buổi sáng. * Thời gian nhịn ăn trước khi lấy máu Nên lấy máu ở thời gian đói qua đêm, ít nhất là 12 h trước khi lấy máu vì nồng độ triglyceride máu có thể bị ảnh hưởng bởi bữa ăn ở thời điểm 9 h trước khi lấy máu. Tuy nhiên, nhịn ăn kéo dài 48 h làm tăng nồng độ bilirubin huyết thanh và làm giảm nồng độ albumin, prealbumin và transferin. * Chất chống đông Lithium heparin thường được dùng làm chất chống đông trong việc lấy huyết tương, không làm thay đổi trị số của điện giải và protein toàn phần. Heparin nước có thể gây sai số do pha loãng mẫu máu, điều này có thể khắc phục bằng cách sử dụng heparin đông khô trong bơm tiêm. Chất chống đông EDTA thường được dùng để lấy máu làm xét nghiệm huyết học nhưng không được dùng để lấy máu làm xét nghiệm định lượng kali và canxi. 3
4. * Lưu giữ máu Khoảng thời gian từ khi lấy máu tới khi máu được xét nghiệm sẽ ảnh hưởng đến nồng độ một số chất của máu. Máu để đo khí máu, nếu lưu giữ ở nhiệt độ phòng sẽ làm giảm đáng kể pH, CO2 và PO2. Glucose nếu không tách huyết thanh hoặc huyết tương ngay mỗi giờ sẽ bị giảm khoảng 7%. Lưu giữ máu trong tủ lạnh (0- 40C) làm chậm quá trình giảm chất lượng mẫu máu. * Sự tan huyết Tan huyết gây ra do sai sót lấy máu sẽ làm tăng các thành phần như kali, phosphate trong huyết tương và làm tăng hemoglobin. Hemoglobin có thể gây nhiễu trong một vài phương pháp xét nghiệm. * Tiêm truyền Luôn phải lấy máu ở tay khác với tay được truyền glucose. Nồng độ glucose máu có thể tăng rất cao nếu máu được lấy ở cùng tay đang được truyền glucose. 1.5. Cách tách huyết thanh Sau khi lấy máu vào ống nghiệm, đậy ống nghiệm bằng nút cao su hoặc bông mỡ rồi để ở nhiệt độ phòng trong vài giờ. Nếu cần có huyết thanh nhanh để phân tích thì có thể cầm ống nghiệm trong lòng bàn tay hoặc có thể để ống nghiệm ở tủ ấm cốt giữ cho máu ở nhiệt độ khoảng 300C. Như vậy cục huyết sẽ hình thành một cách tự nhiên để tiết ra huyết thanh nhiều nhất. Khi cục máu đã đông, dùng que thuỷ tinh nhỏ hoặc sợi bạch kim nhẹ nhàng tách phần cục huyết dính vào thành ống. Cục huyết sẽ dễ co lại, và nhanh tiết huyết thanh. Gạn lấy phần huyết thanh trong hoặc dùng pipet để hút huyết thanh . Nếu huyết thanh lẫn hồng cầu, đem ly tâm lại (3000 vòng/phút trong 5 phút), lấy phần huyết thanh. Một số xét nghiệm cần lấy huyết thanh ngay (ví dụ định lượng kali, natri huyết tránh sự khuyếch tán từ hồng cầu ra) thì li tâm ngay sau khi cục máu đông hình thành và tách cục huyết khỏi dính vào thành ống, thời gian không nên quá 1h. 1.6. Cách lấy máu toàn phần hay huyết tương Xét nghiệm dùng máu toàn phần hay huyết tương để tránh hoặc trừ sai số có thể gặp do hoại huyết và ngăn ngừa các chất khuyếch tán từ hồng cầu vào huyết tương. Một số chất chống đông được sử dụng như đã nói ở trên. Thường chất chống 4
5. đông được cho sẵn vào ống đựng mẫu máu , khi cho máu vào cần lắc đều liên tục để tránh đông máu lại. Ly tâm lấy phần dịch ở trên. 1.7. Cách bảo quản mẫu máu Thời gian bảo quản cho phép với các mẫu huyết thanh và huyết tương là khoảng 4 giờ ở nhiệt độ phòng thí nghiệm và trên 1 -2 ngày ở 2 - 80C. Muốn giữ lại mẫu lâu hơn thì cần để nhiệt dưới 00C. Đối với các mẫu để định lượng enzym cần tuân theo các quy định cụ thể của phương pháp định lượng. Trên thực tế có những chất tương đối bền vững ở nhiệt độ 200C trong khoảng thời gian dài hơn như Cl, K, Na, Mg, Fe, hemoglobin, acid uric, cholesterol, triglycerid, 2. LẤY VÀ BẢO QUẢN NƯỚC TIỂU 2.1. Dụng cụ Bình chứa nước tiểu, thông thường dùng bình thuỷ tinh có chia độ theo mL hoặc lit, hoặc ống nghiệm thuỷ tinh 10 mL - 15 mL, được rửa sạch sấy khô và có nút. 2.2. Lấy và bảo quản nước tiểu Cách lấy nước tiểu - Với các xét nghiệm định tính thông thường, dùng nước tiểu bất kỳ thời gian nào trong ngày. Lấy nước tiểu giữa dòng, bỏ phần đầu (do dễ có tạp nhiễm bởi dịch nhày, tế bào bong, vi khuẩn). - Một số trường hợp nên lấy vào thời gian thích hợp như: + Viêm tiết niệu thì nên lấy nước tiểu buổi sáng ngủ dậy. + Nghi ngờ Glucose niệu thì lấy nước tiểu sau bữa ăn 2 giờ. + Urobilinogen dễ phát hiện khoảng 14 - 16 giờ. - Với các xét nghiệm định lượng các chất thường phải thu góp nước tiểu 24h. Cách thu gom mẫu nước tiểu 24 giờ: Thường cho thêm vào mỗi bình vài giọt thymol trong rượu hoặc 5 mL xyanua 4% . Đến giờ ấn định cho bệnh nhân đái hết, vứt bỏ phần nước tiểu đó. trong 24 giờ tiếp theo hứng tất cả nước tiểu bệnh nhân đái ra vào một bình sạch, chú ý hứng cả phần nước tiểu khi bệnh nhân đi đại tiện. Ngày hôm sau, vào giờ thứ 24, cho bệnh nhân đái lần cuối cùng vào bình. Đo thể tích nước tiểu 24 giờ và lấy một mẫu (20ml) gửi đến phòng thí nghiệm kèm theo 5
6. các tài liệu như: Thể tích nước tiểu 24 giờ, tên, tuổi, giới tính bệnh nhân, chế độ ăn, khối lượng nước uống, những thuốc đã dùng Bảo quản mẫu nước tiểu: Nên dùng nước tiểu tươi, để ở nghiệt độ phòng thí nghiệm. Nếu chưa phân tích mẫu nước tiểu ngay có thể để mẫu nước tiểu ở 2 - 80C trong vòng 3 ngày, đối với mục đích phân tích hormon hoặc nồng độ thuốc, ở điều kiện này thuốc không bị phân huỷ. Nếu cần giữ mẫu lâu hơn 3 ngày thì phải để mẫu <00C. Nói chung không nên dùng hoá chất để bảo quản nước tiểu. 6
7. ĐẢM BẢO CHẤT LƯỢNG TRONG XÉT NGHIỆM 1. VAI TRÒ CỦA ĐẢM BẢO CHẤT LƯỢNG XÉT NGHIỆM Đảm bảo chất lượng là một phần của quản lý chất lượng. Đảm bảo chất lượng trong xét nghiệm bao gồm toàn bộ các chính sách, kế hoạch, quy định về đào tạo nhân sự, bảo trì và hiệu chuẩn thiết bị, lựa chọn phương pháp, lựa chọn kỹ thuật xét nghiệm, lựa chọn thuốc thử để hạn chế đến mức thấp nhất những sai sót có thể xảy ra trong quá trình xét nghiệm, giúp cho kết quả xét nghiệm tin cậy, góp phần rất lớn vào các vấn đề: - Bác sĩ lâm sàng có thể dựa vào kết quả xét nghiệm để chẩn đoán, quyết định việc điều trị (nội khoa, ngoại khoa, ) theo dõi diễn tiến bệnh cũng như quyết định tiếp tục duy trì hay thay đổi phương pháp điều trị cho bệnh nhân. - Kết quả nghiên cứu khoa học đảm bảo tính khách quan và tin cậy khi công bố. - Các nhà quản lý quyết định nhanh việc xử trí và ứng phó với các dịch bệnh (ví dụ: dịch cúm A H1N1/09); - Cung cấp thêm chứng cứ pháp lý để bảo vệ bác sĩ trước những sự cố y khoa hoặc các vấn đề thưa kiện; - Các phòng xét nghiệm tin tưởng lẫn nhau, từ đó tiến đến liên thông và công nhận kết quả xét nghiệm; - Giảm thiểu thời gian và chi phí cho bệnh nhân do không phải thực hiện lại các xét nghiệm bị nghi ngờ. Qua đó, bác sĩ sẽ sớm đưa ra hướng xử trí và tận dụng được khoảng "thời gian vàng" để cứu sống bệnh nhân; 2. CÁC GIAI ĐOẠN CỦA QUÁ TRÌNH XÉT NGHIỆM VÀ TỶ LỆ SAI SỐ 2.1. Các giai đoạn của quá trình xét nghiệm Quá trình xét nghiệm được phân chia thành ba giai đoạn: - Giai đoạn trước xét nghiệm: là các bước bắt đầu của quá trình xét nghiệm và kết thúc khi giai đoạn xét nghiệm bắt đầu, bao gồm: + Yêu cầu xét nghiệm, 7
8. + Lấy và bảo quản bệnh phẩm, + Vận chuyển bệnh phẩm đến phòng xét nghiệm, + Nhận bệnh phẩm, + Xử lý bệnh phẩm trước xét nghiệm (ly tâm, pha loãng, ); - Giai đoạn xét nghiệm: là tập hợp các thao tác nhằm mục đích xác định trị số của các thành phần hiện diện trong bệnh phẩm (đối với nhóm xét nghiệm định lượng), đánh giá đặc tính của bệnh phẩm (đối với nhóm xét nghiệm định tính) hoặc ước lượng các thành phần hiện diện trong bệnh phẩm (đối với nhóm xét nghiệm bán định lượng) theo yêu cầu xét nghiệm của bác sĩ lâm sàng, bao gồm: + Phân tích mẫu thử, + Xem xét kết quả kiểm tra chất lượng, + Thẩm định kết quả xét nghiệm. - Giai đoạn sau xét nghiệm: là các bước tiếp theo giai đoạn xét nghiệm đến khi quá trình xét nghiệm kết thúc, bao gồm: + Xuất kết quả xét nghiệm, + Xem xét, biện luận/diễn giải kết quả xét nghiệm, + Phê duyệt và trả kết quả xét nghiệm, + Lưu kết quả xét nghiệm, + Lưu trữ bệnh phẩm đã được xét nghiệm, + Xử lý bệnh phẩm sau xét nghiệm. 2.2. Tỉ lệ sai số trong các giai đoạn của quá trình xét nghiệm Theo thống kê của các nhà khoa học công bố trên tạp chí khoa học Ann Clin Biochem (2010), tỉ lệ sai số trong các giai đoạn của quá trình xét nghiệm tương ứng là: - Giai đoạn trước xét nghiệm: 49% - 73% do các nguyên nhân như: + Yêu cầu xét nghiệm không rõ ràng, + Đọc/nhập sai yêu cầu xét nghiệm, + Nhận dạng sai bệnh nhân/bệnh phẩm, + Lấy bệnh phẩm sai quy cách, + Lấy bệnh phẩm không đủ lượng/bị tan huyết/huyết khối, 8
9. + Sử dụng ống đựng bệnh phẩm không phù hợp, + Bảo quản/vận chuyển bệnh phẩm không đúng quy định, + Thao tác sai trong sử đụng pipette, ly tâm, - Giai đoạn xét nghiệm: 7% - 13%, do các nguyên nhân như: + Sự cố của thiết bị xét nghiệm; + Thao tác sai do nhân viên thực hiện xét nghiệm không nắm rõ kỹ thuật, không tuân thủ các bước trong quy trình thực hành chuẩn (SOP); + Môi trường thực hiện xét nghiệm bị nhiễm bẩn (không khí nhiễm bẩn gây ra nhiễm chéo, nước dùng cho xét nghiệm không đạt tiêu chuẩn, ); + Các lỗi chưa xác định trong kiểm tra chất lượng, - Giai đoạn sau xét nghiệm: 38% - 66% do các nguyên nhân như: + Báo cáo/trích lọc sai kết quả xét nghiệm + Biện luận/diễn giải sai kết quả xét nghiệm + Nhầm số liệu + Ghi chép sai kết quả, sai đơn vị, lỗi số học + Trả kết quả không đúng bệnh nhân + Không trả kết quả đúng thời hạn yêu cầu, nhất là những kết quả quan trọng ảnh hưởng đến sự sống còn của bệnh nhân + Không bảo mật được thông tin kết quả xét nghiệm của bệnh nhân (ví dụ: xét nghiệm HIV, ung thư, ) + Xử lý các chất thải không đúng quy định, 2.3. Các loại sai số kỹ thuật * Sai số bất ngờ (Random error): Là sai số khó tránh, xảy ra một cách ngẫu nhiên và có thể do các nguyên nhân: - Do thuốc thử hỏng. - Dụng cụ để đo thể tích không chuẩn xác. - Máy đo và các thiết bị làm xét nghiệm không ổn định. - Thao tác của người làm xét nghiệm chưa thuần thục. * Sai số hệ thống (Systematic error): Nguyên nhân của sai số này gặp khi: - Chất lượng thuốc thử xấu. 9
10. - Kỹ thuật xét nghiệm không đặc hiệu. - Hoá chất chuẩn sai hoặc không chính xác. Loại sai số này chỉ có thể thực hiện được khi ta phát hiện được nguyên nhân gây sai số. * Sai số bất thường (Gross error): Là sai số “thô bạo” thường xảy ra do: - Không thực hiện đúng trình tự làm xét nghiệm. - Nhầm lẫn thuốc thử, dụng cụ đo lường, nhầm bước sóng khi đo màu. - Tính kết quả sai. Loại sai số này có thể tránh được nếu các xét nghiệm viên thận trọng trong quá trình làm xét nghiệm và tổ chức tốt phòng xét nghiệm. Các loại sai số phải được khắc phục trong quá trình làm xét nghiệm. Khắc phục và loại trừ các sai số trong quá trình xét nghiệm là KTCL xét nghiệm. 3. KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG PHÒNG XÉT NGHIỆM 3.1. Nội kiểm tra chất lượng phòng xét nghiệm Trong một phòng xét nghiệm thực hiện kiểm tra chất lượng (KTCL) xét nghiệm còn được gọi là nội KTCL với mục đích: - Đánh giá những kết quả xét nghiệm thực hiện ở mỗi phòng xét nghiệm. - Đảm bảo tính tin cậy của các kết quả xét nghiệm. - Giúp cho mỗi phòng xét nghiệm tự đánh giá được giá trị của kỹ thuật xét nghiệm cùng sự hoạt động có hiệu quả phòng xét nghiệm của mình. - Đánh giá tay nghề của mỗi một cán bộ làm xét nghiệm. - So sánh kết quả xét nghiệm của phòng mình với những kết quả xét nghiệm của những phòng xét nghiệm khác áp dụng cùng loại kỹ thuật. Chương trình KTCL xét nghiệm bao gồm: - Kiểm tra độ chính xác (Precision). - Kiểm tra độ xác thực (Accuracy). Một kết quả xét nghiệm được coi là tin cậy khi nó có đủ 2 thông số là độ chính xác và độ xác thực. Chính xác + Xác thực = Tin cậy 10
11. Qua các thông số thống kê ta có thể xác định được độ tin cậy của kết quả xét nghiệm. a. Kiểm tra độ chính xác * Khái niệm độ chính xác: Độ chính xác là kết quả xét nghiệm thu được phân tán ít so với trị số trung bình (x). Độ chính xác tương ứng với khoảng cách giữa hai kết quả xét nghiệm riêng lẻ với trị số trung bình. Sự phân tán của các kết quả xét nghiệm thu được càng nhỏ thì độ chính xác càng cao và đồ thị hình chuông hẹp. Ngược lại, sự phân tán của các kết quả xét nghiệm thu được càng lớn độ chính xác càng thấp và đồ thị hình chuông dẹt. Độ chính xác thấp là do nguyên nhân sai số bất ngờ, sai số bất thường, những sai số này có thể tránh được. Nguyên tắc kiểm tra độ chính xác là kiểm tra tính lặp lại các kết quả xét nghiệm (làm nhiều lần xét nghiệm với cùng một kỹ thuật trên cùng một mẫu xét nghiệm). * Huyết thanh kiểm tra (mẫu để kiểm tra): - Tự chế tạo lấy huyết thanh kiểm tra. Nếu phòng xét nghiệm tự tạo lấy huyết thanh kiểm tra cần chú ý: + Nồng độ các thành phần trong huyết thanh kiểm tra độ chính xác không được biết nhưng không được rơi vào vùng bệnh lý. + Thu thập huyết thanh dùng làm mẫu kiểm tra bằng cách: hàng ngày thu thập các mẫu huyết thanh thừa trong phòng xét nghiệm (loại các huyết thanh vỡ hồng cầu, huyết thanh đục, tăng bilirubin), huyết thanh được tập trung vào chai 2-3 lít, đặt trong tủ lạnh – 200C, khi đủ số lượng cho nhu cầu kiểm tra, làm tan huyết thanh ở nhiệt độ thường rồi trộn đều, khuấy từ trong một giờ tránh sủi bọt sau đó lọc lấy hoặc ly tâm 3000v/phút/30giây để loại cục tơ huyết. Hỗn hợp được gọi là huyết thanh kiểm tra sẽ được chia thành nhiều lọ nhỏ, vô khuẩn chứa 10 - 20ml đậy kín bảo quản ở – 200C. Khi tiến hành kiểm tra, mỗi lần lấy ra 1 lọ kiểm tra độ chính xác. Huyết thanh kiểm tra này có thể ổn định từ 6 tháng đến 1 năm. - Dùng mẫu chuẩn để làm huyết thanh kiểm tra. * Những thông số thống kê sử dụng trong việc kiểm tra độ chính xác: 11
12. + Đường cong Gauss (hay sự phân phối chuẩn): Đường cong Gauss là đường cong hình chuông hay còn gọi đường cong phân bố chuẩn hoặc phân bố đều. Phân tích một đường cong như trên cho phép xác định: - Trị số chắc chắn nhất có thể xảy ra của các trị số thực nghiệm. Trị số này gọi là trung vị (median) tức hoạt độ cực đại của đường cong. - Sự phân tán của những trị số thực nghiệm xung quanh điểm trung vị: một đường cong rất rộng (hình chuông dẹt) chứng tỏ sự phân tán lớn và ngược lại: Định lượng Giá trị thực Sai số ngẫu nhiên 80 90 100 110 120 Định lượng Hình 1.5. Đường cong Gauss. + Trị số trung bình ( ký hiệu X : Mean – Arithmetical mean) Trị số trung bình ( ) là thông số quan trọng nhất, có công thức: x X  i n Trong đó: -∑ : đọc là tổng - xi : trị số riêng biệt (trị số thực nghiệm) - n : số lượng các trị số thực nghiệm 12
13. (Trung vị và trị số trung bình trùng nhau khi số lượng kết quả thực nghiệm thu được (n) là một số lớn. Trung vị và số trung bình chỉ là những trị số có khả năng chắc chắn nhất có thể xảy ra của các kết quả, nhưng không cho biết sự phân tán của kết quả thu được tức là khoảng cách giữa các trị số thu được với trị số trung bình. Muốn vậy phải sử dụng các thông số khác, thông số đặc hiệu của sự phân tán của những trị số thực nghiệm, đó là: phương sai, độ lệch chuẩn và hệ số phân tán. + Phương sai (Variance) Ký hiệu là v, được tính theo công thức: 2 (X X ) v  1 n 1 Trong đó: 2 (X X )  1 là tổng số bình phương các hiệu số của trị số riêng biệt với trị số trung bình. n là số lượng các trị số riêng biệt + Độ lệch chuẩn (Standard deviation), ký hiệu là SD hoặc s hoặc  : Độ lệch chuẩn mô tả sự phân tán của một dãy số liệu, phản ánh trung bình khoảng cách của các số liệu so với trị số trung bình. Công thức tính: (X X )2  1  v hay n 1 Trong đó: SD: Độ lệch chuẩn n: Tổng số lần thực hiện xét nghiệm xi: Trị số thu được của mỗi lần làm xét nghiệm X : Trị số trung bình Độ lệch chuẩn đánh giá sự phân tán của các trị số riêng biệt bằng trị số tuyệt đối. Trong điều kiện nếu sự phân bố được coi là tiêu chuẩn thì khoảng: 13
14. 68% trị số nằm trong giới hạn x , x  ( x  ) 95% trị số nằm trong giới hạn x 2, x 2 ( x 2 ) 99,7% trị số nằm trong giới hạn x 3, x 3 ( x 3 ) Thông thường, người ta lấy giới hạn 2 là vùng của các trị số bình thường trong một quần thể chuẩn. + Độ lệch chuẩn cho phép Độ lệch chuẩn cho phép thể hiện mức độ phân tán cho phép đối với kết quả phân tích so với trị số ấn định. Mức độ phân tán phản ánh khoảng cách của số liệu so với giá trị ấn định. + Chỉ số độ lệch chuẩn (SDI) Chỉ số độ lệch chuẩn được tính cho từng xét nghiệm riêng biệt giúp đánh giá độ chênh lệch của của xét nghiệm so với giá trị ấn định. Khi có một nhóm các phòng xét nghiệm có những điều kiện gần giống nhau (về phương pháp, thuốc thử, thiết bị ) gọi là nhóm tương đương cùng tham gia, dựa vào trị số ấn định của nhóm tương đương để đánh giá kết quả của từng phòng xét nghiệm so với nhóm tương đương. Công thức: xX SDI SD Trong đó: SDI: Trị số độ lệch chuẩn x: Kết quả của phòng xét nghiệm X: Trị số ấn định của nhóm tương đương hoặc của tất cả phương pháp SD: Độ lệch chuẩn của nhóm tương đương |SDI| < 2 : Kết quả chấp nhận 2 ≤ |SDI| <3 : Kết quả cảnh báo, chú ý cần theo dõi |SDI| ≥ 3 : Kết quả không chấp nhận, cần tìm nguyên nhân và có hành động khắc phục. + Z-score 14
15. Z-score có ý nghĩa tương đương với SDI, tuy nhiên Z-score ít bị biến động hơn SDI trong việc đánh giá kết quả các bệnh viện do không phụ thuộc SD (nghĩa là không bị ảnh hưởng khi các kết quả có sự phân tán). Công thức tính: xX Z score =  p Trong đó: z-score: Chỉ số độ lệch chuẩn x : Kết quả (hoặc trung bình các kết quả) của 1 phòng xét nghiệm tham gia. X : Giá trị ấn định của nhóm p : Độ lệch chuẩn cho phép Cách đánh giá như sau: |z-score| < 3 : Kết quả chấp nhận 2 ≤ |SDI| <3 ,0 : Kết quả cảnh báo, chú ý cần theo dõi |SDI| ≥ 3,0 : Kết quả không chấp nhận + Hệ số phân tán (CV: coefficient of variation): Hệ số biến thiên (CV%) là chỉ số thống kê mô tả sự phân tán của một dãy số liệu tính theo phần trăm độ lệch chuẩn so với trị số trung bình.  CV% 100 X Trong đó: CV%: Hệ số biến thiên  : Độ lệch chuẩn X : Trị số trung bình Hệ số biến thiên dùng để đánh giá hoặc so sánh độ chính xác của phương pháp và các thiết bị xét nghiệm. Hệ số biến thiên càng nhỏ thì độ chính xác của phương pháp càng cao. Ưu điểm của hệ số biến thiên là độc lập với đơn vị đo của số liệu. 15
16. Thông thường CV của các kỹ thuật xét nghiệm của các thông số bình thường cho phép <5%, các xét nghiệm enzym, hormon có độ giao động lớn, CV cho phép từ 5-10%. + Chỉ số RSZ Chỉ số RSZ được tính cho một thông số cụ thể, giúp phát hiện sai số hệ thống xu hướng lệch trượt. Công thức tính: n  Z i RSZ i 1 n Trong đó: RSZ : Tổng số thay đổi tỉ lệ Z-score Z i : Chỉ số Z-score của kết quả kiểm tra lần thứ i (i = 1, n) n : Tổng số kết quả kiểm tra + Chỉ số PT score Chỉ số PT score tính cho một thông số cụ thể, giúp phát hiện sai số ngẫu nhiên qua các kết quả nội kiểm của các bệnh viện. Công thức tính: n  Z i PTscore 100 15 i 1 n Trong đó: Z i : Chỉ số z-score của kết quả kiểm tra lần thứ i (i = 1,2, n) n :Tổng số kết quả kiểm tra + Biểu đồ phân tán Z-score theo nồng độ Biểu đồ phân tán Z-score theo nồng độ biểu diễn tập hợp các điểm dữ liệu, mỗi điểm được xác định bởi một kết quả z-score trên trục tung và giá trị nồng độ tương ứng trên trục hoành.Biểu đồ này giúp phát hiện một số trường hợp sai số theo nồng độ. Nếu kết quả z-score dao động xung quanh đường trung tâm ở khoảng nồng độ nào đó có thể nhận định nhanh kết quả của đơn vị thực hiện tốt ở khoảng nồng 16
17. độ này. Nếu kết quả z-score cách xa đường trung tâm theo các mức nồng độ , phòng xét nghiệm có thể nghi ngờ có sai số hệ thống xảy ra. - Để thuận lợi cho việc KTCL xét nghiệm cần lập bảng tính toán. 2 n Kết quả xi xi - x (xi - x) x1 x2 xn 2  xn  (xi – x) Từ bảng trên tính ra được X , SD, CV * Quy trình thực hiện kiểm tra độ chính xác: 1. Thiết lập bảng tính toán các thông số đánh giá độ chính xác. Loại xét nghiệm kiểm tra Kỹ thuật xét nghiệm được dùng Tháng/năm Mẫu kiểm tra số 2 Ngày KQ xi xi - x (xi – x) Người làm xét nghiệm Các thông số này sẽ được tính toán: x, , CV% Chữ kí của người phụ trách. 2. Bảng kiểm tra độ chính xác - Dùng bảng kiểm tra độ chính xác cho phép theo dõi việc kiểm tra độ chính xác trong thời kỳ kiểm tra. - Bảng kiểm tra độ chính xác trong thực tế được vẽ trên một tờ giấy kẻ ô ly, ở trục hoành ghi ngày làm xét nghiệm, trục tung có 5 điểm: điểm giữa tương ứng với giá trị x, hai điểm trên dưới kế tiếp là tương ứng với giá trị x 2 , hai điểm trên dưới tiếp theo tương ứng với giá trị x 3 . Từ 5 điểm thiết lập 5 đường kẻ ngang theo hoành độ. 17
18. 3. Các bước tiến hành kiểm tra độ chính xác - Bước một tiến hành kiểm tra độ chính xác thời kỳ sơ bộ: Thời kỳ này huyết thanh kiểm tra đựơc sử dụng để định lượng các chất riêng biệt trong 20 ngày. Kết quả định lượng này được sử dụng để tính toán các thông số cho từng loại xét nghiệm theo bảng tính toán các thông số đánh giá độ chính xác, các thông số này dùng để vẽ các bảng kiểm tra độ chính xác cho từng loại xét nghiệm. - Bước hai kiểm tra độ chính xác thời kỳ chính thức: Huyết thanh kiểm tra được làm song song cùng với lô xét nghiệm thường quy. Kết quả tính toán sẽ được sử dụng vào hai bảng. + Bảng tính toán số liệu hàng ngày kiểm tra độ chính xác (ghi ngày làm xét nghiệm và kết quả vào bảng). + Bảng kiểm đã được xác lập từ kiểm tra độ chính xác thời kỳ sơ bộ (đánh dấu vào bảng kiểm đúng vị trí và ngày làm xét nghiệm). 4. Đánh giá độ chính xác - Qua bảng kiểm tra: xác định các trường hợp sau: a. Trị số nằm ngoài giới hạn báo động. b. Số trị số nằm trong giới hạn tin cậy. Kết luận về độ chính xác qua 2 thông số trên. Độ chính xác tốt là không hoặc dưới 5% số điểm kiểm tra rời khỏi vùng giới hạn tin cậy. - Qua hệ số phân tán: Qua bảng tính toán số liệu hàng ngày trong một tháng ta tính được CV. Hệ số phân tán trong điều kiện làm xét nghiệm bình thường đối với các thông số nồng độ protein huyết thanh, glucose huyết thanh, urê máu, acid uric máu chỉ cho phép CV< 5%. Nếu các xét nghiệm đặc biệt như nồng độ creatinin, cholesterol, bilirubin, hoạt độ của các enzym thì CV có thể cho phép từ 5-10%. b. Kiểm tra chất lượng xét nghiệm – kiểm tra độ xác thực Mỗi chất trong mẫu thử đếu có trị số thực của nó, việc xác định trị số thực của mỗi thành phần trong một mẫu huyết thanh hay mẫu chuẩn hết sức khó khăn. Những kết quả có trị số gần đến thực là trị số có độ xác thực cao. Mục đích kiểm tra độ xác thực của kỹ thuật là phát hiện và loại bỏ những sai số hệ thống có thể xảy ra trong quá trình làm xét nghiệm. 18
19. Một phương pháp xét nghiệm thu được kết quả đúng khi kết quả xấp xỉ bằng trị số thực của nó. Các tình huống trong kiểm tra chất lượng xét nghiệm có thể gặp giống như bắn bia. Trị số thực là khái niệm lý tưởng rất khó thực hiện được trên thực tế. * Các thông số đánh giá độ xác thực: - Thông số d biểu thị mức độ xác thực tuyệt đối, được xac định bằng hiệu số giữa số thực và trung bình các mẫu kiểm tra. d = x0 – x x có thể là trung bình của nhiều mẫu kiểm tra cũng có thể là một mẫu xét nghiệm nào đó cần kiểm tra. - Thông số D biểu thị mức độ xác thực tương đối, được xác định bằng tỷ số d/x0 Tính theo tỷ lệ phần trăm: x0 – x D = 100 x0 * Cách tiến hành kiểm tra độ xác thực Người ta xen vào lô xét nghiệm hàng ngày mẫu kiểm tra chất lượng xét nghiệm để kiểm tra độ xác thực. Trị số thực của mẫu kiểm tra ký hiệu là x0. Thông thường người ta thường làm xen cùng với mẫu kiểm tra độ chính xác. * Mẫu kiểm tra độ xác thực - các loại chuẩn: - Chuẩn cấp một: Hoá chất tinh khiết, trọng lượng khối được xác định bằng phương pháp cân, từ đó pha thành dung dịch chuẩn cấp một. - Chuẩn cấp hai: Hoá chất tinh khiết, mà trọng lượng khối xác định bằng phương pháp hoá học, từ đó pha thành dung dịch chuẩn cấp hai và đối chiếu với dung dịch chuẩn cấp 1. - Mẫu chuẩn: Dung dịch mẫu chứa nhiều thành phần tương tự huyết thanh, thành phần trong mẫu được xác định bằng cac xét nghiệm hoá học. 19
20. Ngày nay người ta pha kít để sử dụng và mỗi kit có thể có dung dịch chuẩn tiện lợi cho người sử dụng. Huyết thanh kiểm tra có hai loại: + Loại có chứa các chất có nồng độ tương đương với trị số bình thường (N). + Loại có chứa các chất mà nồng độ tương đương bệnh lý (P). * Tiêu chuẩn đánh giá độ xác thực Độ xác thực của mỗi kỹ thuật xét nghiệm càng cao thì hiệu số d và D càng nhỏ, kết quả xét nghiệm chỉ được phép chênh lệch so với trị số thực trong những giới hạn sau: -Tiêu chuẩn 3 hệ số phân tán (CV): D < 3CV Hoặc có thể so sánh d với  hàng ngày. - Tiêu chuẩn 5 hoặc 10%. Các xét nghiệm thông thường với kỹ thuật chuẩn, đặc hiệu độ độ xác thực chấp nhận ở mức D% nhỏ hơn 5%. Các xét nghiệm với kỹ thuật ít đặc hiệu hoặc các xét nghiệm có độ giao động sinh học lớn D% có thể tới 10%. - Phiếu kiểm tra độ xác thực: Mẫu kiểm tra x Ngày kiểm tra d = x0 - x D% = d/x0 100 Nhận xét (x0) (xi) 1 2 3 - Bảng đáng giá độ xác thực của một chất qua 2 tiêu chuẩn: Tiêu chuẩn Chất kiểm tra D% CV% a. D < 3CV Nhận xét b. D < 10% Vídụ: Glucose 5,0 4,3 a. 3CV = 3 x 4,3 = 12,9% đạt b. 10% đạt 3.2. Ngoại kiểm tra chất lượng xét nghiệm 20
21. Ngoại KTCLXN được dùng để KTCLXN giữa các phòng xét nghiệm ở các vùng khác nhau trên cùng một quốc gia hoặc nhiều quốc gia trên thế giới. Việc tiến hành KTCLXN tuân thủ các quy định của trung tâm điều phối. Các phòng xét nghiệm tham gia KTCLXN cùng tiến hành làm kiểm tra trên cùng một mẫu huyết thanh kiểm tra, kết quả gửi về trung tâm sử lý và cho kết luận. 4. KHẮC PHỤC VÀ PHÒNG NGỪA SAI SỐ Trong xét nghiệm phải luôn ý thức rằng, nếu chúng ta làm việc chủ quan hoặc lơ là thì sai số có thể xảy ra bất cứ lúc nào và ở bất kỳ giai đoạn nào của quá trình xét nghiệm. Vì vậy, để hạn chế tối đa sai số, ngoài việc sử dụng các công cụ để phát hiện sai số, phòng xét nghiệm cần luôn quan tâm đến việc phòng ngừa sai số, phải đề ra các biện pháp khắc phục nhằm giảm tối đa thiệt hại do sai số gây ra. Để có một kết quả xét nghiệm tin cậy, phòng xét nghiệm cần được chuẩn hóa, đặc biệt lưu ý một số điểm sau: 4.1. Chuẩn hóa các quy trình Tất cả các hoạt động đảm bảo chất lượng đều cần phải có quy trình. Do đó, phải cụ thể hóa các hoạt động xét nghiệm bằng những quy trình thực hành chuẩn (SOP) nhằm giúp hệ thống hóa việc mô tả các quá trình hay công việc, giúp việc hiểu và vận hành các quá trình trở nên dễ dàng hơn và dễ cải tiến. Tất cả các công việc từ quản lý đến kỹ thuật đều nhất thiết phải có quy trình rõ ràng, giúp mọi nhân viên phòng xét nghiệm thực hiện công việc một cách thống nhất theo những cách thức và trình tự như nhau, từ đó, cho những kết quả xét nghiệm có chất lượng tương đương nhau và tin cậy. Một quy trình tốt được thực hiện nghiêm túc sẽ giảm thiểu và hạn chế sai số. Trong chuyên đề này, chúng tôi chỉ đề cập một số quy trình phổ biến sau: 4.1.1. Quy trình lấy bệnh phẩm Trong quy trình lấy bệnh phẩm cần lưu ý: - Lấy bệnh phẩm đúng cách, đúng thể tích cần cho xét nghiệm; - Khi lấy bệnh phẩm, phải tiến hành nhận dạng và đối chiếu thông tin bệnh nhân; 21