Tài liệu ôn thi vị trí Xét nghiệm Cao đẳng

Nội dung text: Tài liệu ôn thi vị trí Xét nghiệm Cao đẳng

1. TÀI LIỆU ÔN THI VỊ TRÍ XÉT NGHIỆM CAO ĐẲNG 1
2. I. KỸ THUẬT LẤY MẪU VÀ BẢO QUẢN BỆNH PHẨM XÉT NGHIỆM 1. LẤY VÀ BẢO QUẢN MẪU MÁU 1.1. Chuẩn bị dụng cụ Thông thường mẫu máu để phân tích các chỉ số sinh hoá là máu tĩnh mạch, cũng có khi là máu động mạch hoặc mao mạch. Dụng cụ để lấy máu bao gồm:II Ống nghiệm thuỷ tinh 5- 10 mL, nút ống nghiệm, Kim tiêm, bơm tiêm (dùng loại kim tiêm, bơm tiêm vô khuẩn, dùng một lần), Dây thắt (nên bằng cao su mềm, độ đàn hồi tốt). Tất cả các loại dụng cụ cần phải sạch và khô. Các chất chống đông có thể sử dụng như heparin, natri citrat, natri oxalat; sự lựa chọn chất chống đông tuỳ thuộc vào mục đích xét nghiệm. 1.2. Chuẩn bị bệnh nhân Nên lấy máu bệnh nhân vào buổi sáng sớm, bệnh nhân đã nhịn đói 12 giờ, nồng độ các chất trong máu phản ánh tương đối trung thực thông số thực của bệnh nhân, đồng thời tránh các yếu tố có thể gây sai số. Trước khi lấy máu cần cho bệnh nhân nghỉ trong khoảng 15 – 20 phút, cần giải thích cho bệnh nhân cách lấy máu để bệnh nhân không bị bất ngờ khi tiến hành lấy máu. Trong một số xét nghiệm như phân tích các rối loạn thăng bằng acid - base khi lấy máu cần giải thích kỹ càng để bệnh nhân ở trạng thái bình tĩnh, và lấy máu nhẹ nhàng, không gây đau đớn, lo lắng cho bệnh nhân, tránh gây tăng thông khí, dẫn đến kiềm hô hấp, các thông số định lượng sẽ bị sai lệch. 1.3. Cách lấy máu Lấy máu tĩnh mạch: Thường lấy ở tĩnh mạch khuỷu tay. Có thể để bệnh nhân nằm hoặc ngồi, tay duỗi thoái mái trên vật cứng. Dùng dây thắt, thắt ở vị trí trên khuỷu tay 2 -3 cm, chọc kim vào tĩnh mạch, kéo nhẹ bơm tiêm kiểm tra xem kim đã chắc chắn vào tĩnh mạch hay chưa. Bỏ dây thắt rồi mới lấy máu để tránh hiện tượng ứ máu, có thể làm tăng lượng CO2, O2 và thay đổi tính chất lý hoá và thành phần máu. 2
3. Lấy máu động mạch: Việc lấy máu động mạch tương đối phức tạp, có thể gây nguy hiểm cho bệnh nhân, vì vậy chỉ những bác sĩ, kỹ thuật viên có kinh nghiệm mới nên tiến hành thủ thuật này. Khi lấy máu động mạch chỉ nên dùng bơm tiêm, để máu tự động chảy vào bơm tiêm (do áp lực của máu trong động mạch), không nên tạo áp lực âm trong bơm tiêm. Nên tráng bơm tiêm bằng heparin. Lấy máu ở trẻ em: Máu toàn phần có thể lấy máu ở mao mạch. Vị trí lấy máu thông thường nhất là lấy ở gót chân. Dùng khăn ẩm và ấm làm ấm vị trí lấy máu, sát khuẩn rồi dùng kim vô khuẩn để lấy máu. Loại bỏ giọt máu đầu tiên vì có lẫn dịch và tổ chức. Những giọt máu tiếp theo nên hứng vào ống thuỷ tinh chứa heparin. Mẫu máu để xét nghiệm sinh hoá : gồm ba loại: Máu toàn phần, huyết tương, huyết thanh. Máu sau khi lấy ra khỏi cơ thể sẽ bị đông lại do trong thành phần có ion Ca++. Loại bỏ ion Ca++ thì máu sẽ không đông. Các chất loại bỏ ion Ca++ gọi là chất chống đông máu. Có nhiều loại chất chống đông như EDTA (muối ethylen diamin tetraacetic acid), kali oaxalat, natri citrat. EDTA thường được dùng trong các xét nghiệm huyết học (15 mg/mL), xét nghiệm lấy mẫu máu để tách chiết DNA và RNA. Natri citrat thường được dùng cho các xét nghiệm phân tích các yếu tố chống đông (dung dịch 3,28%). Heparin thường được sử dụng khi làm các xét nghiệm hoá sinh máu như: phân tích khí máu, phân tích hoá sinh lâm sàng và cấp cứu. Máu có chứa chất chống đông gọi là máu toàn phần, ly tâm lấy phần dịch ở trên gọi là huyết tương, trong huyết tương có chứa các yếu tố đông máu. Khi máu không chứa chất chống đông cục máu đông sẽ hình thành theo cơ chế đông máu tự nhiên. Ly tâm lấy phần dịch ở trên gọi là huyết thanh. 1.4. Một số điểm cần lưu ý khi lấy mẫu bệnh phẩm hóa sinh Nguyên nhân phổ biến của những sai số xét nghiệm thường không phải là bản thân việc làm xét nghiệm mà là những sai số do lấy mẫu bệnh phẩm. Thể hiện qua một số điểm sau đây. * Vị trí lấy máu xét nghiệm Máu xét nghiệm có thể được lấy ở tĩnh mạch, mao mạch và ít hơn là ở động mạch. Có một số chất có thể có sự thay đổi do thay đổi chuyển hóa hoặc do sự phân bố khác nhau giữa hai khu vực của cơ thể. Ví dụ: Nồng độ ôxy, nồng độ glucose ở 3
4. máu động mạch cao hơn so với máu tĩnh mạch; Nồng độ protein máu mao mạch cao hơn so với máu tĩnh mạch. * Thời gian buộc garô Cần cởi garô ngay sau khi kim đã vào tĩnh mạch. Bởi sự ứ động máu làm tăng sự phân hủy yếm khí glucose máu và làm giảm pH máu cùng sự tích tụ của lactat. Hiện tượng thiếu ôxy dẫn đến sự giải phóng kali từ tế bào. Có sự tăng nồng độ ion Ca++ và Mg++ ở máu trong thời gian buộc garô. * Tư thế của bệnh nhân khi lấy máu Để lấy máu của bệnh nhân ngoại trú tốt nhất bệnh nhân cần được ngồi nghỉ 10 phút trước khi lấy máu. Tư thế khác nhau của bệnh nhân khi lấy máu (nằm hay đứng) cũng có thể làm thay đổi nồng độ một số chất trong máu. Sự thay đổi nồng độ của một số chất trong máu khi thay đổi tư thế bệnh nhân từ nằm sang ngồi: Urê giảm 3%, Kali tăng 3%, Canxi tăng 4%, Creatinin tăng 5%, Protein tăng 10%, AST tăng 15%, ALT tăng 15%, đặc biệt Cholesterol tăng 18%. * Thời điểm lấy máu Do có sự thay đổi nhịp sinh học, nồng độ một số chất có thể thay đổi tùy theo thời gian lấy máu, ví dụ nồng độ cortisol có đỉnh cao nhất vào buổi sáng (6-8 h) và giảm dần vào buổi chiều và nửa đêm. Sự thay đổi tương tự cũng xảy ra với sắt huyết thanh và ngay cả với glucose. Kết quả dung nạp glucose cũng cao hơn ở buổi chiều so với buổi sáng. * Thời gian nhịn ăn trước khi lấy máu Nên lấy máu ở thời gian đói qua đêm, ít nhất là 12 h trước khi lấy máu vì nồng độ triglyceride máu có thể bị ảnh hưởng bởi bữa ăn ở thời điểm 9 h trước khi lấy máu. Tuy nhiên, nhịn ăn kéo dài 48 h làm tăng nồng độ bilirubin huyết thanh và làm giảm nồng độ albumin, prealbumin và transferin. * Chất chống đông Lithium heparin thường được dùng làm chất chống đông trong việc lấy huyết tương, không làm thay đổi trị số của điện giải và protein toàn phần. Heparin nước có thể gây sai số do pha loãng mẫu máu, điều này có thể khắc phục bằng cách sử dụng heparin đông khô trong bơm tiêm. Chất chống đông EDTA thường được dùng 4
5. để lấy máu làm xét nghiệm huyết học nhưng không được dùng để lấy máu làm xét nghiệm định lượng kali và canxi. * Lưu giữ máu Khoảng thời gian từ khi lấy máu tới khi máu được xét nghiệm sẽ ảnh hưởng đến nồng độ một số chất của máu. Máu để đo khí máu, nếu lưu giữ ở nhiệt độ phòng sẽ làm giảm đáng kể pH, CO2 và PO2. Glucose nếu không tách huyết thanh hoặc huyết tương ngay mỗi giờ sẽ bị giảm khoảng 7%. Lưu giữ máu trong tủ lạnh (0- 40C) làm chậm quá trình giảm chất lượng mẫu máu. * Sự tan huyết Tan huyết gây ra do sai sót lấy máu sẽ làm tăng các thành phần như kali, phosphate trong huyết tương và làm tăng hemoglobin. Hemoglobin có thể gây nhiễu trong một vài phương pháp xét nghiệm. * Tiêm truyền Luôn phải lấy máu ở tay khác với tay được truyền glucose. Nồng độ glucose máu có thể tăng rất cao nếu máu được lấy ở cùng tay đang được truyền glucose. 1.5. Cách tách huyết thanh Sau khi lấy máu vào ống nghiệm, đậy ống nghiệm bằng nút cao su hoặc bông mỡ rồi để ở nhiệt độ phòng trong vài giờ. Nếu cần có huyết thanh nhanh để phân tích thì có thể cầm ống nghiệm trong lòng bàn tay hoặc có thể để ống nghiệm ở tủ ấm cốt giữ cho máu ở nhiệt độ khoảng 300C. Như vậy cục huyết sẽ hình thành một cách tự nhiên để tiết ra huyết thanh nhiều nhất. Khi cục máu đã đông, dùng que thuỷ tinh nhỏ hoặc sợi bạch kim nhẹ nhàng tách phần cục huyết dính vào thành ống. Cục huyết sẽ dễ co lại, và nhanh tiết huyết thanh. Gạn lấy phần huyết thanh trong hoặc dùng pipet để hút huyết thanh . Nếu huyết thanh lẫn hồng cầu, đem ly tâm lại (3000 vòng/phút trong 5 phút), lấy phần huyết thanh. Một số xét nghiệm cần lấy huyết thanh ngay (ví dụ định lượng kali, natri huyết tránh sự khuyếch tán từ hồng cầu ra) thì li tâm ngay sau khi cục máu đông hình thành và tách cục huyết khỏi dính vào thành ống, thời gian không nên quá 1h. 1.6. Cách lấy máu toàn phần hay huyết tương 5
6. Xét nghiệm dùng máu toàn phần hay huyết tương để tránh hoặc trừ sai số có thể gặp do hoại huyết và ngăn ngừa các chất khuyếch tán từ hồng cầu vào huyết tương. Một số chất chống đông được sử dụng như đã nói ở trên. Thường chất chống đông được cho sẵn vào ống đựng mẫu máu , khi cho máu vào cần lắc đều liên tục để tránh đông máu lại. Ly tâm lấy phần dịch ở trên. 1.7. Cách bảo quản mẫu máu Thời gian bảo quản cho phép với các mẫu huyết thanh và huyết tương là khoảng 4 giờ ở nhiệt độ phòng thí nghiệm và trên 1 -2 ngày ở 2 - 80C. Muốn giữ lại mẫu lâu hơn thì cần để nhiệt dưới 00C. Đối với các mẫu để định lượng enzym cần tuân theo các quy định cụ thể của phương pháp định lượng. Trên thực tế có những chất tương đối bền vững ở nhiệt độ 200C trong khoảng thời gian dài hơn như Cl, K, Na, Mg, Fe, hemoglobin, acid uric, cholesterol, triglycerid, 2. LẤY VÀ BẢO QUẢN NƯỚC TIỂU 2.1. Dụng cụ Bình chứa nước tiểu, thông thường dùng bình thuỷ tinh có chia độ theo mL hoặc lit, hoặc ống nghiệm thuỷ tinh 10 mL - 15 mL, được rửa sạch sấy khô và có nút. 2.2. Lấy và bảo quản nước tiểu Cách lấy nước tiểu - Với các xét nghiệm định tính thông thường, dùng nước tiểu bất kỳ thời gian nào trong ngày. Lấy nước tiểu giữa dòng, bỏ phần đầu (do dễ có tạp nhiễm bởi dịch nhày, tế bào bong, vi khuẩn). - Một số trường hợp nên lấy vào thời gian thích hợp như: + Viêm tiết niệu thì nên lấy nước tiểu buổi sáng ngủ dậy. + Nghi ngờ Glucose niệu thì lấy nước tiểu sau bữa ăn 2 giờ. + Urobilinogen dễ phát hiện khoảng 14 - 16 giờ. - Với các xét nghiệm định lượng các chất thường phải thu góp nước tiểu 24h. Cách thu gom mẫu nước tiểu 24 giờ: Thường cho thêm vào mỗi bình vài giọt thymol trong rượu hoặc 5 mL xyanua 4% . Đến giờ ấn định cho bệnh nhân đái hết, vứt bỏ phần nước tiểu đó. trong 24 giờ tiếp theo hứng tất cả nước tiểu bệnh nhân đái ra vào một bình sạch, chú ý hứng cả phần nước tiểu khi bệnh nhân đi đại tiện. 6
7. Ngày hôm sau, vào giờ thứ 24, cho bệnh nhân đái lần cuối cùng vào bình. Đo thể tích nước tiểu 24 giờ và lấy một mẫu (20ml) gửi đến phòng thí nghiệm kèm theo các tài liệu như: Thể tích nước tiểu 24 giờ, tên, tuổi, giới tính bệnh nhân, chế độ ăn, khối lượng nước uống, những thuốc đã dùng Bảo quản mẫu nước tiểu: Nên dùng nước tiểu tươi, để ở nghiệt độ phòng thí nghiệm. Nếu chưa phân tích mẫu nước tiểu ngay có thể để mẫu nước tiểu ở 2 - 80C trong vòng 3 ngày, đối với mục đích phân tích hormon hoặc nồng độ thuốc, ở điều kiện này thuốc không bị phân huỷ. Nếu cần giữ mẫu lâu hơn 3 ngày thì phải để mẫu <00C. Nói chung không nên dùng hoá chất để bảo quản nước tiểu. 7
8. II. NỘI KIỂM TRA CHẤT 1. NỘI KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG XÉT NGHIỆM VÀ CÁCH TIẾN HÀNH 1.1. Tổng quan về nội kiểm tra chất lượng Nội kiểm tra chất lượng (Internal Quality Control- IQC) gọi tắt là nội kiểm tra bao gồm các phương pháp được thực hiện bởi chính labo/khoa xét nghiệm để theo dõi trực tiếp và liên tục hoạt động của labo, nhằm đưa ra quyết định rằng kết quả xét nghiệm có đủ tin cậy để trả về các khoa lâm sàng hay không. 1.2. Mục đích của nội kiểm tra chất lượng - Phát hiện các sai số (sai số ngẫu nhiên hay sai số hệ thống). Tìm nguyên nhân sai số để đề xuất hành động khắc phục phù hợp, tránh lỗi hệ thống có thể xảy ra. - Theo dõi điều kiện môi trường, hóa chất, thuốc thử cũng như giám sát việc bảo dưỡng, bảo trì và hiệu chuẩn thiết bị định kỳ. - Đánh giá: đánh giá độ tin cậy của xét nghiệm (XN) cũng như đánh giá phương pháp, thiết bị và tay nghề của kỹ thuật viên. - Khắc phục: đề xuất hành động thích hợp để khắc phục cũng như điều tra, cải thiện khi có kết quả nội kiểm không đạt. 1.3. Nguyên tắc thực hiện Dựa vào việc kiểm tra những thông số có giá trị đã biết của mẫu nội kiểm để đánh giá những thông số có giá trị chưa biết (kết quả xét nghiệm). Khi phân tích mẫu nội kiểm, phòng XN phải thực hiện trong cùng điều kiện như nghiệm phẩm nghĩa là thực hiện trong điều kiện bình thường, không thực hiện trong những điều kiện tối ưu. Nội kiểm tra phải được thực hiện mỗi ngày trước khi bắt đầu tiến hành phân tích các nghiệm phẩm hoặc được phân tích cùng nghiệm phẩm, kết quả nội kiểm phải được phân tích, đánh giá trước khi quyết định trả kết quả cho bác sĩ lâm sàng hoặc bệnh nhân. Ngoài ra, phòng XN phải tiến hành nội kiểm tra trong những trường hợp sau: - Khi vận hành thiết bị mới hoặc sau khi thiết bị được sửa chữa. 8
9. - Khi thay đổi phương pháp mới khác biệt so với phương pháp đang sử dụng. - Khi thay đổi lô mẫu ngoại kiểm mới, lô chất chuẩn mới. - Khi sử dụng lô hóa chất/thuốc thử mới. - Khi thay đổi các điều kiện môi trường. - Khi nghi ngờ kết quả XN có vấn đề. 2. CÁC BƯỚC THỰC HIỆN NỘI KIỂM TRA CHÂT LƯỢNG XÉT NGHIỆM (NHÓM XÉT NGHIỆM ĐỊNH LƯỢNG) * Gồm 7 bước sau: - Chọn XN cần kiểm tra chất lượng. - Chọn mẫu nội kiểm. - Xác định điều kiện phân tích. - Phân tích mẫu nội kiểm. - Thiết lập các chỉ số để đánh giá chất lượng. - Xem xét kết quả nội kiểm tra. - Đề xuất hành động khắc phục khi kết quả nội kiểm không đạt. 2.1. Chọn xét nghiệm cần kiểm tra chất lượng Tất cả những XN được thực hiện tại phòng XN đều cần phải được nội kiểm tra, tuy nhiên có thể chia thành ba nhóm: - Những XN tương đối ổn định như glucose, cholesterol thường được nội kiểm tra một lần/ngày, tuy nhiên nếu số lượng nghiệm phẩm lớn có thể thực hiện nội kiểm tra nhiều hơn. - Những XN kém ổn định như nhóm các XN điện giải như magie, sắt, canxi nên thực hiện nhiều lần trong ngày. - Những XN nghi ngờ có vấn đề cần thực hiện nội kiểm tra ngay để có hướng giải quyết kịp thời. 2.2. Chọn vật liệu nội kiểm tra Vật liệu để phân tích các thông số trong nội kiểm tra chất lượng được gọi là mẫu nội kiểm, đây là mẫu đã biết trước nồng độ (do nhà sản xuất cung cấp), có thể là mẫu đông khô hoặc mẫu lỏng, thường là mẫu huyết thanh người đã được thêm chất bảo quản, chất ổng định. 9
10. Mẫu nội kiểm có đặc tính tương tụ như nghiệm phẩm, phòng XN có thể mua mẫu thương mại hay tự pha chế. Nếu mua mẫu thương mại, phòng XN yêu cầu nhà sản xuất cung cấp giấy kiểm tra chất lượng, trên đó ghi rõ số lô, ngày sản xuất, hạn sử dụng. Các giấy tờ này phòng XN phải lưu giữ theo thời gian quy định ít nhất cho đến khi mẫu được sử dụng hết hoặc quá hạn sử dụng. Khi bảo quản mẫu nội kiểm phải tuân thủ điều kiện theo hướng dẫn của nhà sản xuất, khi mẫu đã hoàn nguyên thường có hạn sử dụng khoảng 5-7 ngày tùy XN. * Mẫu nội kiểm thường có hai loại: - Mẫu nội kiểm bình thường (N): là mẫu nội kiểm có mức nồng độ trong khoảng giá trị bình thường. - Mẫu nội kiểm bệnh lý (P): là mẫu nội kiểm có mức nồng độ cao hoặc thấp hơn so với giá trị bình thường. Hầu hết các phòng XN khi thực hiện nội kiểm tra chất lượng XN cần thực hiện tối thiểu hai mức nồng độ trên. Khi sử dụng mẫu nội kiểm với nhiều mức nồng độ thì việc chấp nhận hay loại bỏ kết quả XN càng chính xác hơn. * Những yếu tố cần xem xét khi chọn mẫu nội kiểm: - Hạn sử dụng. - Độ ổn định khi hoàn nguyên. - Các mức nồng độ. - Các thông số xét nghiệm. - Giới hạn kiểm soát. - Nguồn gốc mẫu. - Đặc tính mẫu. - Điều kiện đóng gói, lưu trữ, bảo quản. Giá thành. 2.3. Xác định điều kiện phân tích Tùy mục đích kiểm tra chất lượng mà phòng XN có thể tiến hành nội kiểm trong hai điều kiện sau: - Điều kiện bình thường: là điều kiện thực hiện tất cả các XN hàng ngày cho bệnh nhân. Mẫu nội kiểm nên được phân tích trong cùng điều kiện và cùng thời điểm với mẫu bệnh nhân. 10
11. - Điều kiện tối ưu: là điều kiện được chuẩn bị tốt nhất (phương pháp chính xác, kỹ thuật viên có tay nghề cao, thuốc thử chất lượng, thiết bị tốt). Mẫu nội kiểm được phân tích trong điều kiện này khi kiểm tra kỹ thuật mới, một thiết bị mới hoặc những XN dùng trong nghiên cứu khoa học. 2.4. Phân tích mẫu nội kiểm * Chuẩn bị mẫu nội kiểm Khi chuẩn bị mẫu nội kiểm, phòng XN phải lưu ý các nguyên tắc sau: - Đọc kỹ hướng dẫn của nhà sản xuất. - Đảm bảo mẫu nằm dưới đáy lọ hoàn toàn trước khi mở lọ. Mở từ từ tránh thất thoát mẫu. - Đối với mẫu nội kiểm đông khô, khi hoàn nguyên phải tuân thủ điều kiện hoàn nguyên theo khuyến cáo của nhà sản xuất. Hoàn nguyên bằng nước cất hay dung dịch hoàn nguyên kèm theo mẫu. - Lăn nhẹ trong lòng bàn tay để hòa tan, để yên ít nhất 10 phút ở nhiệt độ phòng rồi tiếp tục lăn nhẹ lặp lại 2-3 lần đến khi thấy dung dịch hòa tan hoàn toàn. - Để yên ở nhiệt độ phòng thường 30 phút, lắc nhẹ trước khi phân tích. - Có thể chia nhỏ mẫu vào lọ vô trùng (thường sử dụng ống eppendorf) tùy theo nhu cầu sử dụng, ghi rõ ngày pha và ngày hết hạn và bảo quản mẫu theo khuyến có của nhà sản xuất. * Phân tích mẫu nội kiểm - Sau khi hoàn thành các bước chuẩn bị mẫu nội kiểm, phòng XN tiến hành phân tích mẫu theo nguyên tắc của mẫu nội kiểm. - Trường hợp mẫu nội kiểm được bảo quản trong tủ lạnh, khi sử dụng cần lưu ý như sau: Lăn lọ (ống) giữa hai lòng bàn tay trong 20-30 giây theo chiều ngang hoặc đảo chiều. Đối với mẫu được trữ đông cần thực hiện thêm bước để mẫu ở nhiệt độ phòng cho đến khi rã đông hoàn toàn. 2.5. Thiết lập các chỉ số thống kê để đánh giá 11
12. Phòng XN cần tự thiết lập các trị số X , SD, CV% và giới hạn kiểm soát để đánh giá chất lượng với phương pháp, thiết bị của phòng XN vì: - Các nhà sản xuất thường thực hiện nội kiểm trong điều kiện tối ưu nhất và trị số của nhà sản xuất đưa ra thường quá hẹp hoặc quá rộng (thường là quá rộng) không phù hợp với thực tế của phòng XN. - Các trị số ( , SD, CV%) và giới hạn kiểm soát thu được từ dữ liệu kiểm tra sẽ tùy thuộc vào phương pháp, thiết bị xét nghiệm nên phòng XN không thể đánh giá phương pháp, thiết bị của phòng XN mình một cách chính xác. * Cách tính các chỉ số thống kê để đánh giá chất lượng Với mỗi lô nội kiểm, phòng XN cần phân tích lặp lại liên tục qua nhiều ngày, ít nhất 20 ngày ở điều kiện thông thường, sau đó sử dụng các chỉ số thống kê , SD, CV% để đánh giá chất lượng và giới hạn kiểm soát cho loại XN đó. - Trị số trung bình (mean ): là chỉ số thống kê mô tả xu hướng trung tâm của dãy số liệu: Công thức tính : Trị số trung bình x : Trị số kết quả của một lần thực hiện XN i - Độ lệch chuẩn (Standard Deviation:n: Tổng số l ầSD):n thự cmô hiện t XNả s ự phân tán của một dãy số liệu, phản ánh trung bình khoảng cách của số liệu so với trị số trung bình Công thức tính Công thức tính: Với n<30: Với n≥30: Trong đó: SD: độ lệch chuẩn; 12
13. N: Số lượng phòng XN tham gia ngoại kiểm Xi: kết quả của phòng XN thứ i X: trị số trung bình - Hệ số biến thiên (Coefficient of variation CV%) mô tả sự phân tán của dãy số liệu theo phần trăm độ lệch chuẩn so với trị số trung bình Công thức tính: CV%= (SD/ X ) *100 Hệ số biến thiên được sử dụng để so sánh, đánh giá độ chính xác của phương pháp/thiết bị XN. Hệ số biến thiên càng nhỏ độ chính xác càng cao và ngược lại. Có ưu điểm hơn độ lệch chuẩn vì không phụ thuộc vào đơn vị đo hay mức nồng độ của mẫu nội kiểm. Bảng 4.1. Chỉ số thống kê đánh giá chất lượng XN hemoglobin của hai phương pháp sau 30 ngày nội kiểm tra Phương pháp SD CV% A 128g/L 2,6 2% B 13,0g/dL 0,27 2% Bảng dữ liệu trên cho thấy nếu sử dụng chỉ số SD khó so sánh độ chính xác của hai phương pháp vì đơn vị đo khác nhau. Nếu dùng hệ số biến thiên thì có thể kết luận hai phương pháp này có độ chính xác tương đương nhau. - Giới hạn kiểm soát (control limit): là khoảng giá trị được chặn bởi giới hạn trên và giới hạn dưới so với trị số trung bình. Hình 4.1. Giới hạn kiểm soát 13
14. Giới hạn kiểm soát được xác định như sau: X ±1SD Giới hạn chấp nhận. ±2SD Giới hạn cảnh báo. ±3SD Giới hạn hành động. Bảng 4.2. Mối tương quan giữa giới hạn kiểm soát và tỷ lệ % kết quả xét nghiệm theo phân phối chuẩn Giới hạn Tỷ lệ % kết quả nằm trong Tỷ lệ % kết quả nằm ngoài giới kiểm soát giới hạn kiểm soát hạn kiểm soát ±1SD 68,27 1/3 ±2SD 95,45 1/20 ±3SD 99,73 3/1000 Cần tính các chỉ số thống kê đánh giá chất lượng cho mỗi XN và mỗi mức nồng độ khác nhau. Các chỉ số thống kê ( , SD, CV%) và khoảng giới hạn kiểm soát phải được thiết lập trong các trường hợp sau: - Khi thay lô hóa chất mới. - Khi vận hành thiết bị mới. - Khi thay đổi phương pháp, thuốc thử. 2.6. Xem xét kết quả nội kiểm tra Sau khi thực hiện nội kiểm tra, kết quả phải được phân tích, đánh giá trước khi quyết định trả kết quả XN cho bệnh nhân hoặc bác sĩ lâm sàng. Kết quả nội kiểm tra sẽ được đánh giá dựa trên: - Kết quả nội kiểm tra hiện tại. - Kết quả nội kiểm tra của những ngày trước đó. - Kết quả nội kiểm tra ở các mức nồng độ khác nhau trong cung một thời điểm phân tích. - Kết quả kiểm tra biểu diễn trên biểu đồ Levey-Jennings. - Các quy tắc Westgard. - Hiện tượng lệch, trượt. 2.7. Đề xuất hành động phòng ngừa 14
15. Phòng XN cần có hành động cụ thể đối với những trường hợp kết quả nội kiểm tra không đạt. * Xử lý tức thời - Khi kết quả nội kiểm tra không đạt, phòng XN cần tiến hành các bước sau: + Loại trừ nguyên nhân sai số thô bạo. + Phân loại sai số (ngẫu nhiên, hệ thống, hiện tượng lệch, trượt) nhằm khu trú lại những nguyên nhân có thể xảy ra. - Rà soát lại hệ thống XN để tìm nguyên nhân sai số, các nguyên nhân có thể gồm: + Thao tác không chuẩn hoặc không đúng theo hướng dẫn của nhà sản xuất. + Quy trình không phù hợp hoặc lỗi thời. + Thiết bị, thuốc thử không ổn định, biến tính hay hết hạn sửu dụng. + Mẫu nội kiểm pha không đúng cách, bảo quản không đúng hoặc quá hạn sử dụng. - Xác định rõ hành động cần ngăn chặn hoặc giảm thiểu sai số tiếp tục xảy ra. - Thực hiện lại các XN có kết quả nội kiểm tra chưa đạt trên mẫu nội kiểm và nghiệm phẩm. - Sau khi thực hiện các hành động trên nếu: kết quả nội kiểm tra được kiểm soát tiến hành trả kết quả XN. Kết quả nội kiểm tra không được kiểm soát thông báo cho lãnh đạo phòng XN để có hướng giải quyết, tuyệt đối không được trả kết quả cho bệnh nhân. * Xử lý lâu dài - Có biện pháp phòng ngừa, kế hoạch bảo dưỡng, bảo trì và hiệu chuẩn thiết bị. - Tuân thủ các bước quản lý, giám sát. - Cập nhật liên tục kiến thức chuyên môn và đảm bảo chất lượng XN thông qua các khóa tập huấn hoặc tự đào tạo tại phòng XN. - Đối với kết quả nội kiểm tra không đạt, phòng XN cần ghi lại nguyên nhân và hành động khắc phục cho mỗi trường hợp trong nhật ký theo dõi nội kiểm tra để rút kinh nghiệm. - Phòng XN nên sử dụng hệ số biến thiên để đánh giá phương pháp, thiết bị. 15
16. 3. TẦM QUAN TRỌNG, HẠN CHẾ VÀ TỒN TẠI KHI THỰC HIỆN NỘI KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG 3.1. Tầm quan trọng của nội kiểm tra - Giúp giảm thiểu sai số có thể xảy ra trong xét nghiệm. - Giúp PXN có cở sở chấp nhận hoặc không chấp nhận kết quả xét nghiệm, là một trong những cơ sở có gía trị để giải quyết khi có tranh cãi xảy ra. - Giúp PXN có kế hoạch tự đánh giá năng lực nhân sự, chất lượng thuốc thử, thiết bị, điều kiện môi trường làm việc. - Giúp PXN có hồ sơ lưu dài hạn về quá trình xét nghiệm. - Giúp PXN theo dõi, kiểm soát các xét nghiệm ở nhiều mức nồng độ khác nhau. - Cung cấp các tài liệu đào tạo, huấn luyện cho nhân viên (kiến thức, trách nhiệm và tầm quan trọng của kiểm tra chất lượng) - Tiết kiệm chi phí trong việc khắc phục sai số và giảm thiểu chi phí ẩn cho việc đạt chất lượng như uy tín PXN, độ tin cậy của bác sĩ lâm sàng 3.2. Hạn chế và tồn tại khi thực hiện nội kiểm tra - Chi phí khá cao (hóa chất, thuốc thử, mẫu nội kiểm): Phòng XN không sắp xếp được thời gian để phân tích mẫu nội kiểm hoặc chỉ phân tích nội kiểm khi có thời gian. - Nhân sự phòng XN chưa được đào tạo về kiểm tra chất lượng. - Không đủ nhân sự để thực hiện nội kiểm tra. - Chỉ thực hiện nội kiểm tra ở một mức nồng độ. 4. BIỂU ĐỒ LEVEY - JENNINGS, QUY TẮC WESTGARD Biểu đồ Levey - Jennings còn gọi là biểu đồ kiểm soát chất lượng do S Levey và E.R Jennings đề nghị, đây là biểu đồ rất quan trọng, không thể thiếu được trong kiểm tra chất lượng xét nghiệm. Thành phần của biểu đồ gồm: - Trục hoành: ghi ngày hoặc thời gian. - Trục tung gồm: Giá trị các nồng độ, trị số trung bình, độ lệch chuẩn. - Giới hạn kiểm soát: 16
17. Đường hành động Đường cảnh báo Đường trung tâm Đường cảnh báo Đường hành động Hình 5.2. Chi tiết biểu đồ Levey-Jennings Hình 4.2. Giới hạn kiểm soát với các đường biểu diễn Mỗi ngày, sau khi phân tích kết quả nội kiểm, phòng XN phải ghi lại các kết quả nội kiểm tra tương ứng trên biểu đồ Levey-Jennings, các kết quả nội kiểm tra sẽ được theo dõi trên biểu đồ theo thời gian. Biểu đồ Levey-Jennings có thể được vẽ bằng các công cụ sau đây: - Sử dụng giấy kẻ ô li. - Sử dụng phần mềm Microsoft Excel. - Sử dụng phần mềm chuyên biệt thừ nhà cung cấp hóa chất, thuốc thử. Bên cạnh việc ghi nhận kết quả nội kiểm trên biểu đồ Levey-Jennings, phòng XN cũng nên ghi lại kết quả nội kiểm trong sổ theo dõi, gồm các nội dung sau: 1. Tên XN. 2. Số lô của mẫu nội kiểm. 3. Mức nồng độ. 4. Tên hóa chất, thuốc thử và hạn sử dụng. 5. Tên phương pháp/thiết bị. 6. Đơn vị đo lường. 7. Ngày thực hiện nội kiểm tra. 8. Trị số trung bình, độ lệch chuẩn, giới hạn kiểm soát. 9. Kết quả nội kiểm tra hàng ngày. 17
18. 10. Các vấn đề xảy ra, hành động khắc phục. 5. CÁC QUY TẮC WESTGARD Quy tắc Westgard được Jame Westgard đề nghị sử dụng. Quy tắc Westgard là quy tắc kiểm soát chất lượng được xây dựng dựa trên các phương pháp thống kê, nhằm phân tích xem các kết quả của các mẫu nội kiểm nằm trong hay ngoài giới hạn cho phép. Bảng 4.3. Diễn giải quy tắc Westgard và hành động khắc phục Quy Hành Giải thích Sai số tắc động 12S Một giá trị mẫu chứng nằm trên hoặc dưới 2SD (nằm Ngẫu nhiên/ Cảnh ngoài vùng ± 2SD) Hệ thống báo 13S Một giá trị mẫu chứng nằm trên hoặc dưới 3SD (nằm Ngẫu nhiên Loại bỏ ngoài vùng ± 3SD) 22S Giá trị của hai mẫu chứng nẳm trên hoặc dưới 2SD Hệ thống Loại bỏ (các giá trị liên tục trong khoảng chứng (qua các lần chạy), trong cùng lần chạy (qua các mẫu/mẫu chứng khác nhau) R4S Một giá trị mẫu chứng nằm trên 2SD của một mức và Ngẫu nhiên Loại bỏ một giá trị mẫu chứng nằm dưới 2SD của mức độ thứ hai trong cùng một lần chạy (mẫu chứng có mức khác nhau) 41S 4 giá trị liên tục của mẫu chứng nằm trên hoặc dưới Hệ thống Loại bỏ 1SD (cùng một mẫu chứng) (các mẫu chứng khác nhau) 10X 10 giá trị liên tục của mẫu chứng nằm về một phía của Hệ thống Loại bỏ giá trị trung bình. * Quy tắc 12s Đây là một quy tắc báo động, khi có một kết quả nội kiểm rơi vào vùng từ +2s đến +3s hoặc từ -2s đến -3s. Khi vi phạm quy tắc này, phòng XN không nhất thiết 18
19. phải từ chối kết quả nội kiểm tra cũng như kết quả xét nghiệm trong cùng thời điểm phân tích với mẫu nội kiểm. * Quy tắc 13s Quy tắc này chỉ áp dụng cho một lần phân tích, khi có kết quả rơi vào vùng này, đây thường là sai số ngẫu nhiên hoặc bắt đầu sai số hệ thống. Khi kết quả nội kiểm rơi vào quy tắc này thì các xét nghiệm trong cùng thời điểm phân tích được xem là kết quả không đạt. * Quy tắc 22s Đây là quy tắc giúp phát hiện sai số hệ thống, quy tắc này xảy ra trong hai trường hợp sau: -Trong cùng một thời điểm liên tiếp, kết quả nội kiểm của hai mức nồng độ khắc nhau nằm cùng về một bên so với đường trung tâm trong khoảng từ từ +2s đến +3s hoặc từ -2s đến -3s. - Trong hai lần phân tích kế tiếp nhau có hai kết quả nội kiểm tra cùng mức nồng độ nằm về một bên so với đường trung tâm và rơi vào khoảng từ từ +2s đến +3s hoặc từ -2s đến -3s. * Quy tắc R4s Quy tắc này giúp phát hiện sai số ngẫu nhiên, được áp dụng trong cùng thời điểm phân tích khi kết quả nội kiểm tra của hai mức nồng độ cách nhau từ 4s trở lên, nghĩa là một kết quả vượt giới hạn từ +2s trở lên và một kết quả vượt giới hạn từ -2s. * Quy tắc 41s Đây là quy tắc giúp phát hiện sai số hệ thống. Quy tắc này xảy ra trong hai trường hợp sau: - Bốn kết quả nội kiểm tra kế tiếp nhau ở cùng mức nồng độ nằm về một bên so với đường trung tâm và vượt giới hạn từ +1s hoặc -1s trở lên. - Hai kết quả nội kiểm tra ở hai mức nồng độ khác nhau cùng nằm về một bên so với đường trung tâm và vượt giới hạn từ +1s hoặc -1s trở lên. 19
20. * Quy tắc 10x Đây là quy tắc giúp phát hiện sai số hệ thống. - Mười kết quả nội kiểm tra kế tiếp nhau ở cùng mức nồng độ nằm về một bên so với đường trung tâm và vượt giới hạn từ +1s hoặc -1s trở lên. - Năm kết quả nội kiểm tra ở hai mức nồng độ khác nhau cùng nằm về một bên so với đường trung tâm và vượt giới hạn từ +1s hoặc -1s trở lên. * Lưu ý: Khi kết quả nội kiểm tra vi phạm các quy tắc 13s, 22s, R4s, 10x, phòng XN phải giữ lại kết quả XN của bệnh nhân trong cùng thời điểm phân tích với mẫu nội kiểm cho đến khi có hành động khắc phục thích hợp và kết quả nội kiểm tra sau khi có hành động khắc phục đạt yêu cầu. Khi kết quả nội kiểm tra vi phạm quy tắc 12s, phòng XN có thể không cần xem xét nguyên nhân sai số nhưng phải theo dõi kết quả phân tích ở lần nội kiểm tra kế tiếp nhằm tránh xu thế sai số hệ thống có thể xảy ra trong tương lai. Để áp dụng hiệu quả các quy tắc Westgard, phòng XN cần thực hiện tối thiểu hai mức nồng độ để có thể phát hiện quy tắc R4s và phát hiện nhanh một số quy tắc khác như 22s, 41s, 10x. Ngoài ra, còn có một số quy tắc khác của Westgard như quy tắc 6 x, quy tắc 8x, quy tắc 9x, quy tắc 12x, quy tắc 31s, 20
21. II. QUẢN LÝ HÓA CHẤT, SINH PHẨM Bảo quản, sử dụng hóa chất đúng giúp an toàn cho môi trường sinh thái, tiết kiệm chi phí, bảo đảm kết quả xét nghiệm, an toàn cho nhân viên xét nghiệm. Quản lý mua sắm và kiểm kê giúp tránh lãng phí khi sinh phẩm. Vật tư được bảo quản không đúng cách, có kế hoạch sử dụng hóa chất trước khi hết hạn. Xây dựng chương trình quản lý mua sắm và kiểm kê sẽ đảm bảo: Sinh phẩm và vật tư tiêu hao luôn sẵn có để sử dụng khi cần; Sinh phẩm có chất lượng cao với giá thành hợp lý; Sinh phẩm và vật tư tiêu hao không bị hỏng do bảo quản/lưu trữ không đúng cách hoặc hết hạn sử dụng. Phương pháp dự trù và mua sắm sinh phẩm và vật tư tiêu hao có thể khác nhau giữa các PXN. Một số PXN có thể mua trực tiếp, tuy nhiên nhiều nước có sẵn hệ thống mua sắm quốc gia, hàng hóa được bảo quản tại kho trung tâm và sau đó phân phối trực tiếp tới các PXN. Ngoài ra, ở nhiều nơi, nhà tài trợ đóng vai trò chính trong việc mua sắm sinh phẩm và vật tư tiêu hao. Phòng xét nghiệm cần chú ý đến các yếu tố trên trong hệ thống quản lý sinh phẩm và vật tư tiêu hao. Thách thức trong quản lý kiểm kê là duy trì sự cân bằng giữa số lượng tồn kho của sinh phẩm và vật tư so với hạn sử dụng của chúng. Hạn dùng của các sinh phẩm có thể khác nhau từ một vài tuần tới một vài năm. Điều quan trọng là phải giám sát thường xuyên ngày hết hạn nhằm đảm bảo rằng những sinh phẩm cần thiết luôn sẵn có và không bị hết hạn sử dụng. Tuy nhiên, việc dự trữ quá nhiều sinh phẩm trong kho sẽ rất tốn kém và lãng phí. Quy trình quản lý hóa chất sinh phẩm gồm 6 bước sau: 1. Tiếp nhận Theo kế hoạch dự trù hàng năm của các khoa, phòng chức năng của cơ sở y tế sẽ tiến hành mua sắm hóa chất cần thiết và tiến hành bàn giao cho các khoa. Các khoa do trưởng khoa (TK) hoặc phó trưởng khoa (PTK) cùng với nhân viên phụ trách vật tư (NVPTVT) sẽ nhận hóa chất theo giấy đề xuất vật tư, trang thiết bị của 21