Tài liệu ôn thi vị trí bác sĩ Đa khoa - Sản khoa - Tiền sản giật

Nội dung text: Tài liệu ôn thi vị trí bác sĩ Đa khoa - Sản khoa - Tiền sản giật

1. TIỀN SẢN GIẬT Tiền sản giật là bệnh lý do thai nghén hoặc ảnh hưởng của một thai nghén rất gần gây nên với sự xuất hiện tăng huyết áp, protein niệu, có hoặc không kèm theo phù. Tiền sản giật - sản giật thường xảy ra sau tuần lễ thứ 20 của thai kỳ và chấm dứt 6 tuần đầu sau đẻ. Tuy nhiên, với sự hiện diện của bệnh lá nuôi, tiền sản giật nặng có thể xuất hiện trước thời điểm đó. 1. Triệu chứng * Tăng huyết áp Tiêu chuẩn chẩn đoán cao huyết áp Có 4 tiêu chuẩn để xác định cao huyết áp khi so sánh huyết áp lúc khám với trị số huyết áp ở thời điểm trước tuần lễ 21 của thai kỳ. - Huyết áp tâm thu tăng quá 30 mmHg - Huyết áp tâm trương tăng quá 15 mmHg - Huyết áp trung bình (HATB) tăng quá 20 mmHg HA tâm thu + 2 (HA tâm trương) HATB = –––––––––––––––––––––––––––– 3 Trường hợp không xác định được huyết áp lúc trước của thai phụ thì sử dụng trị số huyết áp 140/90 mmHg làm giới hạn cao huyết áp. Nếu thai phụ có huyết áp 140/90 mmHg gọi là cao huyết áp. Đặc điểm huyết áp cao khi có thai là huyết áp tâm thu và tâm trương tăng giảm không đồng đều, thay đổi theo ngày và theo giờ trong ngày, thường tăng sau tuần 21 của thai kỳ và trở về bình thường sau thời kỳ hậu sản. Trong đó giá trị huyết áp tâm trương đặc biệt có giá trị tiên lượng. Tăng huyết áp là triệu chứng cơ bản để chẩn đoán xác định tiền sản giật. Tăng huyết áp được xác định khi tuổi thai từ 20 tuần trở lên với các giá trị sau: huyết áp tối đa 140mmHg hoặc huyết áp tối thiểu 90mmHg Những trường hợp có huyết áp tối đa tăng hơn 30mmHg hoặc huyết áp tối thiểu tăng hơn 15mmHg so với trị số huyết áp khi chưa có thai cần được quan tâm đặc biệt, vì có thể xuất hiện tiền sản giật - sản giật. Lưu ý: phải đo huyết áp 2 lần cách nhau 4 giờ sau khi nghỉ * Protein niệu
2. Protein niệu thường là dấu hiệu xuất hiện sau cùng của bộ ba triệu chứng. Mức độ protein niệu có thể thay đổi nhiều trong 24 giờ, do đó để xét nghiệm protein niệu chính xác, nước tiểu phải được lấy mẫu trong 24 giờ. Protein niệu dương tính khi lượng protein lớn hơn 0,3g/24giờ hoặc trên 0,5g/l ở mẫu nước tiểu ngẫu nhiên. Mức độ protein niệu trong 24 giờ Vết 0,1g/l + 0,3g/l ++ 1,0g/l +++ 3g/l * Phù Đặc điểm của phù: + Phù toàn thân, không giảm khi nghỉ ngơi. + Phù trắng, mềm, ấn lõm. + Tăng cân nhanh, quá 0,5kg/tuần. Có thể phù nhiều, phù toàn thân, các chi to lên, ngón tay tròn trĩnh, mặt nặng, mí mắt húp lại, âm hộ sưng to. Bụng căng lên, nổi hằn dây thắt lưng hay sau khi nghe tim thai còn hằn dấu vết của ống nghe. Có khi phù cả phủ tạng, phù phúc mạc nên có nước trong ổ bụng, màng phổi, não. Võng mạc có thể bị phù nên bệnh nhân bị nhức đầu, mờ mắt. Trong một số trường hợp, phù có thể nhẹ, kín đáo, chỉ khi ấn lên mắt cá chân mới phát hiện được hoặc buổi sáng hơi nặng mặt. * Các xét nghiệm khác - Các xét nghiệm đánh giá chức năng thận + Nước tiểu: có protein niệu, cặn niệu như hồng cầu, bạch cầu, trụ. + Máu: creatinin, axit uric, ure tăng chứng tỏ có tổn thương thận. - Đánh giá chức năng gan: định lượng men SGOT và SGPT tăng là có tổn thương gan. - Công thức máu: hồng cầu, huyết sắc tố, tiểu cầu giảm. Nếu hematocrit tăng chứng tỏ máu bị cô đặc. - Protit máu giảm - Soi đáy mắt có dấu hiệu Gunn nếu tổn thương nặng.
3. - Thăm dò sự phát triển của thai bằng siêu âm, monitoring và định lượng ostriol niệu. - Điện giải đồ và dự trữ kiềm 2. Chẩn đoán tiền sản giật Dựa vào ba triệu chứng chính là tăng huyết áp, phù và protein niệu. 2.1. Tiền sản giật nhẹ - Huyết áp tâm thu 140 - <160 mmHg - Huyết áp tâm trương 90 - < 110 mmHg - Protein niệu từ (+) đến (++) 2.2. Tiền sản giật nặng: Khi có ít nhất một trong những dấu hiệu sau: - Huyết áp tối đa 160 mmHg hoặc tối thiểu 110 mmHg - Protein niệu 3g/l (+++) - Rối loạn thị giác và tri giác - Đau đầu nhưng không đáp ứng với các thuốc giảm đau thông thường - Đau vùng thượng vị hoặc phần tư trên của hạ sườn phải - Phù phổi. - Thiểu niệu: lượng nước tiểu < 400ml/24giờ - Giảm tiểu cầu: số lượng tiểu cầu < 150.000/mm3. - Tăng men gan - Thai chậm phát triển 3. Chẩn đoán phân biệt - Cao huyết áp mãn tính: tiền sử đã có cao huyết áp, hoặc cao huyết áp xuất hiện trước tuần thứ 20 của thai kỳ. - Các bệnh lý về thận: viêm thận cấp, viêm thận mạn, viêm mủ bể thận, hội chứng thận hư. - Phù do tim, phù do suy dinh dưỡng 4. Biến chứng của tiền sản giật 4.1. Biến chứng cho mẹ - Hệ thần kinh trung ương: phù não, xuất huyết não - màng não
4. - Mắt: phù võng mạc, mù mắt, - Thận: suy thận cấp - Gan: chảy máu dưới bao gan, vỡ gan. - Tim, phổi: suy tim cấp, phù phổi cấp (gặp trong tiền sản giật nặng hoặc sản giật) - Huyết học: rối loạn đông - chảy máu, giảm tiểu cầu, đông máu rải rác trong lòng mạch. 4.2. Biến chứng cho thai - Thai chậm phát triển trong tử cung (56%) - Đẻ non (40%), do tiền sản giật nặng hoặc sản giật phải cho đẻ sớm. - Tử vong chu sinh (10%): tỷ lệ tử vong chu sinh tăng cao nếu đẻ non hoặc biến chứng rau bong non. Tiền sản giật nặng có thể tiến triển thành hội chứng HELLP (Hemolysis - Elevated Liver enzyme - Low plateletes: tan huyết, tăng các men gan và giảm tiểu cầu), hội chứng này có thể đe doạ tính mạng cho mẹ và con. 5. Xử trí 5.1. Dự phòng: Vì nguyên nhân chưa rõ nên dự phòng bệnh lý này không có biện pháp đặc hiệu, cần làm tốt những việc sau: - Đăng ký quản lý thai nghén là khâu cơ bản nhất trong dự phòng tiền sản giật - sản giật. - Đảm bảo chế độ đầy đủ chất dinh dưỡng, bổ sung canxi. Chế độ ăn ít muối (muối ăn) không ngăn ngừa được tiền sản giật. - Thai phụ cần được giữ ấm. Phát hiện sớm, điều trị kịp thời những sản phụ có nguy cơ cao để ngăn ngừa xảy ra sản giật. Chăm sóc liên tục trong thời kỳ hậu sản 5.2. Điều trị * Nguyên tắc điều trị: bảo vệ mẹ là chính, có chiếu cố đến con. - Tiền sản giật nhẹ: có thể điều trị và theo dõi ở tuyến y tế cơ sở + Nghỉ ngơi và nằm nghiêng trái + Có thể cho uống thuốc an thần: Seduxen (Diazepam) 5mg + Theo dõi hàng tuần, nếu nặng lên phải nhập viện và điều trị tích cực. + Nếu thai đã đủ tháng nên đình chỉ thai nghén ở tuyến chuyên khoa.
5. - Tiền sản giật nặng: phải nhập viện và theo dõi tại tuyến tỉnh và được điều trị tích cực. Theo dõi huyết áp 4 lần/ngày, cân nặng và protein niệu hàng này, xét nghiệm đếm tiểu cầu, hồng cầu , đánh giá chức năng gan, thận, rối loạn đông chảy máu, hội chứng HELLP, siêu âm và theo dõi tim thai liên tục. * Chế độ điều trị cụ thể như sau: + Điều trị nội khoa: Nghỉ ngơi và nằm nghiêng trái Thuốc an thần: Diazepam tiêm hoặc uống. Sử dụng Magnesium Sulfate Liều tấn công: - Dung dịch Magnesium Sulfate 4 gam, pha loãng trong 20ml dung dịch Glucoza 5% tiên tĩnh mạch chậm trên 5 phút. - Ngay sau đó dùng 10g Magnesium Sulfate 50% (10ml) tiêm bắp sâu, mỗi bên 5g hoà với 1 ml lidocain 2%. Liều duy trì: - Truyền tĩnh mạch Magnesium Sulfate 15%, liều lượng 1g trong một giờ hoặc tiêm bắp 4g mỗi 5 giờ. Trong khi dùng cần đảm bảo: có phản xạ xương bánh chè, tần số thở ít nhất là 16 lần/phút, lượng nước tiểu tối thiểu trên 30ml/giờ hoặc 100ml/4giờ, có sẵn thuốc đối kháng là Gluconat canxi hoặc clorua canxi Khi có ngộ độc, bệnh nhân có thể bị ngừng thở phải thông khí hỗ trợ bằng mặt nạ hoặc đặt nội khí quản cho đến khi hô hấp trở lại, phải cho ngay Cancium gluconate 1g (10ml dung dịch 10%) hoặc Canxi clorua tiêm tĩnh mạch chậm để trung hoà tác dụng của Magnesium Sulfate. Nồng độ tác dụng và ngộ độc của Magnesium Sulfate. Tác dụng và ngộ độc Nồng độ (mg/dl) Chống co giật 4,8 - 8,4 Giảm phản xạ xương bánh chè 10 – 12 Ngừng hô hấp 15 – 17 Ngừng tim 30 – 35 * Lưu ý: Không được dùng quá 24g/24giờ Theo dõi nồng độ ion Magnesium 4 - 6 giờ/lần, để điều chỉnh liều dùng
6. Thuốc hạ huyếp áp: sử dụng thuốc hạ áp khi có huyết áp cao (160/110mmHg) Hydrazin hoặc Dihydralazin là thuốc được lựa chọn đầu tiên. Thuốc có tác dụng làm giãn các tiểu động mạch, tăng lưu lượng máu đến tim và thận ngoài ra thuốc còn làm giảm lượng máu đến bánh rau. Thời gian bán huỷ của thuốc: 1 giờ, thuốc được thải trừ qua gan. Liều dùng: Dihydralazin 5-10mg tiêm tĩnh mạch chậm, có thể lặp lại liều 5mg, sau 10 - 20 phút nếu cần. Tổng liều là 100mg/24 giờ, có thể truyền tĩnh mạch chậm 10mg trong 100ml Dextrose 5%. Một số thuốc hạ huyết áp có thể dùng thay thế như: Labetatol: thuốc hạ huyết áp chẹn và , liều 10 - 20 mg, tiêm tĩnh mạch chậm. Nifedipin (thuốc ức chế kênh canxi): biệt dược là Adalat 10mg, ngậm dưới lưỡi hoặc nhỏ 3 giọt dưới lưỡi. Thuốc có tác dụng tốt trong trường hợp cao huyết áp đột ngột. Thuốc lợi tiểu: chỉ sử dụng khi có đe doạ phù phổi cấp và thiểu niệu. + Điều trị sản khoa và ngoại khoa: Nếu tiền sản giật nặng không đáp ứng với điều trị hoặc xảy ra sản giật thì chấm dứt thai nghén với mọi tuổi thai. Trước khi chủ động chấm dứt thai nghén, cần ổn định tình trạng bệnh nhân trong vòng 24- 48 giờ giống như trong sản giật. Nên can thiệp thủ thuật nếu đủ điều kiện, hoặc mổ lấy thai khi có chỉ định sản khoa và cần nhanh chóng chấm dứt thai nghén