Tài liệu ôn thi vị trí bác sĩ Đa khoa - Sản khoa - Rau bong non

Nội dung text: Tài liệu ôn thi vị trí bác sĩ Đa khoa - Sản khoa - Rau bong non

1. RAU BONG NON 1. Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng có thể khác nhau tuỳ theo thể nặng hay nhẹ. Trường hợp điển hình có các triệu chứng sau 1.1. Toàn thân Tình trạng toàn thân không đi đôi với số lượng máu mất ra ngoài âm đạo: choáng có thể xuất hiện nhanh, bệnh nặng nhưng máu ra âm đạo ít, giai đoạn mới choáng mạch có thể chậm, huyết áp bình thường hoặc giảm nhẹ. 1.2. Cơ năng - Đau bụng dưới: xuất hiện đột ngột, lúc đầu đau ở tử cung, sau đau lan ra khắp bụng, đau xuyên ra sau lưng, lan xuống đùi, đau liên tục và kéo dài, bệnh nhân vật vã lăn lộn, hốt hoảng. Dấu hiệu đau có khi không rõ ràng do triệu chứng choáng ngày càng tăng. - Ra máu âm đạo: lúc đầu chảy máu trong tử cung, sau đó vừa chảy máu trong vừa chảy máu ra ngoài, số lượng ít, màu sẫm, loãng, không đông (không thấy có máu cục). 1.3. Thực thể - Có triệu chứng của nhiễm độc thai nghén chiếm 60 - 70%, đôi khi có hội chứng tiền sản giật kèm theo. - Nhìn tử cung ngày càng to, cao lên rõ. - Đo chiều cao tử cung lớn hơn so với lần đo trước. - Sờ nắn tử cung co cứng là dấu hiệu quan trọng do trương lực cơ bản của tử cung tăng cao 30 - 40mm Hg, không có khoảng nghỉ giữa các cơn co làm tử cung cứng như gỗ. - Nắn bụng khó thấy các phần của thai nhi. - Nghe tim thai: + Thể ẩn nhịp tim thai bình thường. + Thể nhẹ nhịp tim thai nhanh 160 - 170lần/phút. + Thể trung bình biểu hiện suy thai nhịp nhanh rồi suy thai nhịp chậm. + Thể nặng mất tim thai. - Thăm âm đạo: + Đoạn dưới tử cung căng. + Đầu ối căng phồng. + Cổ tử cung cứng khó mở do trương lực cơ tử cung tăng.
2. + Bấm ối: nước ối lẫn máu (máu hồng) 1.4. Cận lâm sàng - Công thức máu: hồng cầu giảm, Hematocrit giảm. - Nước tiểu: protein tăng cao có giá trị trong chẩn đoán. - Sợi huyết giảm nhiều hoặc không còn. - Tiểu cầu giảm - Siêu âm thấy khối huyết tụ ở sau rau hoặc hình ảnh bóc tách bánh rau. 2. Các hình thái lâm sàng Thể Sốc Chảy Nhiễm Tử cung Sinh sợi Tim máu độc huyết thai Thể ẩn (0) _ _ _ Không Bình + thay đổi thường Thể nhẹ (I) _ + +_ Cường tính Giảm + Thể vừa (II) + ++ + Co cứng Giảm + Thể nặng +++ +++ +++ Co cứng Giảm ít _ (III) như gỗ hoặc giảm nhiều Ngoài ra có thể gặp những hình thái sau: * Chảy máu trong: gặp ở 30% các trường hợp - Sốc nặng. - Tử cung to nhanh. - Tim thai mất. * Rau bong non kết hợp với rau tiền đạo: - Có dấu hiệu của rau tiền đạo, chảy máu ngoài nhiều. - Dấu hiệu rau bong non. * Rau bong non kèm theo tiền sản giật - Dấu hiệu nhiễm độc nặng, dấu hiệu của tiền sản giật.
3. - Sốc nặng. - Tim thai mất. - Tiên lượng xấu. * Rau bong non tái diễn, hiếm gặp: - Tiền sử có viêm thận. - Xơ cứng động mạch. - Bệnh nhân thường đến muộn và khi xử trí thường phải cắt tử cung nên việc chẩn đoán dễ bỏ sót. 3. Chẩn đoán 3.1. Chẩn đoán xác định 3.1.1. Ở tuyến y tế cơ sở dựa vào các dấu hiệu sau: - Trên thai phụ có yếu tố nguy cơ như: hội chứng nhiễm độc thai nghén, bị chấn thương va đập mạnh vào vùng tử cung - Bệnh nhân thấy đau bụng từng cơn tăng dần, rồi đau liên tục. - Ra máu âm đạo đỏ loãng, sẫm màu. - Tử cung co cứng liên tục. - Nghe tim thai có biểu hiện suy thai hoặc mất tim thai. - Nước ối có màu hồng. Cần phải gửi tới tuyến chuyên khoa có đầy đủ phương tiện giúp chẩn đoán xác định đảm bảo cho việc xử trí kịp thời, hiệu quả. 3.1.2. Ở tuyến chuyên khoa dựa vào - Lâm sàng: + Hội chứng nhiễm độc thai nghén hoặc tiền sản giật. + Dấu hiệu sốc: da xanh, niêm mạc nhợt, mạch nhanh, huyết áp có khi không giảm. + Chảy máu trong và chảy máu ngoài. + Tử cung co cứng như gỗ. + Tim thai mất. - Cận lâm sàng:
4. + Siêu âm: thấy hình ảnh khối huyết tụ sau rau, tim thai không đập. + Xét nghiệm sinh sợi huyết: giảm hoặc không còn. + Xét nghiệm công thức máu: tỷ lệ huyết sắc tố, hồng cầu, hematocrit giảm. + Xét nghiệm nước tiểu: protein niệu tăng cao 3.2. Chẩn đoán phân biệt: phân biệt với vỡ tử cung và rau tiền đạo Triệu chứng Rau bong non Vỡ tử cung Rau tiền đạo Shock + + + Chảy máu Chảy máu trong Chảy máu trong và Chảy máu tươi ra và ngoài ngoài ngoài là chủ yếu Máu không đông Máu đông Máu đông Nhiễm độc + - - Sợi huyết Giảm Bình thường Bình thường Tử cung Cứng như gỗ Mất cơn co tử cung Cơn co tử cung bình thường Tim thai - - (+) hoặc (-) Thăm âm đạo Cổ tử cung căng Xác định nguyên Sờ thấy rau cứng, đoạn dưới nhân đẻ khó căng, nước ối có máu 4. Tiến triển và biến chứng Thường sau khi rau bong chuyển dạ xảy ra và tiến triển nhanh, đôi khi cuộc chuyển dạ không xảy ra, tình trạng toàn thân người mẹ ngày càng trầm trọng nên có nhiều biến chứng nguy hiểm. - Chảy máu nặng: chảy máu trong và chảy máu ngoài do thiếu hoặc không có sinh sợi huyết, chảy máu nhiều dễ rối loạn đông máu, khi đã rối loạn đông máu càng gây chảy máu, cơ chế chảy máu phức tạp chính do rau bong non gây ra máu không đông. - Sốc: vừa là triệu chứng, vừa là biến chứng nên sốc diễn biến nhanh và nặng lên do: + Mất máu. + Tử cung căng to, đau.
5. + Các độc tố serotonin xâm nhập vào máu mẹ. + Rối loạn đông máu: do thiếu sinh sợi huyết, tình trạng chảy máu càng nặng khi sợi huyết càng giảm - Vô niệu, do lượng máu đến thận giảm, do huyết áp tụt, do hoại tử vỏ thận: + Nước tiểu rất ít hoặc không có nước tiểu. + Xét nghiệm ure máu tăng cao + Vô niệu kéo dài bệnh nhân có thể tử vong. - Rau bong non có thể để lại di chứng: + Viêm gan cấp. + Viêm thận mãn, suy thận mãn. + Viêm tuyến thượng thận. + Cao huyết áp. 5. Hướng xử trí Rau bong non là bệnh của hệ thống mao mạch, xảy ra đột ngột, diễn biến nhanh, yêu cầu phải xử trí toàn diện, kịp thời và đúng phương pháp kết hợp điều trị nội khoa, sản khoa, ngoại khoa và điều trị biến chứng. 5.1. Tại tuyến y tế cơ sở Chẩn đoán trước đẻ thường khó, nếu nghi ngờ hoặc chẩn đoán được rau bong non cần tổ chức chuyển tuyến ngay. 5.2. Tại tuyến chuyên khoa 5.2.1. Hình thái ẩn và nhẹ - Nếu chẩn đoán được trước đẻ, nên chủ động mổ lấy thai để cứu con và phòng biến chứng nặng hơn cho mẹ. - Nếu chỉ chẩn đoán được sau đẻ: + Điều trị nội khoa: phòng rối loạn đông máu: EAC (Epxilon-Amino- Caproic), transamin, làm các xét nghiệm đánh giá chức năng đông máu, cho thuốc co hồi tử cung. + Điều trị sản khoa: kiểm soát tử cung, tiêm thuốc co hồi tử cung, theo dõi co hồi tử cung, tình trạng chảy máu để xử trí kịp thời. 5.2.2. Hình thái vừa - Điều trị nội khoa: + Chống choáng, thở oxy
6. + Giảm đau bằng Dolosal. + Cho thuốc kháng histamin tổng hợp: pipolphen + Trợ tim, Corticoide. + Chống chảy máu: EAC, Transamin, truyền máu tươi, Plasma tươi, sợi huyết, tiêm Oxytocin - Điều trị sản khoa và ngoại khoa: + Trước đây bấm ối làm giảm áp lực trong buồng ối. + Hiện nay không nên bấm ối mà nên mổ cấp cứu lấy thai để cứu con và tránh biến chứng nặng thêm cho mẹ vì bệnh tiến triển rất nhanh. Trong khi mổ lấy thai, đánh giá tổn thương ở tử cung để quyết định bảo tồn tử cung hay cắt tử cung bán phần để cầm máu. Trong và sau mổ phải bù nhanh và đủ khối lượng tuần hoàn, khối lượng máu bị mất để phục hồi chức năng tuần hoàn và dinh dưỡng cho các tạng: gan, thận, não Dùng kháng sinh toàn thân. 5.2.3. Hình thái nặng và rất nặng - Điều trị nội khoa: + Chống choáng, thở oxy liên tục. + Chống rối loạn đông máu: EAC 8 - 12g/ 24 giờ, fibrinogen 6-8g/ 24 giờ. + Truyền máu tươi cùng nhóm, truyền khối hồng cầu, Plasma + Chống vô niệu bằng Lasix liều cao (sau khi đã bù đủ khối lượng tuần hoàn). + Trợ tim : Uabain + Chống nhiễm khuẩn bằng kháng sinh liều cao, đường tiêm. + Cân bằng điện giải bằng truyền dung dịch Lactat ringer - Điều trị sản khoa và ngoại khoa: + Bấm ối cho tử cung đỡ căng. + Mổ lấy thai cả khi thai chết. + Trong khi mổ tuỳ theo tổn thương mà xử trí. Nếu là con so: mổ lấy thai, bảo tồn tử cung nếu tử cung tổn thương ít, sau mổ tử cung co hồi tốt. Nếu là con rạ: sau mổ lấy thai tiếp theo cắt tử cung bán phần thấp cầm máu, nếu chảy máu nặng thắt động mạch hạ vị để hạn chế chảy máu.
7. 5.2.4. Điều trị biến chứng - Điều trị rối loạn đông máu bằng máu tươi và sinh sợi huyết. - Điều trị vô niệu bằng dung dịch Manitol truyền tĩnh mạch (với điều kiện đã bù đủ thể tích) nếu không kết quả phải thẩm phân phúc mạc hay chạy thận nhân tạo. 5.2.5. Chăm sóc sau đẻ - Theo dõi toàn trạng mạch, huyết áp, nhiệt độ. - Theo dõi co hồi tử cung. - Theo dõi số lượng nước tiểu. - Làm lại các xét nghiệm: công thức máu, nước tiểu, sinh sợi huyết, điện giải đồ để tiếp tục điều trị cho thích hợp.