Tài liệu ôn thi vị trí bác sĩ Đa khoa - Nội khoa - Tăng huyết áp

Nội dung text: Tài liệu ôn thi vị trí bác sĩ Đa khoa - Nội khoa - Tăng huyết áp

1. 1 TĂNG HUYẾT ÁP 1. Điều trị tăng huyết áp 1.1. Mục đích và nguyên tắc điều trị. - Mục tiêu điều trị là đạt “huyết áp mục tiêu” và giảm tối đa “nguy cơ tim mạch”. - Bệnh nhân trên 18 tuổi: “Huyết áp mục tiêu” cần đạt là < 140/90mmHg và thấp hơn nữa nếu người bệnh vẫn dung nạp được. Trên 80 tuổi: HA mục tiêu là < 150/90 mmHg. - Nếu có nguy cơ tim mạch từ cao đến rất cao như đái tháo đường hay bệnh thận mạn thì huyết áp mục tiêu cần đạt là < 140/90 mmHg. Khi điều trị đã đạt huyết áp mục tiêu, cần tiếp tục duy trì phác đồ điều trị lâu dài kèm theo việc theo dõi chặt chẽ, định kỳ để điều chỉnh kịp thời. - Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thương cơ quan đích. - Phải cân nhắc từng cá thể bệnh nhân, các bệnh kèm theo, các yếu tố nguy cơ, các tác dụng phụ và ảnh hưởng có thể của thuốc mà có chế độ dùng thuốc thích hợp. - Nếu không có những tình huống THA cấp cứu thì HA nên được hạ từ từ để tránh những biến chứng thiếu máu cơ quan đích (não). - Việc giáo dục bệnh nhân cần phải nhấn mạnh các điểu sau: + Điều trị THA là một điều trị suốt đời + Triệu chứng cơ năng của THA không phải lúc nào cũng gặp và không tương xứng với mức độ nặng nhẹ của THA + Chỉ có tuân thủ chế độ điều trị thích hợp mới giảm được đáng kể các biến chứng do tăng huyết áp Bảng chiến lược điều trị THA theo độ THA và nguy cơ tim mạch Bệnh HA bình Tiền THA độ 1 THA độ 2 THA độ cảnh thường THA 3 Không có Theo dõi Theo dõi TCTĐLS TCTĐLS TCTĐLS YTNCTM HA định kỳ HA định KSYTNC vài KSYTNC KSYTN kỳ tháng vài tuần C Dùng thuốc nếu Dùng thuốc Dùng không kiểm nếu không thuốc soát được HA kiểm soát ngay được HA Có 1-2 TCTĐLS TCTĐLS TCTĐLS TCTĐLS TCTĐLS YTNCTM KSYTNC KSYTN KSYTNC vài KSYTNC KSYTN C tuần vài tuần C Dùng thuốc nếu Dùng thuốc Dùng không kiểm nếu không thuốc soát được HA kiểm soát ngay được HA Có ≥ 3 TCTĐLS TCTĐLS TCTĐLS TCTĐLS TCTĐLS YTNCTM KSYTNC KSYTNC KSYTNC
2. 2 hoặc có KSYTN Điều trị thuốc Điều trị KSYTN HC C thuốc C chuyển Dùng hóa hoặc thuốc tổn ngay thương cơ quan đích Có đái TCTĐLS TCTĐLS TCTĐLS TCTĐLS KSYTN tháo KSYTNC KSYTN KSYTNC KSYTNC C đường C Điều trị thuốc Điều trị Dùng Điều trị thuốc thuốc thuốc ngay Đã có biến TCTĐLS TCTĐLS TCTĐLS TCTĐLS TCTĐLS cố hoặc có KSYTNC KSYTN KSYTNC KSYTNC KSYTN bệnh TM Dùng thuốc C Dùng thuốc Dùng thuốc C hoặc bệnh ngay Dùng ngay ngay Dùng thận mạn thuốc thuốc tính ngay ngay Ghi chú: TCTĐLS: tích cực thay đổi lối sống; KSYTNC: kiểm soát yếu tố nguy cơ 1.2. Chế độ điều trị không dùng thuốc (thay đổi lối sống). Là phương pháp điều trị bắt buộc dù có kèm theo dùng thuốc hay không, áp dụng cho mọi bệnh nhân để ngăn ngừa tiến triển và giảm được huyết áp, giảm số thuốc cần dùng Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali và các yếu tố vi lượng: -Giảm ăn mặn (< 6 gam muối hay 1 thìa cà phê muối mỗi ngày). -Tăng cường rau xanh, hoa quả tươi. -Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và axít béo no. -Tích cực giảm cân (nếu quá cân), duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ số khối cơ thể (BMI: body mass index) từ 18,5 đến 22,9 kg/m2. -Cố gắng duy trì vòng bụng dưới 90 cm ở nam và dưới 80 cm ở nữ. -Hạn chế uống rượu, bia: số lượng ít hơn 3 cốc chuẩn/ngày (nam), ít hơn 2 cốc chuẩn/ngày (nữ) và tổng cộng ít hơn 14 cốc chuẩn/tuần (nam), ít hơn 9 cốc chuẩn/tuần (nữ). 1 cốc chuẩn chứa 10g ethanol tương đương với 330ml bia hoặc 120ml rượu vang, hoặc 30ml rượu mạnh. -Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá hoặc thuốc lào. -Tăng cường hoạt động thể lực ở mức thích hợp: tập thể dục, đi bộ hoặc vận động ở mức độ vừa phải, đều đặn khoảng 30-60 phút mỗi ngày. -Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh; cần chú ý đến việc thư giãn, nghỉ ngơi hợp lý. - Tránh bị lạnh đột ngột. 1.3. Các thuốc điều trị THA. 1.3.1. Thuốc tác động lên hệ giao cảm.
3. 3 1.3.1.1.Thuốc chẹn beta giao cảm - Cơ chế: Làm hạ huyết áp do chẹn thụ thể beta giao cảm với catecholamin do đó làm giảm nhịp tim và cung lượng tim. Nó cũng làm giảm nồng độ renin trong máu, làm tăng giải phóng các prostaglandins gây giãn mạch. - Chống chỉ định và tác dụng phụ: các thuốc chẹn beta giao cảm có khá nhiều chống chỉ định: Nhịp chậm, đặc biệt là bloc nhĩ thất độ cao. Suy tim nặng. Các bệnh phổi co thắt (hen PQ). Bệnh động mạch ngoại vi. Cẩn trọng ở bệnh nhân có tiểu đường, rối loạn mỡ máu. Dùng lâu có thể gây hội chứng Raynaud, liệt dương, mất ngủ, trầm cảm Có hiệu ứng cơn THA bùng phát nếu ngừng thuốc đột ngột. - Các loại thuốc thường dùng là: Propranolol, Atenolol, Metoprolol, Bisoprolol 1.3.1.2.Các thuốc chẹn alpha giao cảm. -Cơ chế tác dụng: Các thuốc này ức chế thụ thể 1 giao cảm làm bloc thụ thể alpha giao cảm hậu hạch, dẫn đến giãn động mạch và tĩnh mạch. Chống chỉ định cho bệnh nhân có tụt huyết áp tư thế. Các loại thuốc thường dùng là: Doxazosin mesylate; Prazosin hydrochloride; Terazosin hydrochloride. 1.3.1.3.Các thuốc chẹn cả alpha và beta giao cảm. Do chẹn cả thụ thể bêta ở tim và alpha ở mạch ngoại vi nên có được cả hai cơ chế gây hạ HA của hai nhóm nói trên. Thuốc thường dùng là: Carvedilol, Labetalol. Tác dụng phụ giống như các thuốc chẹn beta giao cảm, ngoài ra có thể gây huỷ hoại tế bào gan, hạ HA tư thế, hội chứng giống lupus ban đỏ, run chân tay, và bùng phát THA khi ngừng thuốc đột ngột. 1.3.1.4. Các thuốc có tác động lên hệ giao cảm trung ương và ngoại vi. Cơ chế: các thuốc nhóm này kích thích thụ thể 2 giao cảm tiền hạch trong hệ thần kinh trung ương, dẫn đến làm giảm trương lực giao cảm ngoại vi và làm giảm trở kháng mạch hệ thống làm hạ huyết áp. Một số loại thuốc thường dùng là: Clonidin, Methyldopa, Guanabenz. 1.3.2. Lợi tiểu. Cơ chế tác dụng: Lợi tiểu làm giảm khối lượng tuần hoàn trong lòng mạch do đó làm hạ HA. Ngoài ra, lợi tiểu có thể làm giảm nhẹ cung lượng tim và tăng trở kháng mạch ngoại vi nhưng tác dụng này không trội và hết nếu dùng lâu dài. Có 3 nhóm thuốc thường được dùng: Nhóm thiazide; Lợi tiểu tác dụng trên quai (furosemide); Lợi tiểu giữ kali (kháng aldosteron, amiloride, triamteren). Chú ý tác dụng phụ hạ kali máu với nhóm thiazide và lợi tiểu quai. 1.3.3. Các thuốc chẹn kênh calci.
4. 4 Các thuốc chẹn kênh calci làm giãn hệ tiểu động mạch bằng cách ngăn chặn dòng calci chậm vào trong tế bào cơ trơn thành mạch. Chú ý có thể hạ HA nhanh hoặc trên BN có NMCT, suy tim. Các nhóm thuốc + Nhóm Dihydropyridine (DHP): Nifedipine; Amlodipine, Nicardipine + Nhóm Benzothiazepine: Diltiazem + Nhóm Diphenylalkylamine: Verapamil 1.3.4. Các thuốc ức chế men chuyển. - Cơ chế tác dụng: ức chế men chuyển từ angiotensin I thành angiotensin II, do đó làm giãn mạch, giảm tiết andosterone gây hạ huyết áp. Nó còn ức chế con đường thoái giáng của Bradykinin là chất này ứ đọng cũng gây ra giãn mạch hạ HA. - Một số thuốc thường dùng là: Captopril; Enalapril; Peridopril, Lisinopril 1.3.5. Các thuốc kháng thụ thể Angiotensin. -Cơ chế: là ức chế thụ thể AT1 nơi tiếp nhận tác dụng của angiotensin II gây co mạch. - Một số thuốc thường dùng là: Valsartan, Irbesartan, Losartan 1.3.6. Các thuốc giãn mạch trực tiếp. - Cơ chế tác dụng:Các thuốc này giãn trực tiếp cơ trơn động mạch gây hạ huyết áp. Nó có thể phản ứng tăng tái hấp thu nước và natri và làm tăng hoạt động hệ giao cảm phản ứng gây nhịp nhanh. - Các thuốc thường dùng là: Hydralazin; Minoxidin. 2. Điều trị cụ thể một số tình huống lâm sàng. 2.1. Tăng huyết áp ở người trẻ. - Nên chú ý tìm nguyên nhân. - Đặc điểm THA ở người trẻ tuổi là có sự tăng trương lực hệ giao cảm và tăng nồng độ renin huyết tương. - Các thuốc nhìn chung dễ lựa chọn cho người trẻ. 2.2. THA ở người có tuổi. - Thường kèm theo tăng trở kháng hệ mạch máu, giảm nồng độ renin máu, tăng khối lượng cơ thất trái. - Hay có kèm các bệnh khác, nên khi cho thuốc hạ HA phải cân nhắc các chống chỉ định và tác dụng phụ. - Lợi tiểu hoặc chẹn kênh calci nên được lựa chọn nếu không có các chống chỉ định. - Nên tránh dùng các thuốc có thể gây hạ HA tư thế hoặc các thuốc tác động lên hệ thần kinh trung ương vì tăng nguy cơ gây trầm cảm. 2.3. THA ở người béo phì. - Thường hay có tăng trở kháng mạch, tăng cung lượng tim, và tăng khối lượng tuần hoàn. - Giảm cân nặng là mục tiêu quan trọng nhất.
5. 5 - Thuốc đầu tiên nên lựa chọn là lợi tiểu (Thiazide). 2.4. THA ở người đái tháo đường. - Thường có kèm theo bệnh lý thận do đái tháo đường. - Mục tiêu là hạ HA về dưới mức bình thường cao. - Thuốc ức chế thụ thể angiotensin hoặc ƯCMC nên được lựa chọn hàng đầu vì tác dụng tốt và làm giảm protein niệu. 2.5. THA có suy thận mạn tính. - Phụ thuộc nhiều vào khối lượng tuần hoàn. - Lợi tiểu là thuốc ưu tiên, trong đó lợi tiểu quai đặc biệt có tác dụng khi mà creatinin máu > 2,5 mg/dl, nó giúp cải thiện được chức năng thận. 2.6. THA có phì đại thất trái. - Phì đại thất trái làm tăng nguy cơ đột tử, NMCT. - Chế độ ăn giảm muối; giảm cân nặng và các thuốc hạ HA (trừ thuốc giãn mạch trực tiếp) có thể làm giảm phì đại thất trái. Thuốc ƯCMC là loại làm giảm phì đại thất trái mạnh nhất. 2.7. THA có kèm theo bệnh mạch vành. - Chẹn bêta giao cảm nên được lựa chọn hàng đầu nếu không có các chống chỉ định. - Chẹn bêta giao cảm làm giảm tỷ lệ tử vong do NMCT, làm giảm nguy cơ dẫn đến NMCT ở bệnh nhân đau ngực không ổn định. Nó còn làm giảm nguy cơ tái NMCT ở bệnh nhân sau NMCT và làm tăng tỷ lệ sống sót sau NMCT. - ƯCMC có ích nhất là khi bệnh nhân có giảm chức năng thất trái kèm theo. - Chẹn kênh calci có thể dùng khi THA nhiều, nhưng cần hết sức thận trọng và chỉ nên dùng khi không có suy giảm chức năng thất trái. 2 8. THA có suy tim. - ƯCMC và lợi tiểu là thuốc lựa chọn hàng đầu. - Có thể dùng phối hợp giữa Nitrate với Hydralazine trong trường hợp THA khó trị. Cần hết sức thận trọng với Hydralazine vì nó làm tăng nhịp tim phản xạ, do đó có thể làm xấu đi tình trạng thiếu máu cục bộ ở bệnh nhân có suy vành kèm theo. 2.9.THA và thai nghén. - Nên điều trị khi HA tối thiểu > 100 mmHg. - Không áp dụng chế độ giảm cân nặng và tập luyện quá mức. - Methyldopa là thuốc nên được lựa chọn hàng đầu; Hydralazine có thể được dùng thay thế. Có thể dùng thuốc nhóm chẹn kênh calci hoặc chẹn beta giao cảm. 3. Phòng bệnh – tư vấn giáo dục sức khỏe 3.1. Dự phòng cấp I. Lưu ý vấn đề sinh hoạt hàng ngày nhất là các thói quen có hại sức khoẻ phải khám định kỳ để phát hiện tăng huyết áp hay các bệnh liên quan. Trong đối tượng này cần chú ý những người có yếu tố nguy cơ mắc bệnh cao cho dù những lần đầu chưa phát hiện tăng huyết áp nhưng cần trao đổi tuyên truyền để phổi hợp dự phòng cùng nhân viên y tế truyền nước.
6. 6 3.2. Dự phòng cấp II. Đối với người đã tăng huyết áp, cần phải chặt chẽ hơn nữa trong chế độ ăn uống, nghỉ ngơi theo dõi huyết áp đều đặn và có kế hoạch điều trị ngoại trú để theo dõi tiến triển, tác dụng phụ của thuốc. Cần chú ý yếu tố kinh tế trong điều trị vì đây là một liệu trình lâu dài tốn kém.