Tài liệu ôn thi vị trí bác sĩ Đa khoa - Nội khoa - Loét dạ dày tá tràng

Nội dung text: Tài liệu ôn thi vị trí bác sĩ Đa khoa - Nội khoa - Loét dạ dày tá tràng

1. 1 3. LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG 5. Biến chứng Có 5 biến chứng hay gặp - Chảy máu dạ dày- hành tá tràng: Là biến chứng hay gặp nhất, trong đó hay gặp chảy máu ổ loét hành tá tràng, ổ loét ở mặt trước bị nhiều hơn mặt sau. Nếu loét dạ dày kèm chảy máu phải xem khả năng ung thư. Trên lâm sàng có thêm triệu chứng nôn ra máu hoặc/và ỉa phân đen. Tuỳ mức độ mất máu mà có ảnh hưởng huyết động nhiều hay ít. Đây là một biến chứng nguy hiểm dễ gây tử vong nếu không phát hiện sớm. - Thủng ổ loét: Gây viêm phúc mạc toàn thể, thủng bít gây viêm phúc mạc khu trú. Lâm sàng có đau dữ dội vùng thượng vị, bụng cứng như gỗ. Xquang bụng có liềm hơi dưới cơ hoành. - Hẹp môn vị: Nôn nhiều, nôn ra thức ăn ngày hôm trước, ăn không tiêu, lắc óc ách lúc đói(+). Soi hoặc chụp dạ dày thấy dạ dày giãn to, giảm nhu động. - Ung thư hoá: Loét hành tá tràng không có ung thư hoá. Loét dạ dày có thể ung thư hoá. Ung thư có trước hay loét có trước khó xác định được. Thức ăn cũng là một tác nhân gây ung thư hoá, nhất là các thức ăn chứa nhiều Nitrit. - Viêm quanh dạ dày- tá tràng: Có mảng cứng vùng thượng vị, hội chứng nhiễm trùng. 6. Điều trị 6.1. Chỉ định nội khoa Phần lớn các trường hợp loét dạ dày, hành tá tràng ngày nay được chỉ định điều trị nội khoa nhằm bảo tồn chức năng của dạ dày, tránh những rối loạn sau này. * Nguyên tắc điều trị - Làm giảm acid ở dịch vị bằng các thuốc ức chế bài tiết acid - Tăng cường các yếu tố bảo vệ niêm mạc dạ dày. - Diệt trừ HP bằng các phác đồ phối hợp kháng sinh với các thuốc giảm tiết acid hoặc muối Bismuth. - Điều trị hỗ trợ, nâng cao thể trạng. * Các thuốc điều trị gồm có: - Thuốc trung hòa axit (Antacids): dùng liều nhỏ uống ngay sau bữa ăn và cách bữa ăn 2-3 giờ cùng với một liều trước khi đi ngủ. Các thuốc dùng phổ biến: Maalox, phosphalugel, Gastropulgite. - Các thuốc bảo vệ niêm mạc, băng niêm mạc + Sucralfat tạo một phức hợp với các chất như albumin và fibrinogen của dịch rỉ kết dính với ổ loét, làm thành một hàng rào ngăn cản tác dụng của acid, pepsin và mật. Sucralfat cũng gắn trên niêm mạc bình thường của dạ dày và tá tràng với nồng độ thấp hơn nhiều so với vị trí loét. Sucralfat còn ức chế hoạt động của pepsin, gắn với muối mật, làm tăng sản xuất prostaglandin E2 và dịch nhầy dạ dày. + Bismuth: Trước đây là dùng dưới dạng hợp chất vô cơ có thể gây hội chứng não nên nay không dùng nữa. Hiện nay bismuth được dùng dưới dạng hữu
2. 2 cơ, gồm có Colloidal Bismuth Subcitrate- CBS (biệt dược: Trymo) và Bismuth Subsalicylate- BSS. Thuốc có tác dụng bao bọc ổ loét, kích thích tiết prostaglandin và bicarbonate, thuốc còn có tác dụng diệt HP. + Thuốc có tác dụng tương tự Prostaglandin PGE1: Misoprostol (Cytotec) và Teprenone (Selbex). Hiện nay ít dùng. + Laze Heli-neon chiếu vào ổ loét + Các vitamin PP, B1, B6 có tác dụng điều hoà axit bảo vệ niêm mạc dạ dày. - Các thuốc chống bài tiết + Ức chế thụ cảm thể H2: Gồm các thuốc: Cimetidin, ranitidin, nizatidin, famotidin. Thuốc tranh chấp với histamin dẫn đến ức chế thụ thể H2. ở tế bào thành dạ dày. Thế hệ sau có nhiều ưu việt hơn thế hệ trước: liều nhỏ hơn ít tác dụng phụ hơn. Các thuốc trong nhóm này có khả năng làm liền ổ loét ở > 80% sau 4 tuần. + Ức chế bơm Proton K+/H+- ATPase (PPIs) tại tế bào viền: nên chúng tác động vào khâu cuối của quá trình bài tiết dịch vị do vậy có khả năng cao nhất kiểm soát bài tiết acid dịch vị. Các thuốc trong nhóm này gồm: Omeprazole, Lanzoprazole, Pantoprazole, Rabeprazole, Esomeprazole. - Thuốc diệt vi khuẩn Helicobacter Pylori (HP) Một số kháng sinh được sử dụng chống HP như Amoxicillin, Clarithromycin, Metronidazole, Tetracyclin, Fluoroquinolon và Rifabutin. Hiện tượng HP kháng thuốc đã xuất hiện và ngày càng tăng lên (đặc biệt là với Metronidazole) đòi hỏi phải phối hợp các thuốc kháng sinh với nhau. Khi pH của dạ dày tăng lên làm cho HP nhạy cảm hơn với kháng sinh, Bismuth cũng có tác dụng diệt HP. Chính vì vậy ngày nay trong điều trị bệnh loét thường phối hợp kháng sinh với các thuốc ức chế bài tiết acid và thuốc băng niêm mạc có Bismuth. - Loét do H.P: thường phối hợp thuốc chống loét và kháng sinh. Sau đây là các phác đồ thường được sử dụng: *Liệu pháp đầu tiên Tiêu chuẩn trị liệu 3: amoxicillin (2 viên/ ngày), PPI (2 lần/ ngày), clarithromycin (2 viên/ ngày), dùng đều đặn trong vòng 7 -14 ngày. Điều trị đồng thời: amoxicillin (2 viên/ ngày), metronidazole (2 viên/ ngày) và PPI (2 lần/ ngày), dùng đều đặn trong 7-10 ngày. Liệu pháp phối hợp: đây là liệu trình kép + 7 ngày đầu: PPI (2 lần/ ngày), amoxicillin (2 viên/ ngày) + 7 ngày sau: PPI (2 lần/ ngày, amoxicillin (2 viên/ ngày), metronidazole (2 viên/ ngày) và clarithromycin ( 2 viên/ ngày). Liệu pháp có bốn thuốc bismuth gồm: PPI (2 lần/ ngày), tetracycline (4 viên/ ngày), metronidazole (2 viên/ ngày), bismuth (4 viên/ ngày) dùng đều đặn trong 10-14 ngày. Phát đồ trị liệu 3 thuốc áp dụng với những bệnh nhân mới điều trị lần đầu hoặc mức độ nhiễm khuẩn ở mức nhẹ. * Liệu pháp trị liệu lần 2:
3. 3 Liệu pháp điều trị ba thuốc có Levofloxaci: PPI (2 lần/ ngày), amoxicillin (2 viên/ ngày) và levofloxacin (1 viên/ ngày) dùng trong vòng 10 ngày. Liệu pháp có bốn thuốc bismuth bao gồm: PPI (2 lần/ ngày), tetracycline (4 viên/ ngày), bismuth (4 viên/ ngày) và metronidazole (2 viên/ ngày), dùng trong vòng 10- 14 ngày * Liệu pháp đều trị lần 3: Trị liệu 4 thuốc với Levofloxacin gồm: levofloxacin (1 viên/ ngày), bismuth (4 viên/ ngày), PPI (2 lần/ ngày), amoxicillin (2 viên/ ngày) dùng trong 10 ngày. Trị liệu thuốc có bismuth gồm: PPI (2 lần/ ngày), amoxicillin (2 viên/ ngày), levofloxacin (1 viên/ ngày), bismuth (4 viên/ ngày). Loét do NSAID: dùng PPI Loét do stress: Ức chế H2 hoặc dùng PPIs - Các thuốc y học dân tộc: Có rất nhiều bài thuốc Nam đã được sử dụng điều trị loét dạ dày hành tá tràng và cho hiệu quả đáng kể như Chè dây, Dạ cẩm, lá Khôi các thuốc này đang được tiếp tục nghiên cứu. Ở những cơ sở vùng sâu vùng xa nên tận dụng nguồn thuốc tại chỗ này để tăng cường hiệu quả điều trị. - Chế độ sinh hoạt: ăn uống nghỉ ngơi, thư giãn tinh thần sẽ giúp cải thiện điều trị.