Tài liệu ôn thi vị trí bác sĩ Đa khoa - Nội khoa - Đái tháo đường

Nội dung text: Tài liệu ôn thi vị trí bác sĩ Đa khoa - Nội khoa - Đái tháo đường

1. 1 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 4. Chẩn đoán 4.1. Chẩn đoán xác định Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo ADA - Hiệp hội ĐTĐ Mỹ, năm 2010. * Chẩn đoán ĐTĐ dựa vào 1 trong các tiêu chuẩn dưới đây: - Một mẫu glucose huyết tương bất kỳ > 11,1 mmol/l (200 mg/dl), kết hợp với các triệu chứng tăng đường huyết. - Glucose huyết tương lúc đói (nhịn ăn 8-14h) > 7 mmol/l (126 mg/dl) trong 2 buổi sáng khác nhau. - Glucose huyết tương 2 giờ sau uống 75 g glucose > 11,1 mmol/l (200 mg/dl). - HbA1c (định lượng bằng phương pháp sắc ký lỏng) > 6,5%. - Nghiệm pháp tăng đường huyết (theo tổ chức y tế thế giới) + Nếu ĐH tại thời điểm 120 phút sau nghiệm pháp > 11 mmol/l (200mg/dl) chẩn đoán xác định là ĐTĐ. + Nếu ĐH tại thời điểm 120 phút sau nghiệm pháp 7,8 mmol/l (140mg/dl) chẩn đoán là tình trạng giảm dung nạp glucose. + Nếu ĐH tại thời điểm 120 phút sau làm nghiệm pháp 1 trong các tiêu chuẩn dưới đây Đường huyết tương đói ≥ 92 mg/dl ≥ 5,1 mmol/l Đường huyết tương sau 1 giờ ≥ 180 mg/dl ≥10 mmol/l Đường huyết tương sau 2 giờ ≥ 153 mg/dl ≥ 8,5 mmol/l 4.2. Chẩn đoán biến chứng 4.2.1. Biến chứng cấp tính 4.2.1.1 Biến chứng hôn mê nhiễm toan ceton Hôn mê nhiễm toan ceton là biến chứng cấp tính của bệnh đái tháo đường có nguy cơ tử vong cao. Nguyên nhân chính là do tăng các hormon gây tăng ĐH và thiếu hụt insulin làm tăng sản xuất glucose tại gan, giảm chuyển hóa glucose, tăng ly giải lipid tổng hợp thể ceton gây toan ceton. Hậu quả cuối cùng dẫn tới tình trạng lợi tiểu thẩm thấu gây tình trạng mất nước và điện giải, toan chuyển hóa máu. a. Triệu chứng lâm sàng - Triệu chứng lâm sàng tăng ĐH: mệt, tiểu nhiều, khát nước, nhìn mờ. - Triệu chứng lâm sàng mất nước: Yếu, mệt mỏi, chán ăn, khát nước, khô da và niêm mạc, chuột rút, mạch nhanh, tụt huyết áp. - Rối loạn ý thức do mất nước:lơ mơ, ngủ gà, hôn mê.
2. 2 - Triệu chứng lâm sàng toan chuyển hóa: nôn,buồn nôn, thở nhanh sâu, hơi thở có mùi táo thối. b. Triệu chứng cận lâm sàng - Đường huyết > 250mg/dl (13,9 mmol/l). - Khí máu động mạch: PH ≤ 7,3, HCO-3 12 - Ceton niệu (+), ceton máu (+) 4.2.1.2. Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu a. Triệu chứng lâm sàng - Biến chứng lâm sàng tăng đường huyết: mệt mỏi, tiểu nhiều, khát nước, nhìn mờ - Biểu hiện lâm sàng mất nước: yếu, mệt mổi, chán ăn, khát nước, khô da và niêm mạc, chuột rút, mạch nhanh, tụt huyết áp rối loạn ý thức do mất nước như lơ mơ, ngủ gà, hôn mê. Tình trạng này tiến triển từ từ trong vài ngày đến vài tuần. b. Triệu chứng cận lâm sàng: - Đường huyết thường > 600mg/dl (33,3mmol/l). - Tăng áp lực thẩm thấu máu ít nhất >320 mOsm/L, thường >350 mOsm/L. Áp lực thẩm thấu máu hiệu dụng có thể tính bằng công thức: ALTT máu mOsm/L = 2(Na) + glucose (mmol/l) + urê máu ( mmol/l) - Natri máu có thể tăng, bình thường hoặc giảm. Để xác định được con số Natri thật của bệnh nhân, chúng ta cần áp dụng công thức tính Natri hiệu chỉnh: Natri hiệu chỉnh = {(glucose – 5,6)/5,6 x 16} + Natri máu - Sự thiếu hụt kali ở bệnh nhân TALTT ước tính khoảng 5 mEq/kg. Nồng độ kali trong máu có thể cao hoặc thấp (mất theo đường niệu do tình trạng lợi tiểu thẩm thấu). 4.2.2. Biến chứng mạn tính Biến chứng mạn tính đều có thể gặp ở ĐTĐ type 1 và cả ĐTĐ type 2, tuy nhiên có những loại biến chứng hay gặp ở thể loại ĐTĐ này hơn thể loại ĐTĐ kia. 4.2.2.1. Biến chứng vi mạch: tổn thương dày màng đáy các vi mạch và gây dễ vỡ các thành mạch. Chính vì thế làm chậm dòng chảy các mạch máu gây tăng tính thấm mao mạch. a. Biến chứng võng mạc ĐTĐ: thường xuất hiện sau 5 năm ở ĐTĐ type 1 và ở tất cả các bệnh nhân ĐTĐ type2, có 2 thể võng mạc chính - Bệnh võng mạc không tăng sinh (viêm võng mạc tổn thương nền): là giai đoạn sớm của biểu hiện võng mạc do ĐTĐ, các đặc điểm bao gồm: vi phình mạch, xuất huyết hình chấm, xuất huyết – phù võng mạc tổn thương tại hoàng diểm có thể gây mù. Bệnh võng mạc tăng sinh do ĐTĐ: tăng sinh mao mạch, tổ chức xơ tại võng mạc gây tắc mạch máu nhỏ. Thiếu oxy tại võng mạc kích thích sự phát triển mạch máu mới. Nếu nặng xuất huyết dịch kính, bong võng mạc có thể gây mù. Điều trị lase từng vùng hoặc toàn bộ võng mạc càng sớm càng tốt đặc biệt khi soi đáy mắt có tân mạch, vi phình mạch, xuất huyết, phù dát.
3. 3 - Đục thủy tinh thể: do tăng glucose do đó tăng tạo sorbitol thay đổi tính thẩm thấu thủy tinh thể xơ hóa thủy tinh thể gây đục thủy tinh thể. Có 2 thể: + Thể dứoi vỏ: tiến triển nhanh cả 2 mắt -> hình ảnh bông tuyết dưới vỏ thủy tinh thể. + Thể lão hóa: thương gặp ở người lớn tuổi, ở nhân thủy tinh thể. - Glaucoma: xảy ra ở 6% BN ĐTĐ, thường là Glaucoma góc mở. Glucoma góc đóng ít gặp, gặp trong trường hợp có tân mạch ở mống mắt. b. Biến chứng thận - Bệnh cầu thận ĐTĐ + Tổn thương cầu thận có 2 dạng là xơ hóa ổ hoặc lan tỏa hoặc phối hợp cả 2. + tiến triển qua 2 giai đoạn: Giai đoạn đầu, im lặng: tăng mức lọc cầu thận. Albumin niệu vi thể 30-300 mg/ngày. Albumin niệu đại thể > 500 mg/ngày (MLCT giảm 1 ml/1 tháng), có thể kèm theo hội chứng thận hư (Kimmelstiel – Wilson) Suy thận giai đoạn cuối. - Các biến chứng thận khác: Viêm hoại tử đài bể thận: ít gặp. Các biểu hiện gồm sốt, đau thắt lưng, đái mủ, thậm chí đái ra nhú thận. 4.2.2.2. Bệnh lý mạch máu lớn: xơ vữa động mạch sớm, lan rộng ảnh hưởng đến các mạch máu xa. - Bệnh lý mạch vành: người ĐTĐ tăng gấp 2-3 lần người không ĐTĐ + Triệu chứng: cơn đau thắt ngực điển hình hoặc chỉ biểu hiện trên điện tim + Nhồi máu cơ tim thể điển hình hoặc tình cờ khi thấy NMCT cũ trên điện tim - Bệnh máu máu ngoại biên: + Triệu chứng: đau cách hồi, đau chân ở tư thế nằm, chân tay lạnh, tím ở phần chi dưới và ngón chân, hoại tử. Có 2 dạng hoại tử: hoại tử khô ngọn chi: (hoại tử không nhiễm khuẩn) tiên lượng tốt. Tháo khớp cắt ngón dễ chóng lành. Hoại thư khô 2 hoặc nhiều ngón tiên lượng xấu. Hoại thư ướt: có viêm nhiễm kèm theo tiên lượng xấu. + Siêu âm Doppler mạch chi, chụp mạch. - Biến chứng thần kinh: + Viêm đa dây thần kinh ngoại biên: hay gặp nhất + Bệnh lý đơn thần kinh: ít gặp hơn + Bệnh lý thần kinh tự động. - Biến chứng xương và khớp + Bệnh lý bàn tay ở người ĐTĐ trẻ tuổi: tay cứng dần do co keo da ở phía trên khớp. + Gãy Dupuytren: Các cân ở gan bàn tay dày thành nốt, gây biến dạng như vuốt thú. + Mất chất khoáng xương - Bàn chân người ĐTĐ:
4. 4 + Tổn thương bàn chân bắt đầu ở những ngón chân, ô mô ngón bị mất cảm giác, đặc biệt những nơi ngón đã bị biến dạng và/hoặc thiếu máu. Những ngón chân dễ bị chấn thương, dễ hình thành những cục chai, ở loét, nhiễm trùng và hoại thư. Tổn thương thần kinh gây giảm tiết mồ hôi và khô da, làm da người bệnh dễ nứt nẻ, loét và hoại tử. + Phân độ bàn chân theo Wagner và Meggit: Độ 0: Không có tổn thương nhưng có các yếu tố nguy cơ như các chai chân. Độ 1: loét nông ở những nơi chịu sự tỳ đè lớn (mô út, mô cái, gót chân) Độ 2: Loét sâu có nhiễm trùng tại chỗ, có tổn thương thần kinh, nhưng chưa có tổn thương xương. Độ 3: có viêm mô tế bào, đôi khi có hình thành ổ áp se. Có thể có viêm xương. Độ 4: hoại tử ngón chân, phần trước của bàn chân hoặc gót chân. Độ 5: hoại tử nặng rộng và sâu của bàn chân - Các biến chứng nhiêm khuẩn ( hay gặp) + Da, niêm mạc: mụn nhọt, viêm cơ, hậu bối, viêm lợi, rụng răng. + Phổi: lao phổi hay gặp, viêm phổi -áp xe phổi. + Tiết niệu sinh dục (nặng khi phối hợp với biến chứng thần kinh thhực vật bàng quang) Viêm bàng quang, niệu đạo, tiền liệt tuyến Viêm đài bể thận cấp -> mạn ->suy thận. Viêm bộ phận sinh dục ngoài (âm đạo phần phụ) 5. Điều trị Mục đích - Giảm các triệu chứng lâm sàng, đạt được mục tiêu kiểm soát ĐH - Đạt cân nặng lý tưởng ( giảm cân với ĐTĐ type 2 béo phì) - Làm chậm xuất hiện các biến chứng cấp và mạn tính - Giúp người bệnh có cuộc sống bình thường. 5.1. Mục tiêu điều trị Mục tiêu kiểm soát ĐH theo Hiệp hội ĐTD Mỹ (ADA) năm 2010 - HbA1c < 7% được coi là mục tiêu chung cho cả ĐTĐ type 2 và 1 - ĐH lúc đói nên duy trì ở mức 3,9-7,2 mmol/l (70-130mg/dl) - ĐH sau ăn 2h < 10mmol/l (<180mg/dl) - Mục tiêu kiểm soát đường huyết có thể khác nhau tỳ theo từng bệnh nhân, tuổi, thói quen sinh hoạt và tuân thủ điều trị - Cần điều trị các yếu tố nguy cơ đi kèm: tăng huyết áp, rối loạn lipid máu 5.2. Chế độ dinh dưỡng cho người bệnh ĐTĐ Chế độ ăn rất quan trọng, là nền tảng cơ bản của chế độ diều trị bệnh ĐTĐ, nó cần phù hợp với từng bệnh nhân và phải thỏa mãn đầy đủ 1 số yếu tố cơ bản sau: - Đủ chất đạm, béo, bột, đường, vitamin, muối khoáng và nước với khối lượng hợp lý. - Không làm tăng đường huyết sau ăn. - Không làm hạ đường huyết lúc xa bữa ăn
5. 5 - Đủ duy trì hoạt động thể lực bình thường hàng ngày. - Duy trì cân nặng ở mức lý tưởng hoặc giảm cân đến mức hợp lý - Không làm tăng các yếu tố nguy cơ như rối loạn lipd máu, tăng huyết áp, suy thận - Phù hợp tập quán ăn uống theo địa dư, dân tộc, của từng bệnh nhân và gia đình. - Đơn giản và không quá đắt tiền. - Không nên thay đổi quá nhièu và quá nhanh cơ cấu cũng như khối lượng các bữa ăn. + Nhu cầu năng lượng: đảm bảo nhu cầu calo theo giới, tuổi, nghề nghiệp, cân nặng lý tưởng. Nam: 35 Kcal/kg, Nữ: 30Kcal/kg. + Cân nặng lý tưởng được tính theo công thức: Cân nặng lý tưởng = ( chiều cao)2 x 22 5.3. Vận động thể lực Rất quan trọng trong điều trị ĐTĐ, giúp giảm nồng độ ĐH do tăng tiêu thụ ĐH, nếu tập đều đặn 30-45 phút mỗi ngày còn có thể giúp cải thiện việc kiểm soát đường huyết trong thời gian dài. Bệnh nhân nên chọn các môn thể dục/thể thao phù hợp với điều kiện kinh tế và tình trạng bệnh, biến chứng ĐTĐ. Bệnh nhân tập tăng dần cho đến khi đạt được thời gian ít nhất 30phút/ ngày và 5 ngày/tuần. Trước khi tập bệnh nhân cần hỏi ý kiến các bác sỹ điều trị, đặc biệt là bệnh nhân đã có biến chứng mạn tính của ĐTĐ. 5.4. Các thuốc điều trị đái tháo đường 5.4.1. Insulin Insulin được tiết ra từ tế bào β tụy, tiết ra liên tục trong 24h tùy thuộc vào lượng đường. Nhu cầu insulin/24h: 0,7-0,8 đv/24h, trong đó 2/3 là insulin nền (0,3-0,5đv/kg), 1/3 lượng insulin theo nhu cầu ăn uống. Trong điều trị, ngày nay phần lớn insulin được sản xuất bằng phương pháp sinh học cao giống insulin người (Human Insulin). 5.4.1.1. Chỉ định Insulin - Bắt buộc với đái tháo đường type 1 - Đái tháo đườngcó hôn mê nhiễm toan ceton hoặc hôn mê tăng ALTT. - Đái tháo đường type 2 có chỉ định tạm thời trong một số trường hợp: có thai, nhiễm khuẩn, phẫu thuật - ĐTĐ type 2 có chỉ định sử dụng Insulin lâu dài: Bệnh thận, gan, tim hoặc biến chứng mắt, không thể tiếp tục điều trị các loại thuốc uống chống đái tháo đường đươc. Hoặc vì bệnh đái tháo đường tiến triển nhiều năm, mất kiểm soát glucose máu trường diễn. Tụy không sản xuất đủ insulin 5.4.1.5. Biến chứng của insulin - Hạ đường huyết: do quá liều insulin, do người bệnh bỏ bữa ăn, do vận động quá mức, do rối lọan tiêu hóa - Kháng insulin: gọi là kháng insulin khi nhu cầu insulin vượt quá 2 UI/kg hoặc khi phải dùng trên 200đv/ngày trong 2-3 ngày mà ĐH không hạ. - Loạn dưỡng mỡ do insulin gồm 2 thể sẹo lõm hoặc phì đại.
6. 6 - Dị ứng: tại chỗ tiêm đỏ và đau, khi thay đổi insulin sẽ mất hiện tượng này. 5.4.2. Các thuốc điều trị đái tháo đường 5.4.2.1 Thuốc kích thích tiết insuin nhóm Sulfonylureas - Chỉ định: ĐTĐ type2 béo phì hoặc không, chế độ ăn, luỵện tập không có kết quả - Chống chỉ định: ĐTĐ type 1, ĐTĐ nhiễm toan ceton, suy gan, suy thận nặng, có thai hoặc dị ứng với sulfonylurea. - Tác dụng phụ: hạ ĐH, rối loạn tiêu hóa, dị ứng, tăng men gan. 5.4.2.2. Nhóm kích thích tiết insulin không phải là sulfonylurea: Nateglinid và Meglitinid - Liều lượng bắt đầu là 0,5mg 3 lần/ngày, uống trước bữa ăn. Có thể tăng tới liều tối đa 16mg/ngày. Có thể kết hợp với nhóm biguanid. - Có thể dùng được cho bệnh nhân suy thận hoặc có tuổi. - Tác dụng phụ: Hạ Đh ít hơn sulfonylurea. Có thể gây tăng cân. 5.4.2.3. Biguanid: Thuốc duy nhất còn sử dụng là Metformin (1,1- dimethylbiguanide hydrochorid) - Chỉ định: ĐTĐ type 2, nhất là BN có thừa cân hoặc béo phì. - Chống chỉ định: ĐTĐ type 1, nhiễm toan ceton, thiếu oxy tổ chức ngoại biên (suy tim, suy hô hấp), suy thận, rối loạn chức năng gan, có thai, chế độ ăn ít calo, ngay trước và sau phẫu thuật hoặc BN > 70 tuổi. - Liều lượng: Metformin (biệt dược Glucophage, Metforal, Glyfor) có 3 dạng viên 500mg, 850mg, 1000mg. Liều thay đổi từ 500mg đến tối đa 2550mg, với liều thấp nhất có tác dụng. Có thể điều trị kết hợp với thuốc sulfonylurea hoặc insulin. - Tác dụng phụ: các tác dụng phụ trên đường tiêu hóa như chán ăn, buồn nôn, nôn, đầy bụng, ỉa chảy gặp ở 20% các bệnh nhân. Nhiễm toan lactic thực chất không phải là tác dụng phụ mà thường do không tôn trọng các chống chỉ định như tuổi cao, nghiện rượu, suy gan, suy thận, suy tim hay suy hô hấp. 5.4.2.4. Thiazolidinediones - Chỉ định: ĐTĐ type 2 có tình trạng kháng Insulin có thể điều trị kết hợp với sulfornilurea hoặc Metformin - Liều lượng: Pioglitazon 15-45mg/ngày. Thuốc uống 1 lần trong ngày, xa bữa ăn, có thể uống trước bữa ăn sáng. 5.4.2.5. Các thuốc có ảnh hưởng đến hấp thu glucose: ức chế hấp thu đường làm giảm đường máu sau ăn. Thuốc ức chế men alpha – glucosidase - Chỉ định tăng đưuòng huyết sau ăn với điều tị bằng chế độ ăn hoặc bằng thuốc. - Liều lượng và cách dùng: + Acarbose (Glucobay 50/100mg): 50-200mg, 3 lần/ngày. Uống thuốc trong bữa ăn.Bắt đầu bằng liều thấp và tăng dần theo đáp ứng điều trị 5.4.2.6. Nhóm các thuốc increatin a. Các thuốc đồng phân GLP- 1 (Glucagon-like Peptide 1) - Chỉ định: ĐTĐ type 2, tăng ĐH sau ăn Exenatid (Byeta dạng bút tiêm), tiêm dưới da 5 hoặc 10µg, 2 lần/ngày, trước bữa ăn 60 phút.
7. 7 b. Thuốc ức chế DPP – 4 - Chỉ định: ĐTĐ type 3, tăng ĐH sau ăn Liều 1-2 viên/ngày c. Đồng phân Amylin - Chỉ định: ĐTĐ type 1 và type 2 - Liều lượng và cách dùng: thuốc Pramlintid (Symlin dạng bút tiêm), tiêm dưới da 30πg -120µg vào ngay trước các bữa ăn chính. Cần giảm liều insulin khi khởi đầu điều trị phối hợp 2 thuốc này.