Tài liệu ôn thi vị trí bác sĩ Đa khoa - Nội khoa - Bệnh thận mạn và suy thận mạn

Nội dung text: Tài liệu ôn thi vị trí bác sĩ Đa khoa - Nội khoa - Bệnh thận mạn và suy thận mạn

1. 1 4. BỆNH THẬN MẠN VÀ SUY THẬN MẠN 2. Chẩn đoán bệnh thận mạn và suy thận mạn 2.1. Chẩn đoán xác định bệnh thận mạn tính Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn ( BTM): dựa vào 1 trong 2 tiêu chuẩn sau: (1) Triệu chứng tổn thương thận (có biểu hiện 01 hoặc nhiều) - Có Albumine nước tiểu (tỷ lệ albumin/creatinine nước tiểu > 30 mg/g hoặc albumine nước tiểu 24 giờ > 30 mg/24h) - Bất thường nước tiểu - Bất thường điện giải hoặc các bất thường khác do rối loạn chức năng ống thận. - Bất thường về mô bệnh học thận - Xét nghiệm hình ảnh học phát hiện thận tiết niệu bất thường - Ghép thận. (2) Giảm mức lọc cầu thận (Glomerular filtration rate: GFR) < 60ml/ph/1,73 m2 (xếp lọai G3a-G5) Với mức lọc cầu thận được đánh giá dựa vào độ thanh lọc créatinine ước tính theo công thức Cockcroft Gault hoặc dựa vào độ lọc cầu thận ước tính (estimated GFR, eGFR) dựa vào công thức MDRD. • Công thức Cockcroft Gault ước đoán độ thanh lọc creatinin từ creatinin huyết thanh Công thức Cockcroft –Gault: [ 140−tuổi( năm) x W ( Trọng lượng cơ thể Kg )] x k Clcr (ml/ph)= 0,814 x Nồng độ Creatinin máu ( micromol/l Hệ số k = 1,00 ( đối với nam) và = 0,85 ( đối với nữ) Những bệnh nhân sau khi được ghép thận cũng được xếp loại là mắc bệnh thận mạn tính, và được ký hiệu T ( Transplantation) trong khi tiến hành phân loại 2.2. Chẩn đoán xác định suy thận mạn Suy thận mạn tương ứng với bệnh thận mạn giai đoạn III, IV,V (mức lọc cầu thận < 60ml/phút). 3. Chẩn đoán phân biệt Phân biệt suy thận mạn với suy thận cấp hoặc đợt cấp của suy thận mạn. Trước mọi bệnh nhân có tăng creatinine huyết thanh, cần phân biệt suy thận cấp với suy thận mạn vì suy thận cấp hoặc suy thận tiến triển nhanh khả năng hồi phục chức năng thận là rất cao nếu được chẩn đoán sớm và điều trị đúng. Khi đó một số yếu tố cần xem xét tới bao gồm: Creatinin huyết thanh nền của bệnh nhân (nồng độ creatinine đã được xét nghiệm trước đó): Nếu creatinine huyết thanh bình thường trong vài tháng hoặc vài năm trước đó, thì nồng độ creatinine huyết thanh ở thời điểm hiện tại có thể là do suy thận cấp và có khả năng hồi phục.
2. 2 Nếu creatinine huyết thanh đã tăng trong nhiều tháng trước đó, đây sẽ là dấu hiệu quan trọng phản ánh tình trạng suy thận mạn của người bệnh. Tuy nhiên cần loại trừ đợt cấp của suy thận mạn ( do giảm thể tích tuần hoàn hiệu dụng, do nhiễm trùng, dùng thuốc cản quang đường tĩnh mạch, thuốc NSAIDs, aminoglycoside, tắc nghẽn sau thận) xuất hiện trên nền suy thận mạn đã có sẵn. Khi đó, việc theo dõi, kiểm tra lại creatinine huyết thanh liên tục và so sánh với creatinine nền của người bệnh hoặc kết hợp đi tìm các dấu hiệu của bệnh thận mạn tính khác qua các xét nghiệm cận lâm sàng khác để giúp chẩn đoán suy thận mạn. Một số dấu ấn khác của suy thận mạn cần tìm bao gồm: - Xuất hiện trụ niệu có đường kính lớn ( trụ to) trong nước tiểu là bằng chứng của sự phì đại các nephron còn lại. - Dấu ấn của bệnh thận mạn do rối loạn chuyển hóa khoáng và xương mạn tính: như tăng phospho máu, giảm calci máu, tình trạng cường cận giáp thứ phát biểu hiện bằng tăng PTH, tăng alkaline phosphatase. - Kích thước thận teo nhỏ trên siêu âm là bằng chứng của tổn thương mạn tính của thận gây xơ hóa dẫn đến teo hai thận trong trường hợp bệnh nhân mắc bệnh cầu thận mạn nguyên phát. - Nếu kích thước hai thận bình thường, có khả năng suy thận cấp, tuy nhiên một số trường hợp bệnh nhân có suy thận mạn nhưng kích thước thận không teo nhỏ, gặp trong một số bệnh như: Suy thận mạn tính do bệnh đái tháo đường, bệnh thận lupus, bệnh thận mạn do thoái hóa biến dạng bột ( Amylose), bệnh đa u tủy xương ( Myeloma), bệnh thận do HIV, bệnh thận đa nang ( hai thận to với nhiều nang). - Nếu hai thận có kích thước chênh lệch nhau trên 1 cm, cần tìm nguyên nhân hẹp hoặc tắc động mạch thận một bên hoặc bệnh thận do trào ngược bàng quang niệu quản một bên tuy nhiên tình trạng này không gặp nhiều trên lâm sàng. - Sinh thiết thận có giá trị trong việc tìm xác định bệnh thận mạn, tuy nhiên không có chỉ định khi suy thận ở giai đoạn nặng, mặt khác sinh thiết thận cũng hết sức hạn chế nếu chỉ đi tìm bằng chứng của bệnh thận mạn, nên áp dụng nếu như mức độ suy thận của bệnh nhân ở giai đoạn 1-3 và trên lâm sàng nghĩ nhiều đến bệnh cầu thận, ngoài việc chẩn đoán xác định, sinh thiết thận có thể giúp ích cho điều trị nhất là áp dụng một số phác đồ điều trị bằng các thuốc úc chế miễn dịch trong một số trường hợp. Khi suy thận mạn đã tiến triển nặng , thận bị teo, xơ hóa, sinh thiết thận không còn chỉ định vì khi đó bệnh nhân có nhiều biểu hiện lâm sàng nặng như tăng huyết áp, thiếu máu, do đó sẽ khó thực hiện và tăng nguy cơ chảy máu. Mặt khác tổn thương chủ yếu trong giai đoạn này là tổ chức xơ do đó rất khó để xác định tổn thương của nguyên nhân dẫn đến suy thận mạn. Trên sinh thiết thận, tổn thương cuối cùng của bệnh thận mạn do nhiều nguyên nhân khác nhau là tổn thương xơ hóa cầu thận, xơ hóa tổ chức kẽ và teo ống thận. 2.3. Chẩn đoán giai đoạn của bệnh thận mạn tính Chẩn đoán giai đoạn bệnh thận mạn một cách chính xác và rõ ràng giúp các bác sĩ lâm sàng đánh giá và theo dõi quá trình tiến triển bệnh thận mạn trên
3. 3 cơ sở đó tư vấn cho người bệnh về mức độ bệnh từ đó quan trọng hơn cả là xác định chức năng thận của bệnh nhân, đưa ra ra kế hoạch điều trị theo từng giai đoạn của bệnh. Việc chẩn đoán giai đoạn bệnh thận mạn tính nên được tiến hành khi chức năng thận đã ổn định (Không hoặc thay đổi ít trong 03 tháng) và sau khi đã loại bỏ các yếu tố làm nặng thêm tạm thời tình trạng suy thận. Theo Hội thận học Hoa Kỳ ( KDOQI ) năm 2002, bệnh thận mạn tính được phân thành 5 giai đoạn dựa vào mức lọc cầu thận. Mức lọc cầu thận Bảng 2. Các giai đoạn của bệnh thận mãn tính Giai đoạn Đánh giá MLCT ml/phút/1,73m2 I MLCT bình thường hoặc tăng 90 II MLCT giảm nhẹ 60-90 III MLCT giảm trung bình 30-59 IV MLCT giảm nặng 15-29 V MLCT giảm rất nặng <15 ( điều trị thay thế)