Tài liệu ôn thi vị trí bác sĩ Đa khoa - Nội khoa - Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Nội dung text: Tài liệu ôn thi vị trí bác sĩ Đa khoa - Nội khoa - Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1. 1 2. BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH 2.Triệu chứng Bệnh nhân mắc BPTNMT thường trên 40 tuổi, liên quan với tiền sử hút thuốc lá nhiều năm nhưng sau 20-30 năm các triệu chứng mới xuất hiện từ từ tăng dần, biểu hiện tình trạng viêm phế quản mạn tính, tắc nghẽn phế quản, khí phế thũng 2.1. Lâm sàng * Cơ năng, toàn thân - Ho khạc đờm mạn tính: Là triệu chứng hay gặp nhất, lúc đầu thường ho cách quãng, sau ho cả ngày vào đa số các ngày, thường ho nhiều vào buổi sáng. Ho khạc đờm kéo dài ( ít nhất 3 tháng trong 1 năm và trong 2 năm liên tiếp). Đờm nhày trong, số lượng ít sau mỗi cơn ho, trừ đợt cấp đờm thường trắng đục, vàng hoặc xanh, số lượng đờm tăng lên. - Khó thở từ từ tăng dần, lúc đầu chỉ có khó thở khi gắng sức, sau đó khó thở cả khi nghỉ ngơi và khó thở liên tục. Bệnh nhân “phải gắng sức để thở”, “khó thở, nặng ngực”, “cảm giác thiếu không khí, hụt hơi” hoặc “thở hổn hển”, thở khò khè. Khó thở tăng lên khi gắng sức hoặc nhiễm trùng đường hô hấp. - Các triệu chứng khác: + Bệnh nhân chán ăn, có thể có rối loạn giấc ngủ, giảm sức chú ý, hay quên, rối loạn tình dục, gầy sút (có thể gặp ở cả bệnh nhân béo phì). - Có thể có đau ngực nhưng không phải là triệu chứng thường gặp, nó có gợi ý chẩn đoán biến chứng của BPTNMT như tràn khí màng phổi và tắc nghẽn động mạch phổi. 2.1.2. Thực thể tại phổi Triệu chứng thực thể thay đổi tủy theo thời gian mắ bệnh, thể bệnh có thể có các triệu chứng sau: - Kiểu thở: Chúm môi, nhất là khi gắng sức - Lồng ngực hình thùng: Đường kính trước sau của lồng ngực tăng lên - Có sử dụng cơ hô hấp phụ: Co kéo cơ liên sườn, hõm ức, hố thượng đòn, - Sử dụng cơ bụng khi thở ra; thở nghịch thường - Dấu hiệu Hoover: Ở thì hít vào, đáy 2 bên lồng ngực co vào do vòm hoành co lại. - Dấu hiệu Campbell: Khi hít vào khí quản tụt xuống thấp, phần trên xương ức ngắn lại. * Gõ phổi vang ở bệnh nhân giãn phế nang * Nghe phổi: Rì rào phế nang giảm, có ran ẩm, ran rít, ngáy, ran nổ (do khí phế thũng) lan tỏa 2 phổi * Ngoài phổi: - Nghe tim: Tiếng tim mờ, nhịp nhanh, có thể có loạn nhịp - Có thể có dấu hiệu cao áp động mạch phổi + Mắt lồi như mắt ếch do tăng mạch máu màng tiếp hợp
2. 2 + T2 mạnh ở ổ van động mạch phổi, thổi tâm thu ở ổ van động mạch phổi, tiếng click tống máu + Dấu hiệu Carvallo: Thổi tâm thu ở dọc bờ trái xương ức tăng lên ở thì hít vào - Giai đoạn cuối có dấu hiệu suy tim phải: Gan to phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+), phù 2 chân, cổ trướng, ngựa phi phải tiền tâm thu, 2.2. Cận lâm sàng 2.2.1. Thăm dò chức năng hô hấp: Giúp phát hiện bệnh từ giai đoạn sớm, là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định và đánh gía mức độ tắc nghẽn. - Tiêu chuẩn xác định tắc nghẽn phế quản không hồi phục: chỉ số FEV1/FVC ( Gaensler) < 70% sau test hồi phục phế quản Test hồi phục phế quản: Đo CNTK 2 lần, trươc khi đo lần 2 cho BN khí dung hoặc phun hít với buồng đệm 400Mg Salbutamol hoặc 80Mg Ipratropium, thấy chỉ số FEV1 tăng <12% và < 200ml sau test hồi phục phế quản - Đánh giá mức độ tắc nghẽn của BPTNMT Theo GOLD 2018 Mức độ FEV1 sau test hồi phục phế quản Nhẹ (GOLD 1) FEV1≥80% SLT Vừa (GOLD 2) 50% ≤ FEV1< 80% SLT Nặng (GOLD 3) 30% ≤ FEV1< 50% SLT Rất nặng (GOLD 4) FEV1< 30 % SLT - Có thể gặp rối loạn thông khí hỗn hợp (ở bệnh nhân có khí phế thũng nặng): FVC < 80%, FEV1/FVC<70%. Lưu ý: Bệnh nhân cần phải ngừng thuốc giãn phế quản trước khi đo chức năng hô hấp ít nhất từ 4-6 giờ (đối với SABA, SAMA) hoặc 12-24 giờ đối với LABA, LAMA. - Thể tích khí cặn tăng, dung tích toàn phổi tăng, sức cản đường thở tăng - Thành phần khí máu: Ở giai đoạn nặng PaO2 giảm, SaO2 giảm, PaCO2 tăng ở giai đoạn cuối - Đo khả năng khuyếch tán khí (DLCO): Giảm ở bệnh nhân khí phế thũng nặng. 2.2.2. Hình ảnh Xquang - Xquang phổi chuẩn Giai đoạn đầu hình ảnh Xquang phổi thường không có bất thường, giai đoạn sau có hình ảnh định hướng viêm phế quản mạn tính, khí phế thũng và hội chứng mạch máu. + Hình ảnh viêm phế quản mạn: . Dấu hiệu “phổi bẩn”: Thành phế quản dày, có thể có hình ảnh đường ray xe điện hay hình ống, hình nhẫn, viêm xung quanh phế quản: Các nốt mờ theo trục phế quản, bờ phế quản và bờ mạch máu bị mờ. . Mạng lưới mạch máu tăng đậm khắp 2 phổi
3. 3 + Hình ảnh khí phế thũng: Biểu hiện giãn phổi, tăng khoảng sáng trước và sau tim, trường phổi quá sáng, xương sườn nằm ngang, khoang liên sườn giãn rộng, cơ hoành 2 bên hạ thấp và có hình bậc thang, có hình ảnh bóng khí. - Hội chứng mạch máu: biểu hiện cao áp động mạch phổi: Cung động mạch phổi nổi, động mạch phổi trung tâm to, đường kính động mạch phổi thùy dưới bên phải > 16mm, mạch máu ở ngoại vi thưa thớt, hình ảnh tái phân bố mạch máu - Hình tim không to hoặc hơi to, tim dài, thõng. Giai đoạn cuối tim có thể to toàn bộ. * Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính - Thấy hình ảnh chi tiết của dày thành phế quản - Hình ảnh khí phế thũng: Có thể khí phế thũng trung tâm tiểu thùy, khí phế thũng đa tiểu thùy, khí phế thũng cạnh vách, bóng khí 2.2.3. Các xét nghiệm khác - Đờm: tìm thấy vi khuẩn. - Điện tim: Thấy dấu hiệu của dày nhĩ phải, thất phải: trục phải Dày nhĩ phải: P phế ở DII, DIII, aVF cao >2,5mm nhọn, đối xứng, Dày thất phải: Trục phải >1100 , R/S ỏ V5.V6<1, sóng S chiêm ưu thế ở DI hoặc Block nhánh phải không hoàn toàn. - Siêu âm dopplertim có thể thấy tăng áp động mạch phổi, giãn thất phải. - Công thức máu: có thể có tăng hồng cầu và Hematocrit, tăng bạch cầu trung tính trong đợt bùng phát. - Các Marker viêm: Tăng tỷ lệ tế bào TCD8, các cytokine Il-8, TNF- α . 3. Chẩn đoán 3.1. Chẩn đoán xác định 3.1.1.Chẩn đoán định hướng áp dụng tại tuyến chưa được trang bị máy đo CNTK Khai thác kỹ tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ gây bệnh, thăm khám lâm sàng để tìm các dấu hiệu định hướng chẩn đoán: Bệnh hay gặp ở nam giới trên 40 tuổi. Tiền sử: hút thuốc lá, thuốc lào (bao gồm cả hút thuốc chủ động và thụ động). Ô nhiễm môi trường trong và ngoài nhà: khói bếp, khói, chất đốt, bụi nghề nghiệp (bụi hữu cơ, vô cơ), hơi, khí độc Các triệu chứng ho khạc đờm, khó thở dai dẳng và tiến triển nặng dần theo thời gian Loại trừ được ho khạc đờm kéo dài do bệnh phổi khác như lao phổi, giãn phế quản Khám lâm sàng: Giai đoạn sớm của bệnh khám phổi có thể bình thường. Giai đoạn nặng hơn khám phổi thấy rì rào phế nang giảm, có thể có ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ, lồng ngực hình thùng, co kéo cơ hô hấp phụ.
4. 4 Giai đoạn muộn có thể thấy thêm những biểu hiện của biểu hiện của suy tim phải (tĩnh mạch cổ nổi, phù 2 chân, gan to, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính), suy hô hấp mạn tính: tím môi, tím đầu chi, thở nhanh. Khi phát hiện bệnh nhân có các triệu chứng nghi ngờ BPTNMT như trên cần chuyển bệnh nhân đến các cơ sở y tế có đủ điều kiện (tuyến huyện, tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương ) để làm thêm các thăm dò chẩn đoán: đo chức năng thông khí, chụp X-quang phổi, điện tim nhằm chẩn đoán xác định và loại trừ những nguyên nhân khác có triệu chứng lâm sàng giống BPTNMT. 3.1.2. Chẩn đoán xác định áp dụng cho cơ sở y tế đã được trang bị máy đo CNTK Những bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ, có các dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ mắc BPTNMT như đã mô tả ở trên cần được Đo chức năng thông khí phổi:kết qủa đo CNTK phổi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở của bệnh nhân BPTNMT.( Mô tả phần triệu chúng) 3.2. Chẩn đoán phân biệt 3.2.1. Phân biệt hen phế quản: Thường xuất hiện khi còn trẻ, các triệu chứng thay đổi từng ngày, thường xuất hiện về đêm, gần sáng, có thể có dị ứng, có tiền sử gia đình mắc hen hoặc bệnh dị ứng, rối loạn thông khí tắc nghẽn có hồi phục 3.2.1. Suy tim xung huyết: Tiền sử mắc bệnh tim mạch, tăng huyết áp, Nghe phổi có ran ẩm 2 đáy, X quang có hình ảnh tim to và phổi ứ huyết. đo thông khí phổi có rối loạn thông khí hạn chế 3.2.3. Giãn phế quản: Khạc nhiều đờm, thường liên quan với các đợt nhiễm trung hô hấp, nghe phổi có ran nổ, âm to hạt. có thể có ngón tay dùi trống, Xquang tim phổi có hình ảnh dày thành phế quản, hình ảnh tổ ong, ngón tay đi găng. Chup cắt lớp vi tính có hình ảnh giãn phế quản cho phép khẳng định chẩn đoán 3.2.4. Lao phổi: Ho kéo dài, có thể ra máu, sốt nhẹ về chiều. Xquang ngục có hình ảnh thâm nhiễm, nốt, hang, xơ. Xét nghiệm vi sinh thấy trực khuẩn lao giúp khẳng định chẩn đoán. 3.2.5. Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn tổ chức hóa: Thường gặp ở người trẻ, không hút thuốc lá, tiền sử có thể viêm khớp dạng thấp hoặc tiếp xúc với khói, Chụp cắt lớp vi tính phổi trong thì thở ra thấy nhiều vùng giảm tỷ trọng 3.2.6. Viêm toàn bộ tiểu phế quản lan tỏa: Phần lớn là bệnh nhân nam giới, không hút thuốc lá, có viêm xoang mạn tính, X quang hoặc chụp cắt lớp vi tính thấy có tổn thương dạng nốt mờ nhỏ trung tâm tiểu thùy, phổi ứ khí. 3.3. Chẩn đoán đợt cấp 3.3.1. Chẩn đoán xác định đợt cấp khi có 1 trong 3 biểu hiện sau: -Khó thở tăng -Khạc đờm tăng -Đờm thay đổi màu sắc, chuyển từ trong sang đục
5. 5 Ngoài ra các biểu hiện khác có thể có hoặc không có tùy thuộc vào mức độ nặng của bệnh: Triệu chứng toàn thân có thể có: sốt, rối loạn tri giác, trầm cảm, mất ngủ, giảm khả năng gắng sức Trường hợp nặng có dấu hiệu suy hô hấp cấp: thở nhanh nông hoặc thở chậm, tím môi đầu chi, nói ngắt quãng, co kéo cơ hô hấp phụ, vã mồ hôi 3.3.2. Một số thăm dò cần thiết trong đợt cấp - Đo SPO2 phát hiện suy hô hấp - Khí máu động mạch: Có thể có rối loạn toan – kiềm, suy hô hấp - Chụp X quang: Phát hiện biến chứng, bệnh kèm theo, xác định đợt cấp có viêm phổi - Công thức máu - Điện tim, Siêu âm tim: Có thể phát hiện tình trạng tâm phế mạn - Sinh hóa máu: Các marker viêm (CRP, Procalcitonin), marker suy tim (BNP, Pro - BNP), nhồi máu phổi (D-Dimer), chức năng gan thận, điện giải 3.3.3 Nguyên nhân đợt cấp - Do nhiễm trùng: đây là nguyên nhân thường gặp nhất, chiếm tới 70-80% nguyên nhân gây đợt cấp. Vi khuẩn: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa Virus: cúm, á cúm, rhinovirus, virus hợp bào hô hấp. - Không do nhiễm trùng: Ô nhiễm không khí (khói thuốc, tiếp xúc khói bụi nghề nghiệp, ozone ). Giảm nhiệt độ môi trường (trong và ngoài nhà) đột ngột; viêm có tăng bạch cầu ái toan; dùng thuốc điều trị không đúng, bỏ điều trị đột ngột. Dùng thuốc an thần, thuốc ngủ. Một số trường hợp có đợt cấp không rõ căn nguyên. 3.3.4. Đánh giá mức độ đợt cấp Hiện nay có rất nhiều cách đánh giá mức độ đợt cấp: Của hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS), của Anh quốc , tuy nhiên mỗi cách có những điểm thuận lợi và hạn chế riêng Dưới đây là cách đánh giá mức độ của Anthonisen: Mức độ nặng: khó thở tăng, số lượng đờm tăng và đờm chuyển thành đờm mủ. Mức độ trung bình: có 2 trong số 3 triệu chứng của mức độ nặng. Mức độ nhẹ: có 1 trong số triệu chứng của mức độ nặng và có các triệu chứng khác: ho, tiếng rít, sốt không vì một nguyên nhân nào khác, có nhiễm khuẩn đường hô hấp trên 5 ngày trước, nhịp thở, nhịp tim tăng > 20% so với ban đầu.
6. 6 - Xác định tình trạng độ nặng và nguy kịch của đợt cấp BPTNMT Các chỉ số Nặng Nguy kịch Lời nói Từng từ Không nói được Tri giác Ngủ gà, lẫn lộn Hôn mê Co kéo cơ hô hấp Rất nhiều Thở nghịch thường Thở chậm, ngừng Tần số thở/phút 25 – 35 thở Khó thở Liên tục Liên tục Tính chất đờm: - Thay đổi màu sắc Có thể cả 4, nhưng - Tăng số lượng Có 3 trong 4 đặc thường bệnh nhân - Kèm theo sốt điểm không ho khạc - Kèm theo tím và phù mới được nữa xuất hiện Mạch/phút > 120 Chậm, loạn nhịp SpO2 % 87 – 85 65 pH máu 7.25 - 7.30 < 7.25 Chú ý: có từ ≥ 2 tiêu chuẩn của một mức độ thì được đánh giá ở mức độ đó. 3.3.5. Chẩn đoán bệnh đồng mắc Bệnh nhân BPTNMT thường có thêm những bệnh khác đồng thời, gọi là bệnh đồng mắc. Bệnh đồng mắc có thể ảnh hưởng đáng kể đến tiên lượng của bệnh nhân BPTNMT. Bệnh đồng mắc thường gặp ở BPTNMT bất kỳ mức độ nặng nào. Bệnh đồng mắc ảnh hưởng xấu đến BPTNMT và ngược lại BPTNMT cũng là một trong những bệnh đồng mắc có tác động có hại đến kết cục của các bệnh lý khác. Các bệnh đồng mắc thường gặp: - Bệnh tim mạch: bệnh mạch vành, suy tim, loạn nhịp tim, huyết áp cao và bệnh mạch máu ngoại biên. - Bệnh hô hấp đồng mắc: Ngừng thở tắc nghẽn khi ngủ, ung thư phổi, lao phổi - Bệnh tiêu hóa: Trào ngược thực quản – dạ dày - Hội chứng chuyển hóa và đái tháo đường - Loãng xương - Lo âu, trầm cảm 3.4. Phân loại bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính(theo GOLD 2019) Để điều trị bệnh nhân BPTNMT đạt được tính cá thể cao, việc phân loại bệnh dựa trên nhiều yếu tố là cần thiết: - Triệu chứng: + Triệu chứng ít: số điểm đánh giá khó thở 0-1(m MRC) hoặc điểm CAT <10
7. 7 + Triệu chứng nhiều: số điểm đánh giá khó thở ≥ 2( m MRC) hoặc điểm CAT≥ 10 - Số đợt bùng phát + Nguy cơ thấp ≤1 đợt /năm + Nguy cơ cao ≥ 2 đợt/năm Loại Đặc điểm Số đợt mMCR CAT cấp/năm A Nguy cơ thấp, ít triệu chứng ≤1 0-1 CAT <10 B Nguy cơ thấp, nhiều triệu ≤1 ≥ 2 CAT≥ 10 chứng C Nguy cơ cao, ít triệu chứng ≥ 2 0-1 CAT <10 D Nguy cơ cao, nhiều triệu ≥ 2 ≥ 2 CAT≥ 10 chứng