Tài liệu ôn thi vị trí bác sĩ Đa khoa - Nhi khoa - Hội chứng thận hư

Nội dung text: Tài liệu ôn thi vị trí bác sĩ Đa khoa - Nhi khoa - Hội chứng thận hư

1. HQI CHUNG TH!N HU l\1l)C TIEU 1. Trinh bay duac trieu chtmg lam sang va cdn lam sang hoi chtrng thdn hu 2. Ap dung duac kiin thuc ao' hoc trong chtm dodn va aiJu tri hoi chung thdn hu 3. Nhdn thtrc ducc tam quan trong cua theo doi va phong benh hoi chung than hu , 1. f)~i currng 1.1. Khdi ni?m vJ thu(it ngii' h{Hchung hu Than hu la bi€u hien chu y~u cua viem cAuthan man tinh tien phat (}tre em, benh , keo dai nhieu nam voi nhttng dQ1bQt phat xen I~n thai ky thuyen giam. f)i~u tri doi khi rAtkho khan, do do gay nen tam Iy bi quan cho ca thAythuoc va benh nhan. - Narn 1827 Bright mo ta tAtca b~nh th~n co phil va protein ni~u - Narn 1905 Friedirch von Muller dua ra khai ni~rn th~n hu (nephrose) - Nam 1913 Munk thAynhi€rn rna 6ng th~ gQila th~ nhi€rn rna (Lipoid nephrose) - Nam 1917 Ebstein nh~n thAy bi~n d6i protit va lipit trong mau b~nh nhan co hQi chUng th~n hu - Narn 1928 Govert (Bruxelle) va nam 1929 Bell (My) cho day la b~nh ciia cAu th~n va nha co kinh hi€n vi di~n tl:r ra dai dll xac dinh do la mQtb~nh ciia cAuth~. Ngay nay hQi chUng th~ hu duQ'c la mQt hQi chUng lam sang duQ'c g6rn cac tri~u chUng chinh la: - Phil nhi~u • - Protein ni~u rAtcao - Bi€n lo~n huy€t thanh: Protit mau rAtgiam, lipit va cholesterol mau tang cao Tom l~i co nhi~u tieu chuck dua ra d€ chc1ndoan hQi chUng th~n hu, nhung hai dAuhi~u quy€t dinh la protein ni~u tang cao va giam protit mau. 1.2. Phlin IO{lih~i chkng th(in hlt - HQi chUng th~n hu gia dinh: chi~rn 3,4% - HQi chUng th~n hu tien phat: + HQi chUng th~ hu tien phat don thuAn hay th~n nhi€rn rna hay con gQi la hQi chUng th~ hu vai t6n thuong t6i thi€u. + HQi chUng th~n hu tien phat k~t hQ'Pho~c viem th~n, th~n nhi€m rna, viem th~n Typ II Ellis 171
2. - HOi chimg than hu thir phat: + Do cac benh chit tao keo: Luput, Schonlein Henoch + Benh chuyen hoa: delithao duong, nhiem Amyloid + Sau cac benh s6t ret, giang mai, di trng 1.3. Tan suot b?nh: - Theo Le Nam Tra (1974-1976) g~p 2,84% s6 benh nhan vao vien Benh vien • bao v~ sire khoe tre em Ha NOi. Nam 1981-1990 co 1414 benh nhan hOi clnrng than htr chiem 46,6% t6ng s6 benh nhan cua khoa than, trong do hOi chirng than hir tien phat chiem 96% s6 benh nhan co hOi chirng than hir. - Theo Dang Phuong Kiet (1972) ti l~ 0,82% (J Hili Phong - Tai Benh vien Da khoa Thai Nguyen, Nguyen Thanh Trung g~p 0,39% so voi t6ng s6 benh nhan vao vien va 11% so voi benh th~n ti~t nieu (1977-1983) - Ti l~ benh (J Chau Phi khoang 2,4-2,9%; (J Bilc My 0,03-0,12% 2. Nguyen nhan hqi clnrng th,n htr tien ph it (HCTHTP) Chua duQ'c bi~t ro rna chlluu y cac y~u t6 sau day: 2.1. Lfra tuni: ~i Vi~t Nam hay g~p (J 8,7 ± 3,5 tu6i, con ~i Chau .Au (White) lua tu6i hay g~p la 7 ± 2,7 tu6i. 2.2. GiUi: tre trai bi b~nh nhi~u hon tre gai, ti l~ trailgai: 2-3/1. Nhung (J tu6i thanh nien va nguOi Ian tY l~ nam xip xi bAng nit. 2.3. Ti2n sir: co nhi€m trimg da, (J Vi~t Nam 60% g~p sau viern hQng, tuy nhien, chua duQ'cchUng minh ro r~t. , 2.4. Yiu tn di truy2n va gia ilinh Di~u tra (1 chau.Au cho thiy 3,3% trong s6 1877 b~nh nhan HCTHTP co y~u t6 gia dinh, d~c bi~t hay g~p (J cac c~p de sinh doi. HCTHTP co lien quan d~n khang nguyen b~ch c§u nguOi (HLA: human • leucocyte antigen). a mot s6 nhom HLA nhit dinh thuang hay g~p HCTH nhu: HLA- DR7 (J nguai Phap, Tay Ban Nha, Uc, HLA-BI2 (J nguai Anh, HLA-B8 (J nguai Ai- xa-len va Duc, HLA-DR8 va DQ3 (J nguOi Nh~t Tuy nhien cho d~n nay chua du ch(mg co v~ y~u t6 di truy~n trong HCTHTP 3. B~nh sinh Hi~n nay vftn tim t~i 3 giil thuy~t v~ HCTHTP don thu§n: 172
3. 3.1. Thiin nhiim miJ la b?nlt rieng bi?t khong lien quan din b?nh viem eliu tlt{in - Benh chu y~u xuat hien 6 tre nho it viem c~u than. _ Kh6ng chirng minh diroc SlJ lien quan voi benh nhiem lien du nhtr ngoay hong c~y am tinh va Anti Streptolysin 0 mau binh thuong. _ Khong co bang chirng v~ mi€n dich hoc: C3 b6 th€, soi kinh hien vi dien til binh thuong. 3.2. Th{in nhiim miJ chi lil biiu Iti?n cua viem cliu th{in do lien eliu trung theo CO' ehi miin dich ~ _ Thirc nghiem Masugi tren chuot non va tnrong thanh gay ra hOi chirng than htr va viem c~u th?n c~p. - Di~u tri Corticoid co k~t qua. _ MOt s6 bang chirng v~ mien dich hoc nhir tang IgE tang va lang dong glubulin ml~n dich tren mao m;;t,chc~u th?il. 3.3. Th{in nhiim miJ la b?nh rai 10(1nmiin dich ti bao Co quan di€m cho hOi chUng th?il hu la b~nh r6i lo;;tllmi€n dich t~ bao vi: - Di~u tri Corticoid co k~t qua. - Bi~n d6i chuc nang t~ bao lymphoT - Kh6ng co r6i lo~n v~ mi€n dich dich th~. 4. Giai ph§u b~nh 4.1. D(1ithi: th?il to, mau vang nh~vo d€ boc tach va tron. 4.2. Vi thi: k~t hqp kinh hi€n vi quang hQc, kinh hi€n vi di~n ill va mi€n dich huynh quang nguOi ta chia ra lam 5 lo;;t,itim thuong chinh trong hOi chUng th?n hu tien phat. - T6n thuong c~u th?n t6i thi€u - T6n thuong c~u th~n khu tru - Viem c~u th~n tang sinh Ian toa - Viem c~u th~n mang - Viem c~u th~n m;;t,ntinh ti~n tri€n d tre em, hOi chUng th~n hu tien phat don thu~n chu y~u g~p lo;;t,it6n thuong t6i thi€u ho~c khu tru. Churg va CS g~p 77%, thea White 76,5% va Higbid la 51,5%. 5. Tri~u chfrog 5.1. Th{in nhiim miJ: (HOi chUng th~n hu tien phat don thu~n). 173
4. 5.1.1. Lam sang - Phil la trieu clnrng chu yeu: + Phil xuAt hien nhanh + Phil to, tang den 30% trong hrong co th~ va thirong kern theo tran dich mang bung, mang ph6i, mang tinh hoan + Phil keo dai, an nhat khong dO', nhung neu di~u tri Corticoit khoi nhanh, phil tai phat nhieu IAn + Phil voi tinh chAt phil than: trang, mem, An10m, phil m~t den chan - Trieu chimg toan than va co nang: khi phil to tre chan an, m~t moi, da hoi xanh, tran dich mang bung va mang ph6i co th~ gay kho tho, - Cac trieu clnrng khac: + Giai doan phil to tre dai it nhimg khong dai mau + Gan co th~to duo; bo siren 2-3 em g~p 4% khi phil giam gan co th~ nho dAn + Huyet ap binh thirong r 5.1.2. Xet nghiem - Nircc tieu: Protein nieu rAt cao co khi len to; SOgll, lam mroc tieu 24 gio thi protein _ni~u phai dat tri s6 2:: 100 mglkgl24 gio. Protein ni~u co tinh chAt chQn lQc: tuy~t d~i da s6 la albumin (>80% lm;mg protein ni~u), tY s6 d9 Thanh thai IgG va transferin :S 0,1 Te bao: khong co h6ng cAu, b~ch cAu ni~u, m9t s6 it truOng hQP co th~ co h6ng clu ni~u nhAt thai Tfl,l:tf1,l trong, tfl,lrna (h\llu?tng triet quang). . (~" i_ _ ~ , , . , \ I r f A ; 174
5. - Mau: + Giam protit mau va bien loan thanh phan protit mau + Protid mau < 5,6g% (Brodell) + Ti l~ albumin giam nhi~u con 20-25%, tham chi dtroi 19% + Dien di protit huyet thanh thay <X2 va pglobulin tang, yglobulin giam va tY s6 A/G<l + Tang lipit va cholesterol, tang 2-8 l§.nso voi binh thuong + Giai doan phu to, cac chfrt dien giai Na+, K+, va Ca++giam, cr tang nhe + Cac chfrt vi IUQ11gFe, Cu cling giam + T6c d<)lang mau tang cao 60-70mm/gia va tang song song voi SlJ bien loan protit huyet nrong - Chirc nang than: + D<)IQcc§.uthan binh thirong, creatinin mau oinh thirong + Ure mau a giai doan phu to dai it tang nhe 5.2. H~i chung th~n hu:tien phdt kit h(1p(Vlem th~n - th~n nhiim ma) - Co du tieu chuan h<)ichirng than hir/viem c§.uthan + Thirong xufrt hien sau benh viem c§.uthan do lien c§.ukhuan + Trieu chirng phu thuOng khong di~n hinh + ThuOng co kern theo tri~u chUng tang huy~t ap + Co dai mau vi th~ 100%, co th~ dai mau d~i th~ - Xet nghi~m: + Protein ni~u cao a muc vita phai va khong co tinh chfrt chQn IQc + Di~n di mau thAy gama globulin tang + Giai phdu b~nh thAy viem c§.uth~n tang sinh, ho~c viem c§.uth~n mang Di~u tri kho khan hem. ~Chindoan 6.1. Chan ilotin xtic ilinh h~i chUng th~n h". tien phtit ilO'flthuan: - Protein ni~u ;:::50 mglkgl24 gia - Protid mau ~ 5,6g% (56g11) - Albumin mau < 2,5g% (25 gil) cP - Lam sang: co phil di~n hinh c1iahI,. , hung th"'ll hu 175
6. - Khong co hong cc1unieu - Tang lipit va cholesterol mau - Khong tim diroc nguyen nhan - Tu6i phat benh tren 3 thang tu6i 6.2. Chan dodn khtic: - HQi chirng than hu tai phat: khi co protein nieu 2: 50 mg/kg/ngay + phil - HQi clnmg than hu tai phat thirong xuyen: tai phat 2: 2 lc1ntrong 6 thang sau lc1n dap irng dAutien hay 2: 4 IAntai phat trong vong 12 thang - Phu thuoc corticoid: 2 IAntai phat lien tuc khi giam li€u hay tai phat trong vong 14 ngay sau khi ngimg corticoid - Khang corticoid: khi di€u tri du 4 tuAn telncong khong dap img - Lui benh: protein nieu am tinh hay v~t trong 3 ngay lien tuc va h~t phil 7. CO'chf sinh Iy b~nh 7.1. Tiing protein ni?u: Do tang tham tinh cua mang day cAuth~ dS lot protein co trong hrong phan illnho nhir abumin va transferin, IgG chuf)i nhe Do r6i loan tai helpthu protein cua 6ng th~. 7.2. Giam protit mtiu: - Chu y~u la do meltqua th~ - Tang bili ti~t protein qua ruQt - Tang di hoa protid a th~ (Jenxep .R) 7.3. Tiing lipit trong mtiu: Chua ro rang theo Jean va CS (1970) 1ado: - Thi~u men lipo protein - lipaza gay r6i lo~ protein ni~u - R6i lo~ ~ lipo protein tang do r6i lo~ cac lo~i protein A va B duqc t6ng hqp a gan do ~u qua giam protid mall, Protein A d~ dang duQ'cbai ti~t qua th~ vo; albumin. 7.4. Tiing cholesterol mtiu: Chua ro nhi€u tac gia cho la do r6i lo~ gay ra boo protein ni~u chQn lQc. - Theo Decher va Goridia (1963) trong hQi ch(rng th~ hu mQt chelt kim ham t6ng hqp cholesterol bj thai ra ngoili nu6'c tiSu cling vo; albumin - Theo Rosennian va Smit (1967) 1ado r6i lo~ v~ chuySnacid bOOvi giam albumin. 7.5. HQu qua clla tinh "(lng tiing tinh mang day cnu thQn: Eun melt gama globulin, hocmon (thyroxin) d6ng s~t, canxi 176
7. 7.6. co cld phil: Rai loan t!tam Rbi 10<;1ntham tinh T6n thirong cAuthan tinh mao macl: mang day cAuthan phu, tang sinh 1 I Mit protein nieu nhieu I l. Giam va bien 10(;1nprotid mau I I Ap lire keo giam I I Giam kh6i hrong tuAn hoan 1 "I ~ ~ Kieh thieh tang ti~t Mire lQ~cAuthan giam Renin-Angiotensin I 1 Cuimg Aldoslerol Giam IQcNa thll-phat l. Tang tai hip thu Na 6ngth~ Ir l. u dong Na va mroc Tang ti~t ADH Chuyen Na va mroc vao khoang gian bao "I 1 Ir Phil I 8. Bi~n clnrng 8.1. Nhiim khu{m - Vi em mo t~ bao - Nhiem trung ti~t nieu 25% - Viem phuc mac tien phat 8,9% hQi clnrng than htr 177
8. Trieu clnrng lam sang di€n hinh. Nguyen nhan: tnroc day thirong noi d~n ph~ cAu, nhimg ngay nay chu yeu Ia Gr (-) va tu cAu. f)i~u tri nQi khoa, khong di~u tri ngoai khoa 8.2. Gidm canxi mdu va gay can tetani 8.3. ChQm Ibn va thi2u dinb duiJng 8.4. Suy thQn: co th~ bQt phat suy th~ cAphoac dien bien dAn d~n suy th~ man. 8.5. Rai loan nutic va di?n gidi: giam natri va kali mau, giam albumin mau co th~ gay giarn khoi hrong tuAn hom dfuI toi truy mach. 8.6. Tai bi2n cua di2u tri corticoid keo dai va cac thuac gidm miin dlch khac 8.7. Tdc m{lch (a mac treo, phbi hoac cac chi). 9. Ti~n tri~n va tien hreng 9.1. tu« triin: - Cap tinh: bi mQt dot rbi kh6i hfut.Chii y~u g~p a th~ tbn thuang t6i thi~u. Ti I~ nay a nuac ngoai kha cao 92%, ~i Vi~t Nam chua roo - Tai phat nhi~u IAntrong 2 nam dAu, giam do di~u tri timg dqt, thuOng g~p a th~ ph6i hgp. - Ti~n tri~n xAu: tai phat nhi~u lAn, sau do dfuI d~n suy th~n m?Il. 9.2. Tien IU{T1Ig:kho, nen d\la vito cac y~u t6 sau: + T6n thuang giAiphdu b~nh + Lamsmg: - Co viem cAuth~ ph6i hQP khong? - Co cao huy~t ap khong? Hbng cAuni~u? - Co tri~u ch(mg nhiem trimg ti~t ni~u khong ho~c suy th~? - f)i~u tri: co cam th\l t6t vm Corticoid khong? @Di~utri Nguyen tdc di2u trl - f)i~u tri d~c hi~u dimg thu6c irc ch~ mien dich - f)i~u tri tri~u ch(mg - f)i~u tri bi~n ch(mg 178
9. 10.1. Di€u tri aq.c hi?u a. DiJu tri ban dilU: Prednison Zmg/kg/ngay (t6i da 60 mg/ngay), uong Ilk vao 8 gio sang hoac chia 2 lk my benh nhan, trong 4 tuan. b. DiJu tri tiep theo: - N~u co dap irng: h~t phu, protein nieu am tinh trong 3 ngay lien ti~p + 8 tu~n k~ tiep: Prednison li€u Zmg/kg/ngay, uong each ngay. + 6 tu~n k~ tiep: Prednison dung each nhat giam lieu d~n, moi tu~n giam 116li€u cho d~n khi ngirng thuoc. - N~u tre tai phat phat trong qua trinh giam lieu: + D6i voi tre tai phat khong thtrong xuyen: Prednison lieu Zmg/kg/ngay cho d~n khi protein nieu am tinh trong 3 ngay lien tiep. Sau do, Prednison lieu 2mg/kg/ngay, uong each ngay trong 8 tuan. + D6i voi th~ tai phat thirong xuyen hay th~ phu thuoc corticoid: Prednison li€u Zmg/kg/ngay cho d~n khi protein nieu am tinh trong 3 ngay lien ti~p. K~ d~n, Prednison li€u Zmg/kg/ngay, u6ng each ngay trong 8 mk. Sau do giam dk li€u Prednison va duy tri li€u 0,1- 0,5mg/kg/ngay, u6ng cach ngay trong 6-12 thang. ThuOng sau cac phac db tren, b~nh nhan se it tM phat. N~u vdn tai phat nen dung prednison 1mglkg/ngay va nen k~t hqp vrn m9t s6 thu6c giam mi~n djch khac thu9C nhom Alkyl nhu chlorambucil 0,1 mglkg ho~c cyclophosphamide (bi~t duQ'c la endoxan) 2,5 mglkg/ngay u6ng lien Wc 6-12 thang. Khi dUng cac lo~i thu6c nay phai thea doi cong thuc mau ngo~i vi. Sau do danh gia l~i hi~u qua, n~u tai phat thi dung l~i til d~u. - Th~ khang corticoide la nhUng truOng hqp sau 4-8 tu~n di€u trj bfing glucocorticoide rna khong thuyen giam. Tinh ~g thu6c khang co th~ xay ra ngay til dqt b9t phat d~u tien ho~c trong qua trinh di~n bi~n cua b~nh. Cho d~n nay chua co bi~n phap nao di€u tri him hi~u. D~ chQn thu6c di€u tri, t6t nhdt la dt}"avaG t6n thuong mo b~nh hQc qua sinh thi~t th~n. Hi~n nay co th~ chQnm9t trong nhUng phuong phap sau. Di€u tri thu bfing li~u trinh ACTH 0,5 mg/m2/ngay x 7 ngay, n~u co dap (mg thi dUng m9t lo~i thu6c glucocorticoide m~ hon vi dv nhu dexametasone ho~c dUng cac thu6c ch6ng viem khong phai nhom steroide nhu Indomethaxine 1-3mg/kglngay x 12 ~n. 179
10. Hoac dung lieu phap prednisolon t~n cong 1000mg/I,732 tiem nho giot tinh mach, m6i tuAn 2 IAn each nhau 3 ngay. Thai gian gitra 2 dot cho uong ti€p tuc prednisolon. M6i dot di€u tri thuong tiem 6-9 tuAn. N€u sinh thiet duoc than tuy thea k€t qua sinh thiet se di€u tri nhu sau: + Sang thuong t6i thieu, tang sinh trung mo, xo hoa C1)C be)tirng phan Cycloporin Smg/kg/ngay trong 1 nam, Danh gia hieu qua sau 6 thang n€u khong dap irng thi ngimg ph6i hop Prednisolon l mg/kg/ngay trong 1 thang, k€ ti€p lrng/kg/cach ngay trong 6 thang. * N€u dap img, ti€p tuc sir dung ill 18 - 24 thang nita * Neu khong dap irng voi Cycloporin sau 6 thang, hQi chan xem xet chi dinh dung Tacrolimus hoac dung phoi hop Cycloporin va Mycophenolate mofetil voi Prednison li€u th~p + Sang thuong benh c~u th~n mang: Thang 1, 3, 5: Methylprednisolon 15 -30 mg/kg/ngay x 3 ngay va Prednison 0,4mg/kg/ngay x 27 ngay. Thang 2, 4, 6: Cyclophospharoid 2 - 3 mg/kg/ngay chia 2 IAn!ngay + Sang thuong viem cAu th~ tang sinh mang: Prednison 1 - 2 mg/kg/cach ngay va giam dAntrong 12 - 24 thang. N€u khong sinh thi€t duqc th~n se dung: Prednison I - 2 mg/kg/ cach ngay va giam dAn trong vong 12 - 24 thang va Cyc1ophospharoid 2,5 rng/kg/ngay. N€u th~t b~i sau 3 thang, cAnhQi chAn chuyen khoa de sinh thi€t th~. 10.2. Di2u tri trifu chUng a.Phil - H~ ch€ mu6i nuac trong giai do~ phu, luqng nuac 15 ml/kg + nuac m~t do non, ia chay, s6t cao - Lqi tieu: h~ ch€ dUng 1<;Yiti~u trong he)i ch(mg th~ hu. Chi dung trong truang hqp phu to, co tran dich cac mang - Truy€n Albumin: chi dinh cho cac truang hqp albumin mau giam n?ilg «lOg/I) ho?c 15g/1 kern thea rnQt trong hai tieu chufut sau: + S6c giam th~ tich khong dap (mg vOi dung dich di~n giai va gelatine 180
11. + Phu to c~n sinh thiet than nhimg khong dap irng voi 19i ti~u t6i da (3 ngay) + Truyen d~ giam phu: Ig/kg/lieu truyen cham trong 5 gio phoi hop voi Furosemid: Li~u 1: 1mg/kg TMC, sau khi truyen duoc mot mra th~ tich Albumin Li~u 2: 1mg/kg TMC sau khi k~t thuc truyen Albumin Chu y theo doi sat d§.u hieu sinh t6n khi truyen Albumin .; I, + Truyen d~ chong s6c: Li~u dung Albumin 20%: 1-2 g/kg/li~u Pha loang la Albumin/Natri clorid 0,9% ti If 1:3 ·tt~dat n6ng d(>Albumin 5% T6c d(>truyen til~,5-15ml/kg/gf,(y, tuy theo tinh trang huyet d(>nghQCcua benh nhan " ' b. cs, diJu tri h6 tro khdc - Cho them vitamin D va Calcium - Giau protid trong ch~ d(>an, t6i thieu phai la 3g/kgl ngay - An nhat khi phu tv - Khi h~t phu: Cho ch~ d(>an binh thuong. 10.3. Di2u tri biin chteng: a. Nhilm trung Thirong g~p viem phuc m~c nguyen phat, viem mo t~ bao, viem ph6i, nhi~m trilng ti€t ni~u, nhi~m trimg hUY€t. Co chi dinh dUng khang sinh ph6 r(>ng sam. Tru6c khi dung khang sinh phfti cAy mau, cAy dich mang b\lng, dich co th~ khac. Cefotaxim !JQ.:.~Q.Om_g,lkglngay™chia 4 IAn trong 10 ngay Gentamycin 5-7 mg/kglngay TB trong 7 ngay b. Tiing dong Chu y phong ngira cac y€u t6 thu~n 19i cho tang dong: tinh tr~ng giftm th~ tich, dung thu6c 19i ti~u, tinh tr~ng bAt d(>ng Khi co huy€t kh6i phfti di~u tri thu6c khang dong. 11. Theo doi va tii khim - Trong giai do~n cAp tinh hang ngay phfti theo d5i can n~ng phu, do huy€t ap va hang tuAn xet nghi~m protein ni~u va mau I~ng. Di~u tri h€t phu, protein ni~u am tinh thi cho v~ di~u tri cung c6 t~i nha. Tieu chuAn cho tre ra vi~n n€u h~t phu, Protein ni~u am tinh, mau l~ng va protein mau v~ binh thuang. - H~n ch€ ho~t d(>ng th~ thao t6i thi~u 1 nam 181
12. - Tuyet d6i khong tiem chung trong 6 thang bi benh - Hen tai kham m6i 2-4 tuAn - Theo d5i protein nieu 24 gio, tac dung phu cua thuoc - N~u sir dung cyclosporin cAn: + Do nong dQ cyclosporin sau 3-6 thang sir dung, nham di~u chinh li~u IUQ1lg + Xet nghiem Creatinin huyet Thanh m6i 3 thang + Xem xet chi dinh sinh thi~t th~ sau 12-24 thang dung Cyclosporin d6 danhgia tAntlnrong than do thuoc 182