Tài liệu ôn thi vị trí bác sĩ Đa khoa - Nhi khoa - Chẩn đoán, điều trị sơ sinh non tháng

Nội dung text: Tài liệu ôn thi vị trí bác sĩ Đa khoa - Nhi khoa - Chẩn đoán, điều trị sơ sinh non tháng

1. 1 CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ SƠ SINH NON THÁNG Đại cương Mỗi năm trên thế giới có khoảng 20 triệu trẻ sơ sinh ra đời là non tháng hoặc nhẹ cân trong đó 95% là tại các nước đang phát triển, là 1 trong 3 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ sơ sinh. Năm 2008 trên thế giới nói chung tử vong sơ sinh chiếm 41% nguyên nhân tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi (29% tử vong sơ sinh do non tháng và nhẹ cân), trong khi đó tại Đông Nam Á các tỷ lệ này lần lượt là 54% và 26% - Non tháng: tần suất chung trên thế giới là 9,6% (9,1-10,1%), Châu Á 9,1% (9,39,8%), Đông Nam Á 11,1% (9,3-13%), Mỹ 6-10%, Châu Âu 5-7% - Nhẹ cân: năm 2003 7,9% trẻ sinh sống tại Mỹ là nhẹ cân, trong đó 30% là chậm tăng trưởng trong tử cung (CTTTTC) và đủ tháng. Trong 20 năm qua tỷ lệ nhẹ cân gia tăng là do non tháng. Ở các nước đang phát triển 70% trẻ nhẹ cân là CTTTTC. Trẻ CTTTTC có tỷ lệ tử vong và mắc bệnh cao hơn trẻ có cân nặng lúc sinh tương xứng với tuổi thai. Cân nặng lúc sinh là yếu tố xác định tỷ lệ tử vong. Nhẹ cân lúc sinh là yếu tố nền của 60 - 80% trường hợp tử vong sơ sinh. Nhẹ cân lúc sinh có tỷ lệ tử vong gấp 20 lần so với trẻ đủ cân. - Tử vong sơ sinh + Thế giới: . Ở các nước phát triển, như Mỹ, Nhật, Singapore, tỷ lệ tử vong chung sơ 0 sinh là 5 /00. 0 . Ở các nước đang phát triển: Thái Lan, tỷ lệ tử vong chung sơ sinh là 20 /00; 0 Campuchia là 70 /00 + Việt Nam: Theo Nguyễn Thị Kim Nga (1998), tại khoa Sơ sinh - Viện Nhi Hà Nội tỷ lệ tử vong trẻ đẻ non chiếm 52,6% trong tổng số tử vong chung sơ sinh Trẻ đẻ thấp cân có nguy cơ tử vong cao, trẻ càng ít cân tỷ lệ tử vong càng cao. Theo Nguyễn Thu Nhạn, cân nặng khi đẻ của trẻ từ 1500 - 2000g thì tỷ lệ tử 0 0 vong là 238 /00; cân nặng của trẻ 3000g tử vong là 18 /00 - Nguyên nhân tử vong và các yếu tố liên quan: Theo Trần Văn Nam và cs (1999 - 2000) cho biết nguyên nhân tử vong ở trẻ đẻ non là do xuất huyết, đặc biệt là xuất huyết màng não (30,78%), rồi đến suy hô hấp do phổi non, hội chứng màng trong (20%), nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi, ngạt, dị tật bẩm sinh cũng là những nguyên nhân đáng kể gây tử vong trẻ đẻ non. 1. Định nghĩa và phân loại trẻ sơ sinh - Trẻ sơ sinh non tháng (preterm): Là những trẻ sinh ra sống trước khi tròn 37 tuần tính từ ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối trong đó: - Trẻ đẻ non tăng trưởng trong tử cung bình thường, nhưng cuộc đẻ xảy ra trước 37 tuần, có cân nặng tương xứng với tuổi thai (cân nặng lúc đẻ của trẻ nằm giữa đường bách phân 10 - 90%).Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới thì trẻ sinh non là những trẻ được sinh ra có tuổi thai < 260 ngày tức là < 37 tuần và có thể sống được. Trẻ sinh non lại được chia thành: + Trẻ non tháng là trẻ được sinh ra từ 34 tuần tuổi đến trước 37 tuần tuổi.
2. 2 + Trẻ rất non thánglà trẻ được sinh ra trước 33 tuần tuổi. + Trẻ cực non thánglà những trẻ được sinh ra dưới 28 tuần tuổi. - Trẻ nhẹ cân (cân nặng thấp khi đẻ: low birth weight- LBW): Là những trẻ có cân nặng lúc đẻ 2500g mà không phụ thuộc vào tuổi thai. Phân loại trẻ đẻ thấp cân (theo Luchenco) chia thành 3 nhóm sau: + Nhẹ cân vừa: 1500 - 2499g (Moderate low birth weight) + Rất nhẹ cân: 1000 – 1499g (Very low birth weight) + Cực nhẹ cân: <1000g (Extremely low birth weight) - Trẻ đẻ non phối hợp với chậm phát triển trong tử cung (trẻ đẻ non suy dinh dưỡng bào thai hay trẻ sơ sinh non yếu): Là những trẻ sinh ra trước 37 tuần thai và có cân nặng lúc đẻ nằm dưới đường bách phân vị thứ 10 theo biểu đồ phân bố bách phân vi cân nặng theo tuổi thai. Biểu đồ 1.Biểu đồ phân bố bách phân vị cân nặng theo tuổi thai ở Việt Nam (theo tác giả Phan Trường Duyệt) - Cách tính tuổi thai: có nhiều cách tính tuổi thai: + Cách 1: Dựa vào ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng. Bình thường khoảng 280 ngày (với công thức = ngày +10, tháng -3). Công thức này chỉ tính được với những bà mẹ có kỳ kinh nguyệt đều đặn. + Cách 2: Khám lâm sàng sau khi đứa trẻ đã ra đời, phương pháp này chỉ áp dụng được cho những trẻ ở những ngày đầu sau đẻ.Các bảng điểm được tính tuổi thai trên lâm sàng hiện nay hay sử dụng là: tính tuổi thai theo Ballard mới (New Ballard). + Cách 3: Dựa vào siêu âm thai ba tháng đầu có thể dự đoán ngày sinh. Cách này chỉ có giá trị với các bác sỹ sản khoa
3. 3 - Tuổi thực: Tuổi thực của trẻ đẻ non bằng tuổi theo ngày tháng năm sinh trừ đi chênh lệch giữa tuổi thai của trẻ đẻ đủ tháng và tuổi thai khi sinh. Cụ thể tính theo công thức sau: Tuổi thực = tuổi theo ngày tháng năm sinh - (40 tuần - tuổi thai khi đẻ) 2. Đánh giá mức độ đẻ non - Dựa vào tuổi thai theo kỳ kinh cuối (tuổi thai được tính từ ngày đầu của kỳ kinh cuối cho tới lúc đẻ), với điều kiện người mẹ phải nhớ và có chu kỳ kinh nguyệt đều. - Dựa vào bảng đánh giá tuổi thai (của Finstrom), khi không xác định được kỳ kinh cuối. Bảng 1. Bảng đánh giá tuổi thai Điểm Cách đánh giá Điểm đạt 1 Nằm duỗi thẳng Tư thế 2 Nằm hai chi dưới co 3 Nằm hai chi dưới co, hai tay co Nằm sấp 1 Đầu gấp xuống thân trên tay 2 Đầu cúi xuống, tứ chi co người 3 Đầu ngẩng khoảng 3 giây, hai tay gấp, hai khám chân nửa co nửa duỗi 1 Là một chấm không nổi trên mặt da Núm vú 2 Nhìn thấy rõ, sờ thấy, nhưng không nổi lên 3 mặt da Nhìn thấy rõ nổi trên mặt da 2 cm 1 Chưa mọc đến đầu ngón Móng tay 2 Mọc đến đầu ngón 3 Mọc trùm quá đầu ngón 1 Mềm dễ biến dạng, ấn bật trở lại hoặc không Sụn vành 2 Sụn mềm ấn bật trở lại chậm Tai 3 Sụn vành tai rõ, ấn bật trở lại ngay 4 Sụn cứng, ấn bật trở lại tốt 1 Chưa có tinh hoàn hoặc môi bé to Sinh dục 2 Tinh hoàn nằm trong ống bẹn Ngoài 3 Tinh hoàn nằm trong hạ nang hoặc môi lớn 4 hơi khép Bìu có nếp nhăn hoặc môi lớn khép kép
4. 4 1 Không có Vạch gan 2 Có vạch ngang ở 1/3 trên lòng bàn chân bàn chân 3 Có vạch ngang ở 2/3 trên lòng bàn chân 4 Có vạch ngang ở trên cả lòng bàn chân
5. 5 Bảng điểm tương ứng với tuổi thai Điểm Tuổi thai 7 - 8 27 - 28 tuần 9 - 10 29 - 30 tuần 11 - 14 31 - 32 tuần 15 - 17 33 - 34 tuần 18 - 20 35 - 36 tuần 21 - 22 37 - 39 tuần 22 - 24 40 - 42 tuần - Phân loại mức độ đẻ non tại cộng đồng: + Trẻ đẻ giáp kỳ hạn: là trẻ đẻ non có tuổi thai 35 - 36 tuần + Trẻ đẻ non vừa: là trẻ đẻ non có tuổi thai 33 - 35 tuần + Trẻ đẻ quá non: là trẻ đẻ non có tuổi thai 32 tuần 3. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ Khó có thể tách biệt các yếu tố liên quan đến sinh non và CTTTTC, cả hai đều liên quan chặt chẽ với tình trạng kinh tế xã hội thấp. 3.1. Nguyên nhân từ phía người mẹ - Tuổi mẹ khi mang thai quá trẻ ( 15 tuổi) hoặc quá già ( 40 tuổi). - Đã đẻ nhiều lần, khoảng cách giữa 2 lần đẻ dày ( 2năm). - Mức sống về kinh tế, văn hóa thấp, không được chăm sóc khi có thai, chế độ dinh dưỡng, lao động nặng trong 3 tháng cuối hoặc có những sang chấn tinh thần nặng. - Mẹ bị bệnh: + Bệnh nhiễm trùng cấp tính: sốt rét ác tính, sốt xuất huyết, cúm, viêm phổi cấp, + Bệnh mạn tính: lao, viêm gan, bệnh tim, thận, thiếu máu, đái tháo đường + Các bệnh phụ khoa: u nang, u xơ buồng trứng, u xơ tử cung, viêm màng tử cung, tử cung đôi, tử cung nhỏ dị dạng, hở eo tử cung + Các sang chấn ngoại khoa: mổ ruột thừa, tai nạn khi có thai 3.2. Nguyên nhân từ phía con: Đa thai, thai dị tật. 4. Đặc điểm nhận biết trẻ sơ sinh non tháng - Cân nặng lúc đẻ dưới 2500g - Chiều dài cơ thể lúc đẻ dưới 45cm - Da: Trẻ đẻ càng non da càng đỏ, mọng, mạch máu dưới da rõ, trên da có nhiều lông tơ, đặc biệt là ở vai và lưng. Lớp mỡ dưới da mỏng - Cơ nhẽo, trương lực cơ giảm, trẻ nằm trong tư thế duỗi các chi, ít cử động. - Xương mềm, đầu to so với tỷ lệ cơ thể (1/4), thóp rộng, tai mềm, sụn vành tai chưa phát triển. - Tóc ngắn dưới 2 cm đặc biệt ở vùng trán đỉnh, tóc quăn như len. Móng tay, móng chân mềm, chưa trùm đến đầu ngón. - Sinh dục ngoài chưa phát triển đầy đủ: trẻ trai tinh hoàn chưa xuống đến hạ nang; trẻ gái môi lớn chưa trùm kín môi nhỏ và âm vật
6. 6 - Thần kinh: Trẻ ngủ li bì, ít phản ứng, khóc yếu, các phản xạ sơ sinh yếu hoặc chưa có 5. Đặc điểm sinh lý của trẻ sơ sinh non tháng Đặc điểm chung của trẻ đẻ non là chức năng của các bộ phận, các hệ thống chưa phát triển hoàn chỉnh, khả năng thích nghi với môi trường bên ngoài tử cung kém. Đặc điểm sinh lí phụ thuộc vào mức độ đẻ non và nguyên nhân gây ra đẻ non. 5.1. Hô hấp Trẻ thường khóc chậm sau đẻ, khóc yếu, dễ bị ngạt lúc đẻ và thở không đều, thở kiểu Scheyne- Stock, có những cơn ngừng thở dài 7 - 10 giây trong 2 - 3 tuần đầu sau đẻ, hoặc lâu hơn tuỳ theo tuổi thai. Nguyên nhân do: - Trung tâm hô hấp chưa phát triển hoàn chỉnh. - Lồng ngực trẻ đẻ non hẹp, xương sườn mềm dễ biến dạng, cơ liên sườn chưa phát triển, giãn nở kém làm hạn chế di động của lồng ngực. - Phổi trẻ đẻ non còn ở giai đoạn thai nhi. Phế nang chưa phát triển đầy đủ, tổ chức đàn hồi ít, do đó làm phế nang khó giãn nở, sự trao đổi khí giữa phế nang và mạch máu khó khăn. Phổi còn làm nhiệm vụ chuyển hoá đường. Chất surfactant thiếu hụt gây hội chứng suy hô hấp cấp (hội chứng màng trong). 5.2. Thân nhiệt Trẻ đẻ non dễ bị hạ thân nhiệt, do khả năng điều hoà thân nhiệt kém. Nguyên nhân: - Diện tích da so với cân nặng cao hơn, dẫn tới mất nhiệt do bức xạ, dẫn truyền, bay hơi - Lớp mỡ dưới da mỏng, nhiệt độ ngoài da tăng làm tăng mất nhiệt. - Đáp ứng chuyển hoá với lạnh thấp dẫn tới tăng nguy cơ hạ thân nhiệt 5.3. Tiêu hoá - Bú kém hoặc chưa có phản xạ bú - Dung tích dạ dầy nhỏ (5 - 10 ml), nhu động ruột kém, cho nên cần cho ăn ít một và nhiều bữa trong ngày. - Chức năng gan kém, thiếu các men chuyển hóa, men liên hợp gây ứ đọng bilirubin tự do gây vàng da đậm, kéo dài, dễ có nguy cơ vàng da nhân não và dễ bị hạ đường huyết, nhiễm toan, đặc biệt khi thiếu oxy máu. 5.4. Khả năng chống nhiễm khuẩn: Rất kém, trẻ đẻ non rất dễ bị nhiễm trùng. Nguyên nhân: do các phương thức tự bảo vệ cơ thể chưa đầy đủ, cụ thể: - Bạch cầu thực bào kém - Globulin miễn dịch thiếu cả về số lượng và chất lượng: lượng IgG do mẹ truyền sang thấp so với trẻ đẻ đủ tháng, các kháng thể tự sinh (IgG, IgA, IgM) còn rất thấp. 5.5. Chuyển hóa - Ở trẻ đẻ non tỷ lệ nước toàn phần và nước ngoài tế bào cao hơn trẻ đẻ đủ tháng, vì vậy trẻ dễ bị phù cứng bì do ứ nước và nhiễm lạnh.
7. 7 - Lượng sắt do mẹ cung cấp trong thời kỳ bào thai thấp (trẻ đẻ non 106 mg so với trẻ đẻ đủ tháng là 262 mg), do vậy trẻ đẻ non cần cho uống thêm chế phẩm chứa sắt từ tháng thứ 2 sau đẻ. 6.6. Thận Hoạt động kém, chức năng lọc và thải tiết chưa hoàn chỉnh, trẻ dễ bị ứ muối nước (Na+, K+) trong tuần lễ đầu, do vậy cung cấp nước, muối trong tuần đầu cần hạn chế (50 - 60 ml/kg/24 h). Đi kèm với chức năng khử độc của gan còn kém nên cần thận trọng khi dùng thuốc 5.7. Trẻ đẻ non dễ bị xuất huyết, do: - Mao mạch dễ vỡ, số lượng tiểu cầu giảm, chức năng kém. - Các yếu tố đông máu, như tỷ lệ Protrombin thấp 5.8. Thần kinh Vỏ não chưa hoạt động. Tất cả đời sống của trẻ thu hẹp trong hoạt động của thần kinh thực vật. Trẻ thường ngủ lịm suốt ngày, ít cử động, khóc yếu. Phản xạ sơ sinh, phản xạ bú chưa có, hoặc yếu. 6. Chăm sóc và nuôi dưỡng Trong chăm sóc, cần đặc biệt chú ý: - Kiểm soát thân nhiệt, theo dõi nhịp tim và nhịp thở - Oxy liệu pháp - Nuôi ăn (đường tiêu hóa và tĩnh mạch) - Chống nhiễm trùng - Sự tham gia thường xuyên và tích cực của cha mẹ trẻ trong việc chăm sóc trẻ tại viện và tại nhà sau đó phương pháp Kangaroo. - Vấn đề tăng trưởng và phát triển về sau. 6.1. Hồi sức tại phòng sinh Thực hiện các biện pháp chăm sóc thường quy tại phòng sinh như với trẻ đủ tháng đủ cân. Các chú ý đặc biệt: - Giữ ấm: đặc biệt quan trọng: nhiệt độ phòng ≥ 260C; dùng túi plastic để giữ ấm thêm ngay tại bàn hồi sức nếu trẻ < 1.500g hay < 28 tuần (túi nylon loại đựng thức ăn có khóa kéo, khoét lỗ ở đáy túi để luồn đầu trẻ qua); đội nón. - Hô hấp: oxy nồng độ hít vào (FiO2) <100% khi bắt đầu hồi sức, áp lực bóp ban đầu 20-25cm H2O thường đủ. CPAP sơ sinh (NCPAP) sớm nếu trẻ phải gắng sức, tím hay độ bão hoà oxy < 88%. 6.2. Kiểm soát thân nhiệt Tỷ lệ sống của trẻ nhẹ cân cao hơn khi được chăm sóc trong môi trường nhiệt độ trung tính (là tập hợp các điều kiện nhiệt, gồm cả nhiệt độ không khí và bức xạ bề mặt, độ ẩm tương đối, và luồng khí lưu thông để sự sản xuất nhiệt là tối thiểu và nhiệt độ cơ thể trẻ trong phạm vi bình thường). Trẻ càng nhỏ, ngày tuổi càng nhỏ càng cần nhiệt độ môi trường cao hơn. Nhiệt độ phòng nuôi trẻ 28 - 350C, đủ ánh sáng, tránh để trẻ ở chỗ gió lùa. Thay tã lót kịp thời, tránh để bị ướt (tránh mất nhiệt độ do bay hơi). Không để trẻ bị đói hoặc thiếu ôxy.
8. 8 Trẻ có cân nặng dưới 1.700g, tuổi thai dưới 35 tuần hay bệnh nặng cần được nằm lồng ấp (incubator) hay giường sưởi (radiant wanner - thuận tiện hơn khi cần làm nhiều thủ thuật, nhưng mất nước không nhận biết lớn hơn); dùng đèn sưởi nếu không có các phương tiện kia. Có thể đội nón và mặc quần áo cho trẻ cực nhẹ cân. Theo dõi thân nhiệt liên tục để điều chỉnh nhiệt độ môi trường nhằm duy trì thân nhiệt tối ưu (36,5-37,00C). Duy trì độ ẩm tương đối ở 40-60% giúp ổn định nhiệt độ cơ thể. Chỉ khi giảm dần nhiệt độ môi trường không gây ra một thay đổi đáng kể nào về màu sắc da và sinh hiệu thì mới tắt sưởi rồi cho trẻ ra khỏi lồng ấp/ giường sưởi. Nhiệt độ lồng ấp Cân nặng trẻ lúc đẻ (g) Nhiệt độ lồng ấp (0C) 1000 35 1500 34 2000 33,5 Trẻ trên 1800g không cần nuôi trong lồng ấp, có thể ủ ấm cho trẻ bằng tã lót, quần áo Phương pháp Kangaroo là một lựa chọn an toàn khi chưa có lồng ấp hay khi trẻ ổn định và cha mẹ muốn gần gũi con mình (quan trọng khi chuyển viện mà không có lồng ấp), nhiệt độ cơ thể mẹ sẽ luôn sưởi ấm cho trẻ. Không nên tách mẹ, trừ khi bắt buộc. Phương pháp kangaroo (kangaroo mother care): Dùng cho trẻ dưới 37 tuần hay cân nặng dưới 2.500g, trong đó người mẹ hoạt động như một lồng ấp tự nhiên bằng cách đặt trẻ nằm tiếp xúc da-kề-da sớm, kéo dài và liên tục trên ngực mẹ và nuôi dưỡng bằng sữa mẹ. Đây là phương pháp an toàn, hiệu quả, tiết kiệm, dễ thực hiện, đáp ứng các nhu cầu cơ bản cho sự sống còn của trẻ tại viện, khi chuyển viện hoặc tại nhà. Được sử dụng ban đầu để khắc phục tình trạng thiếu lồng ấp tại các quốc gia đang phát triển, phương pháp kangaroo ngày nay được áp dụng tại các nước âu Mỹ do có những lợi ích đã được chứng minh trên sự phát triển tâm thần- vận động lâu dài của trẻ. Hiện nay, tại Việt Nam, phương pháp này đã được nâng lên thành chiến lược quốc gia, là một phần hoạt động lồng ghép trong quản lý chăm sóc trẻ sơ sinh nhẹ cân cũng như sơ sinh thường, ở tất cả khu vực, ở tất cả các tuyến chăm sóc. Kangaroo sớm, áp dụng cho trẻ ngay từ sau sinh khi đã tạm ổn định sinh tồn. 6.3. Oxy liệu pháp Cẩn trọng giữa nguy cơ tổn thương do thiếu oxy và suy tuần hoàn với nguy cơ tăng oxy mô ở mắt (bệnh võng mạc ở trẻ sinh non) và tổn thương oxy trên phổi. Chỉ định oxy qua lều (hood), ống thông mũi (cannula), hệ thống áp lực dương đường thở liên tục, hoặc nội khí quản để duy trì FiO2 ổn định và an toàn. 6.4. Nhu cầu dịch Nhu cầu dịch thay đổi theo tuổi thai, điều kiện môi trường và tình trạng bệnh. Mất nước không nhận biết liên quan gián tiếp đến tuổi thai; trẻ cực non (<1.000g) có thể mất 2-3ml/kg/giờ; trong khi trẻ 2.000-2.500g nằm lồng ấp có thể mất 0,6- 0,7ml/kg/giờ. Mất nước không nhận biết sẽ tăng khi nằm giường sưởi, chiếu đèn, và sốt; giảm khi mặc quần áo, thở không khí ẩm, và tuổi sau sinh lớn.
9. 9 Cung cấp nước đủ để tải các chất hòa tan bài tiết trong nước tiểu (7,5 - 30mOsm/kg), nhất là ở trẻ rất nhẹ cân do khả năng cô đặc nước tiểu rất thấp. Lượng các chất này thay đổi tùy chế độ ăn và tình trạng dinh dưỡng đồng hóa hay dị hóa. Bắt đầu với 70 - 80ml/kg vào ngày 1 và tăng dần mỗi 10 - 20ml/kg/ngày đến 150ml/kg/ngày. Thể tích dịch thay đổi tùy trẻ. Cân mỗi ngày, theo dõi sát lượng nước tiểu, urê và natri máu để xác định cân bằng nước và nhu cầu dịch. 6.5. Nuôi ăn tĩnh mạch toàn phần Chỉ định trong những ngày đầu sau sinh khi 1800g). Có thể sử dụng tĩnh mạch ngoại vi hay tĩnh mạch trung ương. Mục tiêu là cung cấp đủ năng lượng từ glucose, protein, chất béo, vitamin và khoáng chất để thúc đẩy tăng trưởng tối ưu. Giữ nồng độ glucose 1.500g khi có chỉ định) 2-3g/kg/ngày, tăng 0,5-1g/kg/ngày để đạt 3,5-4/kg/ngày. Truyền chất béo một đường riêng, liên tục trong 24giờ, dưới dạng lipid 20%, bắt đầu từ ngày đầu 2-3g/kg/ngày, tăng 0,5-1g/kg/ngày để đạt 3-3,5 /kg/ngày. Nuôi ăn tĩnh mạch tích cực với protein và lipid sớm, liều cao ngay từ ngày đầu sau sinh giúp trẻ tăng cân tốt hơn, rút ngắn thời gian nuôi ăn tĩnh mạch cũng như thời gian nằm viện mà không có ảnh hưởng đáng kể nào trên chuyển hóa. Khi không có nhiễm trùng huyết, phẫu thuật, hoặc những stress nặng nề khác và được cung cấp > 100kcal/kg/24 giờ, trẻ nhẹ cân có thể tăng 15g/kg/24 giờ, với một cân bằng nitơ (+) khoảng 150-200mg/kg/24 giờ. 6.6. Cho ăn đường tiêu hóa Ăn đường miệng đòi hỏi phải có quá trình đồng vận (gồm phản xạ nút mạnh, phối hợp với nuốt, đóng nắp thanh quản và lưỡi gà, và nhu động thực quản bình thường), thường chỉ tốt khi > 34 tuần tuổi thai. Cho trẻ bú bình hoặc bú vú (nếu nút chưa đủ mạnh thì bú sữa mẹ vắt qua bình). Cho ăn bằng ống thông mũi - dạ dày khi trẻ nhỏ hơn/yếu hơn; bơm sữa chậm hay cho chảy từ từ. Trẻ nhẹ cân có thể ăn cách quãng hoặc liên tục; và chuyển dần sang bú vú mẹ hoặc bú bình khi đã đủ sức bú. Nuôi ăn dinh dưỡng (trophic feeding) là cho ăn đường ruột một lượng rất nhỏ chất dinh dưỡng cho trẻ rất nhẹ cân để kích thích phát triển đường tiêu hóa, tăng nhu động ruột, cải thiện tăng trưởng, giảm nhu cầu nuôi ăn tĩnh mạch, giảm nhiễm trùng huyết, và rút ngắn thời gian nằm viện. Khi trẻ ổn định, cho ăn khối lượng nhỏ tăng dần để thay thế dần nuôi ăn tĩnh mạch. Nguyên tắc cơ bản trong việc nuôi dưỡng trẻ sinh non là tiến hành thận trọng và dần dần. Cho ăn đường ruột sớm và thận trọng bằng sữa mẹ hoặc sữa bột giúp giảm nguy cơ hạ đường huyết, mất nước, tăng bilirubin máu mà không tăng nguy cơ hít sặc; khi không có chống chỉ định nuôi ăn đường ruột và đường ruột đã sẵn sàng (có nhu động ruột, phân su, không chướng bụng, nôn ói và dịch dạ dày trong). Cũng có thể thử cho ăn đường miệng, nếu trẻ khỏe, mút mạnh; dù hầu hết
10. 10 trẻ 20-30/kg/24 giờ. Ngừng nuôi ăn tĩnh mạch khi ăn đường miệng đạt 120ml/kg/24 giờ. Khi ăn được 150ml/kg/24 giờ, có thể tăng hàm lượng cầm lên 24 hoặc 27 Kcal/oz (chú ý nguy cơ phù, mất nước, bất dung nạp lactose, tiêu chảy, đầy hơi, chậm làm trống dạ dày và nôn). Trẻ > 1.500g, nên bắt đầu 20-25ml/kg/24giờ sữa mẹ hoặc sữa công thức non nguyên chất mỗi 3giờ; rồi tăng 1/3 bữa ăn trước thì giảm khối lượng cho ăn với tốc độ tăng chậm hơn. Trẻ < 2.000g thường tăng cân đủ khi được cho ăn sữa mẹ/sữa non tháng được "sữa mẹ hóa" (40% casein và 60% whey) với một lượng protein nhập 2,25- 2,75/kg/24giờ. Sữa mẹ (từ mẹ của trẻ) là sữa lựa chọn cho tất cả các trẻ sơ sinh, bao gồm trẻ rất nhẹ cân. Ngoài lợi thế dinh dưỡng, sữa mẹ còn chống lại nhiễm trùng, giảm viêm ruột hoại tử, giảm hội chứng đột tử ở trẻ nhũ nhi và có thể ảnh hưởng về lâu dài (giảm nguy cơ béo phì trong thời thơ ấu/vị thành niên và cải thiện phát triển thần kinh). Khi trẻ dung nạp được 100- 120ml/kg/24 giờ, thêm các sản phẩm tăng cường cho sữa mẹ (human milk fortifier - HFM) để bổ sung protein, calci, và phospho. Dùng sữa công thức cho trẻ non tháng khi không có sữa mẹ; và nên chuyển sang sữa công thức cho trẻ đủ tháng khi trẻ 34-36 tuần tuổi. Cần bổ sung vitamin cho trẻ nhẹ cân: vitamin D, các vitamin tan trong chất béo khác, bổ sung acid folic vì nồng độ trong huyết thanh và hồng cầu trẻ non tháng giảm trong tuần đầu và duy trì ở mức thấp trong 2-3 tháng. Thiếu hụt vitamin E không thường gặp nhưng kết hợp với tăng tán huyết, và có thể gây thiếu máu và phù. Bổ sung vitamin A giúp giảm loạn sản phế quản phổi ở trẻ rất nhẹ cân. Bắt đầu bổ sung sắt (2mg/kg/ngày) khi trẻ được 1 tháng tuổi đến khi tròn 12 tháng. Cho trẻ ăn bằng sữa mẹ, tốt nhất là bằng chính sữa của mẹ trẻ. Sữa của người mẹ đẻ non có hàm lượng Protein cao (30g/l), cao hơn sữa của người mẹ đẻ đủ tháng (10 g/l) và cho lượng calo cao hơn 10%, phù hợp với tốc độ phát triển nhanh sau đẻ của trẻ non. Hơn nữa sữa của người mẹ cùng cặp còn chứa các kháng thể giúp cho trẻ chống lại những vi trùng lây nhiễm từ mẹ. Trường hợp không có sữa mẹ mới cho ăn bằng sữa bò dành riêng cho trẻ đẻ non. - Cho ăn càng sớm càng tốt ngay sau đẻ. Nếu trẻ chưa bú được cho ăn bằng đổ thìa, hoặc cho ăn qua sonde dạ dày. - Số lượng sữa/ngày cho trẻ <1800g được tính như sau: + Ngày đầu : 25 - 30 ml/kg/24giờ + Ngày thứ hai : 50 ml/kg/24giờ + Ngày thứ ba : 80 ml/kg/24giờ + Ngày thứ tư : 100 ml/kg/24 giờ + Ngày thứ năm : 120 ml/kg/24 giờ + Ngày thứ 6 - 7 : 140 ml/kg/24 giờ
11. 11 + Từ tuần thứ hai trở đi tăng dần từ 150 - 200ml/kg/24giờ nếu trẻ ăn không trớ và duy trì cho đến khi trẻ bú mẹ được đầy đủ. - Số lượng sữa trong ngày cho trẻ 1800g: + Ngày thứ nhất sau đẻ : 60ml/kg/24giờ + Từ ngày thứ 2 trở đi : Mỗi ngày cộng thêm 20ml/kg/24giờ + Từ tuần thứ 2 trở đi duy trì lượng sữa từ 180 - 200ml/kg/24giờ cho đến khi trẻ tự bú được. Cần lưu ý: . Theo dõi dịch dạ dày để biết sữa bữa trước có tiêu hết không. Nếu dịch dạ dày trong hoặc có ít sữa vón là tốt. Nếu dịch dạ dày vẩn đục, ứ đọng nhiều sữa (trên 1/4 lượng sữa của bữa trước) hoặc dịch dạ dày có máu thì cần hút sạch dịch, nhịn ăn, theo dõi sát và nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch. . Theo dõi lượng sữa trẻ ăn được trong ngày để điều chỉnh lượng sữa cho phù hợp với từng trẻ - Số bữa ăn/ngày: Tùy thuộc tuổi thai và cân nặng khi đẻ. Trẻ cân nặng càng thấp và tuổi thai càng ít càng cần cho ăn nhiều bữa, cụ thể: + Trung bình : 8 - 12 bữa/ngày + Trẻ có cân nặng <1500g : 12 - 14 bữa/ngày + Trẻ có cân nặng <1000 g : 18 - 24 bữa/ngày + Trẻ có cân nặng lúc đẻ <1500 g nếu lượng ăn được ít, tiêu kém có thể truyền thêm Glucose 10% với lượng 60 ml/kg/ngày trong vài ngày đầu. 5.3. Chăm sóc đảm bảo vô khuẩn - Các biện pháp chăm sóc vô khuẩn giống như đối với trẻ đẻ đủ tháng. Trẻ đẻ non sức đề kháng rất kém, rất dễ bị nhiễm khuẩn phải nuôi trong điều kiện cách ly với trẻ bị bệnh nhiễm khuẩn. - Chăm sóc mắt, da, rốn cần cẩn thận như đối với trẻ đẻ đủ tháng - Theo dõi hàng ngày: + Nhiệt độ: 2 lần/ngày (sáng, chiều) + Lượng sữa ăn được: sau mỗi bữa và sau 24 giờ + Cân nặng, số lần đái, ỉa, nôn + Màu sắc da, nhịp thở, nhịp tim - Trẻ sinh non dễ bị nhiễm trùng. 6.7. Sử dụng thuốc ở trẻ đẻ non 6.7.1. Thuốc Trẻ đẻ non chức năng gan, thận kém, do vậy chỉ cho thuốc khi cần thiết, tránh lạm dụng thuốc. - Kháng sinh: Chỉ cho khi có nguy cơ nhiễm khuẩn như vỡ ối sớm trước đẻ trên 6 giờ, nước ối bẩn, đẻ ngạt phải hô hấp nhân tạo, mẹ bị sốt khi chuyển dạ đẻ kháng sinh thường dùng: Penicillin, Ampicillin. Chú ý: Chống chỉ định Chloramphenicol và Biseptol cho trẻ sơ sinh non tháng, vì có thể gây hội chứng “xanh xám” và truỵ mạch, tử vong hoặc có thể gây tổn thương gan.
12. 12 - Vitamin K1: 1 - 2 mg tiêm bắp hoặc cho uống ngay sau đẻ để phòng xuất huyết. Vitamin E: 25 đơn vị/ngày cho uống từ ngay sau đẻ đến hết thời kỳ sơ sinh Phản ứng phụ của thuốc có thể có ở trẻ sinh non Thuốc Phản ứng Oxy Bệnh võng mạc, loạn sản phế quản - phổi Sulffisoxazol Vàng da nhân Chloramphenicol Hội chứng xám - sốc, ức chế tủy Họ vitamin K Vàng da Novobiocin Vàng da Hexachlorophen Bệnh lý não Benzyl alcohol Nhiễm toan, trụy mạch, xuất huyết trong não thất Vitamin E tĩnh mạch Tràn dịch màng bụng, sốc Thuốc tẩy phenolic Vàng da NaHCO3 Xuất huyết trong não thất Amphotericin Suy thận vô niệu, hạ kali máu, hạ Mg máu Indomethacin Thiểu niệu, hạ natri máu, thủng ruột Cisaprid Khoảng Q-Tc kéo dài Tetracyclin Thiểu sản men răng Tolazolin Hạ huyết áp, xuất huyết tiêu hóa Muối calcium Hoại tử mô dưới da Aminoglycosides Điếc, độc thận Prostaglandins Co giật, tiêu chảy, ngưng thở, hẹp mô vị, dày xương Phenobarbital Suy thoái tổng trạng, ngủ gà Morphin Hạ huyết áp, ứ nước tiểu, hội chứng cai nghiện Pancuronium Phù, giảm thể tích, hạ huyết áp, tim nhanh, co thắt (vecuronium contractions), giảm trương lực cơ kéo dài Sát khuẩn chứa Iodin Suy giáp, bướu giáp Fentanyl Co giật, cứng thành ngực, hội chứng cai thuốc Dexamethason Xuất huyết tiêu hóa, hạ huyết áp, nhiễm trùng, tăng đường huyết, bệnh cơ tim, giảm tăng trưởng Furosemid Điếc, hạ natri máu, hạ kali máu, hạ chlor máu, sỏi calci ở thận, sỏi mật Hepari (không phải Xuất huyết, xuất huyết trong não thất, giảm tiểu cầu liều thấp dự phòng) Erythromycin Hẹp môn vị - Từ ngày thứ 2 - 3 cho: Vitamin C 50 mg/ngày, vitamin B1 0,01 g/ ngày cho đến khi hết thời kỳ sơ sinh - Từ cuối tuần thứ nhất trở đi cho thêm vitamin D 800 đv/ngày, vitamin A 1000 - 2000 đv/ngày, cho đến khi trẻ đủ 40 - 41 tuần tuổi thai thực, sau đó tuỳ theo chỉ định của bác sĩ.
13. 13 - Sắt sulfat: 2 mg/kg/ngày từ tuần thứ 4 hoặc thứ 6, cho uống kéo dài tới khi trẻ 5 - 6 tháng tuổi. - Acid folic: 50 g/ngày từ tuần thứ 4, cho uống đến khi trẻ bắt đầu ăn sam. 6.7.2. Sự chuyển hóa thuốc chưa trưởng thành Sự thải hầu hết các chất bài tiết qua thận đều giảm ở trẻ sơ sinh, nhất là trẻ non tháng. Phải giãn khoảng cách giữa các liều thuốc khi dùng những thuốc bài tiết chủ yếu qua thận. Mức lọc cầu thận tăng theo tuổi thai nên liều thuốc khuyến cáo cũng thay đổi theo. Thận trọng với thuốc chuyển hóa tại gan hay cần liên kết hóa học trước khi bài tiết ở thận, cho với liều nhỏ hơn bình thường. Oxy và một số thuốc có thể gây độc cho trẻ sinh non ở liều an toàn cho trẻ đủ tháng. Vì vậy, cần cân nhắc giữa nguy cơ và lợi ích khi cho bất kỳ loại thuốc nào mà chưa có thử nghiệm ở trẻ non tháng, đặc biệt là khi dùng liều cao. 6.8. Chăm sóc tại tuyến cơ sở - Đối với trẻ đẻ non có cân nặng 2000g, phản xạ bú tốt hoặc đổ thìa nuốt tốt, có thể hướng dẫn bà mẹ chăm sóc trẻ tại nhà. Hướng dẫn cách cho trẻ bú, cách ủ ấm, cách vệ sinh da, mắt, rốn, cách theo dõi trẻ và cách phát hiện các dấu hiệu cần đưa trẻ đến cơ sở y tế ngay. Tiêm phòng vitamin K1 (hoặc cho uống 1 - 2mg). Tư vấn về phòng thiếu máu, còi xương. - Đối với trẻ đẻ non vừa, nếu trẻ chưa biết bú hoặc đổ thìa nuốt kém và trẻ đẻ rất non cần chuyển trẻ đến các trung tâm nuôi dưỡng trẻ đẻ non. Thực hiện chuyển trẻ an toàn, đề phòng hạ đường huyết và ủ ấm cho trẻ. Có thể cho trẻ ăn sữa qua sonde, hướng dẫn bà mẹ ủ ấm cho trẻ bằng phương pháp Kanguroo. Tốt nhất là chuyển trẻ bằng ô tô lên tuyến trên.