Tài liệu ôn thi vị trí bác sĩ Đa khoa - Ngoại khoa - Thủng ổ loét dạ dày tá tràng

Nội dung text: Tài liệu ôn thi vị trí bác sĩ Đa khoa - Ngoại khoa - Thủng ổ loét dạ dày tá tràng

1. 1 THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG Thủng ổ loét dạ dày tá tràng (Perforation des ulcères gastro - duodénaux) là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp, triệu chứng chẩn đoán thường điển hình, điều trị đưa lại kết quả tốt nếu phát hiện và xử trí kịp thời. - Nam (90%) >Nữ (10%). - Tuổi: Gặp nhiều nhất 30- 40 tuổi. - Điều kiện thuận lợi: Gặp mùa rét nhiều hơn mùa nóng, gặp thời gian chuyển mùa nóng sang mùa rét, một số lớn thủng sau bữa ăn. 1. Giải phẫu bệnh: - Lỗ thủng: Thường có một lỗ thủng ở ổ loét non hay ổ loét xơ chai, thủng hành tá tràng nhiều hơn thủng dạ dày, kích thước lỗ thủng khác nhau. ổ loét non thì mật độ mềm mại, ổ loét cũ thì bờ mủn, rắn khó khâu. -Tình trạng ổ bụng: Sạch hay bẩn phụ thuộc vào thủng xa hay gần bữa ăn, bệnh nhân đến viện sớm hay muộn, lỗ thủng to hay Thủng ổ loét hành tá tràng nhỏ, có hẹp môn vị hay không. 2. Triệu chứng lâm sàng: 2.1. Toàn thân: Gặp 30% bệnh nhân thủng ổ loét dạ dày tá tràng (DD-TT) có sốc thoáng qua. 2.2. Cơ năng: - Đau bụng: Với tính chất đột ngột, dữ dội “như dao đâm” vùng trên rốn, sau lan khắp ổ bụng, xuyên sau lưng và lên vai làm bệnh nhân thương không dám thở mạnh. - Nôn: Xuất hiện sau cơn đau, chiếm 50%, chất nôn thường là dịch dạ dày, cá biệt có thể có máu. - Bí trung tiện: Khi bệnh nhân đến muộn, đã có viêm phúc mạc toàn thể. 2.3.Thực thể: - Nhìn: Cơ thành bụng nổi rõ, thành bụng rất ít hoặc không di động theo nhịp thở. - Sờ: Bụng co cứng liên tục, cứng như gỗ (dấu hiệu bụng gỗ), lúc đầu ở vùng thượng vị sau lan khắp bụng, dấu hiệu này chỉ thấy khi bệnh nhân đến sớm. Cảm ứng phúc mạc khi đến muộn. - Gõ: Đặt bệnh nhân ở tư thế Fowler, gõ mất vùng đục trước gan.
2. 2 - Thăm trực tràng: Túi cùng Douglas phồng và bệnh nhân đau. 2.4 Tiền sử: Đa số bệnh nhân thủng ổ loét DD-TT có tiền sử bệnh loét DD-TT (90%) 2.5. Triệu chứng X quang: Chiếu, chụp ổ bụng không chuẩn bị tư thế thẳng đứng, 70 - 80% có liềm hơi dưới cơ hoành một hoặc hai bên. Nếu BN không đứng được, có thể dùng chụp tư thế nằm nghiêng sang trái dể tìm hình ảnh hơi tự do trong ổ bụng. Có thể dùng nội soi dạ dày cấp cứu bằng ống soi mềm để chẩn đoán xác định. 2.6. Siêu âm:Được áp dụng rộng rãi Hình ảnh hơi tự do và dịch trong ổ phúc mạc 3. Diễn biến: Liềm hơi dưới cơ hoành 3.1. Viêm phúc mạc lan toả: Giai đoạn đầu, phúc mạc bị kích thích mạnh do hoá chất( HCL trong dịch vị), giai đoạn sau 12h biểu hiện viêm phúc mạc lan toả do nhiễm trùng. 3.2. Viêm phúc mạc khu trú: Abcès dưới hoành có thể gặp 4-5 ngày sau khi thủng, đau hạ sườn phải, sốt 38-390C. Chiếu, chụp X quang hoặc siêu âm có hình ảnh ổ áp xe. Đôi khi bệnh nhân có nấc do kích thích cơ hoành. 4. Chẩn đoán: 4.1. Chẩn đoán xác định: Dựa vào có các triệu chứng: - Đau đột ngột, dữ dội vùng trên rốn. - Bụng co cứng liên tục (dấu hiệu bụng gỗ). - X quang: Có hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành. - Có tiền sử loét dạ dày tá tràng. Nếu khó khăn, có thể dùng nội soi dạ dày cấp cứu để chẩn đoán xác định. 4.2. Chẩn đoán phân biệt với: - Viêm tuỵ cấp: Đau bụng dữ dội vùng trên rốn, nôn nhiều, vật vã, xét nghiệm amylaza máu và lipaza máu tăng rất cao, siêu âm có hình ảnh viêm tuỵ cấp. - Viêm phúc mạc ruột thừa: Có thể lúc đầu có đau trên rốn nhưng sau sẽ đau khu trú về hố chậu phải rồi đau khắp bụng, đau âm ỉ liên tục tăng dần, mạch > 90 lần/phút, nhiệt độ 37-380 C, có phản ứng thành bụng ở hố chậu phải và cảm úng phúc mạc,
3. 3 - Viêm phúc mạc mật: Đau hạ sườn phải lan ra khắp bụng, sốt, vàng da, túi mật căng to, siêu âm có hình ảnh sỏi mật gây tắc mật. Xét nghiệm Bilirubin máu tăng - Thủng tạng khác: Đại tràng, ruột non, 5. Điều trị: 5.1. Hút liên tục theo phương pháp Taylor: + Điều kiện: Chẩn đoán chính xác 100%, đến sớm < 6h, thủng xa bữa ăn, ổ bụng sạch có đầy đủ người theo dõi sát bệnh nhân. + Tiến hành: Giảm đau bằng dolacgan. Truyền dịch, kháng sinh toàn thân, cho sonde Faucher dạ dày hút dịch và thức ăn qua đường miệng, sau đó thay bằng sonde Eihnorn qua đường mũi để hút liên tục, cứ 15-30 phút hút một lần, hút liên tục trong 3-4 ngày. Nếu không kết quả, phải chuyển sang điều trị phẫu thuật. Hiện nay, phương pháp này thường chỉ còn được dùng như một bước để chuẩn bị mổ cấp cứu (đặt sone dạ dày hút dịch trước mổ). 5.2. Phẫu thuật mở: 5.2.1. Khâu lỗ thủng: - Chỉ định: + Ổ loét thủng không đủ điều kiện cắt 2/3 dạ dày. + Loét non, chưa biến chứng gì khác, chưa được điều trị nội khoa đúng đắn. - Ưu điểm: Kĩ thuật đơn giản, có thể áp dụng từ tuyến huỵên trở lên. - Nhược điểm: Phẫu thuật điều trị biến chứng thủng nhưng chưa điều trị được nguyên nhân. - Kĩ thuật: Khâu kín lỗ thủng bằng hai lớp chỉ lin, lau sạch ổ bụng, đặt dẫn lưu. Khâu xong nếu bị hẹp môn vị phải nối vị tràng. Sau mổ cần tiếp tục điều trị nội khoa bệnh loét. Hiện nay có phương pháp khâu lỗ thủng qua nội soi ổ bụng. 5.2.2. Cắt đoạn dạ dày: - Chỉ định: + Những ổ loét thủng to khó khâu. + Loét thủng kèm biến chứng chảy máu, hẹp môn vị + Thủng trên ổ loét xơ trai, loét BCN hay tiền môn vị, - Điều kiện:+ Bệnh nhân đến sớm < 6giờ, ổ bụng còn sạch, thể trạng bệnh nhân còn tốt + Đầy đủ phương tiện, trang bị gây mê hồi sức. + Phẫu thuật viên chuyên khoa. - Ưu điểm: Điều trị được cả biến chứng thủng và nguyên nhân bệnh loét. - Nhược điểm: Là mổ lớn nên thường khó khăn trong cấp cứu, dễ có biến chướng. - Kĩ thuật: Thường áp dụng kĩ thuật cắt 2/3 dạ dày. 5.2.3. Cắt dây thần kinh X và khâu lỗ thủng ổ loét DD-TT: - Chỉ định: Chỉ áp dụng cho ổ loét non tá tràng thủng. - Điều kiện: + Bệnh nhân đến sớm < 6 giờ, ổ bụng còn sạch.
4. 4 + Đầy đủ phương tiện, trang bị gây mê hồi sức. + Phẫu thuật viên chuyên khoa. + Thể trạng bệnh nhân cho phép. - Ưu điểm: Điều trị biến chứng thủng và cả nguyên nhân bệnh loét. - Nhược điểm: Gặp khó khăn trong cấp cứu, dễ có biến chướng. - Kĩ thuật: * Khâu lỗ thủng + Cắt thân TK X + Nối vị tràng. * Khâu lỗ thủng + Cắt TK X chọn lọc + Nối vị tràng. * Khâu lỗ thủng + Cắt TK X siêu chọn lọc. 5.2.4. Dẫn lưu theo phương pháp Newmann: Là phương pháp bất đắc dĩ. Chỉ áp dụng cho những ổ loét quá to, tổ chức xung quanh xơ cứng, khâu dễ bục, tình trạng bệnh nhân quá yếu không cho phép áp dụng kĩ thuật nào khác hoặc thủng do ung thư dạ dày đến muộn. Có thể nhét mạc nối vào lỗ thủng rồi khâu đính xung quanh, bên cạnh đặt ống dẫn lưu ra ngoài hoặc đặt ống cao su to vào dạ dày qua lỗ thủng rồi quấn mạc nối xung quanh dẫn lưu ra ngoài. 5.3. Phẫu thuật nội soi Hiện nay điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng có xu hướng chuyển sang phẫu thuât can thiêp tối thiểu để giảm tỷ lê biến chứng và tử vong, bênh loét sẽ được điều trị nội khoa sau mổ. Mục tiêu phẫu thuât chỉ là khâu lỗ thủng đơn thuần và rửa sạch ổ bụng nên rất phù hợp với phẫu thuât nọi soi .Phẫu thuât nọi soi chỉ sử dụng một đường rạch nhỏ (1cm hoặc nhỏ hơn) cho camera và thường thêm 2 hay 3 lỗ nhỏ hơn cho các dụng cụ phục vụ thao tác kỹ thuât. Với đường rạch nhỏ, cơ thể người bênh ít bị tổn thương do đường rạch gây ra nên còn được gọi là “Phẫu thuât xâm hại tối thiểu”. Những lợi ích mà phẫu thuât nọi soi đem lại cho bênh nhân như giảm đi sự đau đớn sau mổ, hổi phục sức khoẻ nhanh, tính thẩm mỹ cao, giảm thiểu nguy cơ tắc ruọt sau mổ và các biến chứng liên quan đến đường mổ đã được khẳng định.