Tài liệu ôn thi vị trí bác sĩ Đa khoa - Ngoại khoa - Tắc ruột

Nội dung text: Tài liệu ôn thi vị trí bác sĩ Đa khoa - Ngoại khoa - Tắc ruột

1. 1 TẮC RUỘT 1. Đại cương. Tắc ruột (Occlusion intestinale) là hiện tương bệnh lý do đình chỉ lưu thông các chất chứa trong lòng ruột. Nguyên nhân có thể là nguyên nhân cơ năng hay nguyên nhân thực thể, nguyên nhân thực thể chiếm 95% (tắc ruột do các nguyên nhân thực thể gọi là tắc ruột cơ học). - Là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp, chiếm 20% trong cấp cứu ổ bụng. - Bệnh gặp ở nhiều lứa tuổi khác nhau, mỗi lứa tuổi có nguyên nhân riêng của nó. Chẩn đoán lâm sàng thường dễ, có thể dựa lâm sàng chẩn đoán được, nhưng một số ít chẩn đoán khó. - Trong tắc ruột phải chẩn đoán sớm, điều trị sớm và đúng nguyên tắc. 2. Phân loại theo nguyên nhân. 2.1. Tắc ruột chức phận (tắc ruột cơ năng): Chiếm 3 - 5%. Do các rối loạn thần kinh vận động của ruột. Có 2 khả năng là liệt ruột và tăng co bóp. - Tắc ruột do co thắt: Do phản xạ của cơn đau bụng cấp hoặc do kích thích của các độc chất. - Tắc ruột do liệt ruột: Khi có viêm nhiễm trong ổ bụng hoặc do chấn thương chèn ép vào các dây thần kinh, liệt ruột sau mổ. 2.2. Tắc ruột cơ học: Chiếm 95% - 97%). Nguyên nhân tắc ruột cơ học có nhiều loại: * Tắc ruột do bít tắc lòng ruột: - Do bít trong lòng ruột: Búi giun đũa, bã thức ăn. - Do chướng ngại từ thành ruột: Các khối u phát triển từ thành ruột như polye, ung thư, - Từ ngoài đè vào: U ổ bụng đè ép vào ruột như u mạc treo, u nang buồng trứng * Tắc ruột do do ruột bị thắt nghẹt. - Xoắn ruột non, xoắn đại tràng sigma, xoắn manh tràng. - Thoát vị nghẹt, lồng ruột cấp. - Do các dây chằng (bẩm sinh hoặc hình thành sau mổ bụng). * Tắc ruột bẩm sinh . - Dị tật không hậu môn trực tràng. - Teo ruột bẩm sinh. - Nguyên nhân ở các đám rối thần kinh vận động ruột ( bênh Hirschprung). 3. Các hình thái lâm sàng của tắc ruột 3.1. Tắc ruột cấp. Sảy ra sau đột ngột, các triệu chứng lâm sàng rầm rộ ngay từ đầu, toàn thân suy sụp nhanh chóng trong vòng ngày đầu. Gặp trong xoắn ruột, nghẹt ruột, nhồi máu mạc treo ruột 3.2. Tắc ruột bán cấp:
2. 2 Thường có đủ triệu chứng của tắc ruột nhưng tiến triển dần dần. toàn thân thay đổi dần dần ví dụ hay gặp trong tắc ruột do K đại tràng, do giun, do bã thức ăn, do dính, lồng ruột mạn tính, 3.3. Tắc ruột không hoàn toàn (bán tắc ruột): Thường có đủ triệu chứng của tắc ruột, sau đỡ dần, từng đợt sau lại trung tiện được: hay gặp trong tắc ruột do ung thư đại tràng, do giun, do bã thức ăn. 4. Đặc điểm lâm sàng theo vị trí tắc 4.1. Tắc ruột ở cao: là tắc ruột non. Triệu chứng thường rầm rộ của một tắc ruột cấp tính, suy sụp nhanh. Đau nhiều, nôn nhiều, bí trung tiện, nhưng bụng chướng ít. X quang có hình ảnh mức nước- mức hơi của tắc ruột non. 4.2. Tắc ruột thấp: Tắc đại tràng, trực tràng. Triệu chứng diễn biến chậm, xuất hiện từ từ, thường không rầm rộ : đau ít, có khi chỉ buồn nôn mà không nôn nhưng bụng lại chướng rõ, X quang chụp bụng không chuẩn bị có hình ảnh tắc ruột thấp. Có thể thụt baryte đại tràng để chụp tìm nguyên nhân tắc . Một số nguyên nhân gây tắc ruột cơ học 5. Nguyên nhân tắc ruột thường gặp theo lứa tuổi. - Trẻ sơ sinh: tắc ruột bẩm sinh, teo ruột - Trẻ bú mẹ: Lồng ruột, thoát vị nghẹt. - Trẻ đi học : Do giun, do bã thức ăn. - Thanh niên: Xoắn ruột, dính sau mổ bụng, bã thức ăn - Người già: Ung thư đại tràng, lao ruột, xoắn manh tràng, sỏi phân 6. Chẩn đoán tắc ruột 6.1. Chẩn đoán xác định.
3. 3 6.1.1. Triệu chứng cơ năng: - Đau bụng từng cơn: Cường độ đau khác nhau: đau do xoắn hay nghẹt thường rất rầm rộ (có thể ngất sỉu), có trường hợp lúc đầu đau rầm rộ sau giảm dần, . - Nôn: Thường nôn ra dịch dạ dày, thức ăn, giai đoạn muộn nôn ra dịch có mầu, mùi giống như phân. + Tắc ruột ở cao thường nôn sớm, nôn nhiều lần. + Tắc ruột thấp thường nôn muộn, có khi chỉ buồn nôn. - Bí trung tiện: Là triệu chứng trung thành và có giá trị trong triệu chứng cơ năng. Có thể sau đau mà bệnh nhân vẫn đại tiện được (vẫn không loại trừ tắc ruột). 6.1.2. Triệu chứng toàn thân: Tuỳ thuộc vào thời gian đến sớm hay muộn, vị trí tắc cao hay thấp, nguyên nhân gây tắc, Nếu đến muộn thường bệnh nhân trong tình trạng mất nước - rối loạn nước điện giải rõ, nhiễm trùng, nhiễm độc. 6.1.3. Triệu chứng thực thể: Thay đổi theo từng giai đoạn. - Bụng chướng: có thể chướng lệch hay chướng đều, nhiều hay ít. Tắc ruột muộn, tắc ruột thấp thường chướng nhiều, xoắn ruột có chướng lệch, tắc ruột cao hoặc đến sớm, chướng ít. - Dấu hiệu: "rắn bò": quan sát thấy trong cơn đau, hoặc khi kích thích thành bụng sẽ nhìn thấy hình quai ruột di chuyền mạnh từ vị trí này sang vị trí khác trên thành bụng như những đợt sóng. Có dấu hiệu này là chắc chắn tắc ruột cơ học và thường thấy trong giai đoạn sớm. - Dấu hiệu "quai ruột nổi" Thấy hình quai ruột do dãn to làm nổi thành bụng lên, không di động (có trong tắc ruột giai đoạn muộn hoặc trong tắc ruột cơ năng). - Sờ trên thành bụng có thể thấy nguyên nhân gây tắc như búi giun, khối lồng, khối u , - Gõ bụng: Vang ở vùng bụng cao, đục ở vùng thấp. - Nghe trên thành bụng: Thấy tiếng "lọc xọc" trong cơn đau hoặc sau kích thích thành bụng. - Thăm trực tràng: Tùy nguyên nhân, có thể thấy bóng trực tràng rỗng (không có phân) hoặc thấy có u trực tràng, máu mũi nhày, 6.1.4. Triệu chứng X quang và xét nghiệm máu: * Chiếu và chụp ổ bụng không chuẩn bị (ASP): + Trong tắc ruột cơ năng: Hình ảnh các quai ruột giãn vì chứa đầy hơi. + Trong tắc ruột cơ học: Hình ảnh mức nước - mức hơi trong các quai ruột. - Mức nước – hơi ở các quai ruột non có đặc điểm là bóng hơi thấp, chân rộng, xếp theo hình bậc thang từ đến hố chậu phải lên hạ sườn trái (tắc cao, tắc ruột non). - Mức nước – hơi ở đại tràng có đặc điểm là bóng hơi cao, chân hẹp, xếp dọc theo khung đại tràng (trong tắc thấp - tắc ở đại trực tràng). + Thành ruột dày, hố chậu mờ là dấu hiệu có dịch tự do trong ổ bụng.
4. 4 + Nếu xoắn đại tràng sigma thấy hình một quai ruột dãn lớn hình chữ U lộn ngược. * X quang có chuẩn bị: Tùy trường hợp: Chụp transite (chụp kiểm tra lưu thông ruột bằng uống baryte cản quang). Chụp khung đại tràng có bơm hơi hoặc thụt baryts sẽ thấy hình ảnh của nguyên nhân và vị trí của tắc ruột (khối u, lồng ruột, ). * Xét nghiệm máu: Tình trạng máu bị cô đặc do mất nước, rối loạn điện giải, u rê huyết cao trong giai đoạn muộn. Hình ảnh mức nước-hơi trong tắc ruột 6.2. Chẩn đoán phân biệt. 6.2.1. Phân biệt tắc ruột cơ năng và cơ học: Triệu chứng Cơ năng Cơ học Đau bụng Liên tục Từng cơn Dấu hiệu rắn bò (- ) + Tiếng 'lọc xọc" (- ) + Hình ảnh mức nước - mức hơi / (- ) + XQ 6.2.2. Phân biệt với một số bệnh ngoại khoa không phải mổ cấp cứu - Cơn đau quặn thận - Cơn đau quặn gan - Cơn đau dạ dày cấp
5. 5 6.2.3. Phân biệt một số bệnh ngoại khoa mổ cấp cứu - Viêm tuỵ cấp - Chửa ngoài dạ con vỡ - Viêm phúc mạc. 6.3. Chẩn đoán nguyên nhân Khai thác kỹ về tiền sử, bệnh sử, khám lâm sàng để giúp cho quá trình điều trị . 7. Chỉ định và phương pháp điều trị. - Những trường hợp tắc ruột cơ năng ( tắc ruột chỉ là một phần triệu chứng của một bệnh nào đó ) thường chỉ định điều trị nội khoa, tùy nguyên nhân bệnh lý mà có thể phải can thiệp phẫu thuật để điều trị nguyên nhân (như cắt ruột thừa trong viêm phúc mạc ruột thừa chẳng hạn). Những trường hợp tắc ruột cơ học như bít lòng ruột do giun, bã thức ăn, thường làm thủ thuật thụt tháo phân, điều trị thử bằng nội khoa và theo dõi nếu không kết quả thì mới mổ; các trường hợp khác ( như do nghẹt, xoắn, dây chằng, ) phải hồi sức tích cực chuẩn bị mổ cấp cứu. 7.1. Điều trị nội khoa. Sơ đồ các rối loạn toàn thân do tắc ruột gây ra và cách điều trị nội khoa Giãn ruột Hút ứ máu tĩnh mạch Nôn ứ đ ọ ng Phù nề Kháng Vi trùng phát triển sinh Tăng tính thấm ứ đọng trong lòng ruột Nhiễm độc Mất huyết tương Mất nước điện giải Truyền dịch Sốc
6. 6 - Hút trên chỗ tắc: Đặt sonde Miller - Abbotte, Levin đến trên vị trí tắc để hút dịch. - Kháng sinh toàn thân bằng đường tiêm - Truyền dịch bồi phụ đủ nước và điện giải, cách tính có thể khác nhau: + Theo nhu cầu hàng ngày (2 - 2,5 lít/ngày) + Theo cân nặng bệnh nhân (80 - 100 ml/kg/ngày) + Theo xét nghiệm điện giải đồ - Điều trị các triệu chứng khác ( thuốc giảm đau - chống co thắt cơ trơn, thở oxy, ). 7.2. Điều trị ngoại khoa. 7.2.1. Một số hướng giải quyết trong chỉ định mổ: - Nếu tắc do thắt nghẹt, xoắn với các triệu chứng rầm rộ của tắc ruột cấp, bệnh nhân đến sớm cần vừa truyền dịch vừa mổ cấp cứu. - Nếu tình trạng tắc xảy ra từ từ (bệnh khởi phát từ 2 đến 3 ngày trước): phải hồi sức tích cực cân bằng đủ nước và điện giải mới mổ. Không nên mổ khi chưa được hồi sức: - Tắc ruột đến muộn: Bệnh nhân sốc nhiễm trùng, nhiễm độc rõ, tím tái, vô niệu, cần hồi sức tích cực bằng truyền dịch nhiều đường và sau đó mổ cấp cứu. - Tắc ruột do bị viêm dính sau mổ: nên thử điều trị bảo tồn nếu không kết quả thì mới mổ. - Tắc ruột không hoàn toàn do giun, bã thức ăn, sỏi phân, thì thường sau làm thủ thuật (thụt tháo, hút trên chỗ tắc) và thử điều trị bảo tồn đã, nếu không có kết quả mới phẫu thuật. 7.2.2. Các phương pháp phẫu thuật: - Trừ đau trong mổ thường bằng gây mê có đặt ống nội khí quản - Đường rạch thành bụng đủ rộng để thăm dò được kỹ lưỡng.(thường sử dụng đường giữa trên - dưới rốn). - Cách giải quyết (phương pháp mổ): + Phải tìm được chỗ tắc và giải quyết được nguyên nhân tắc ruột như cắt dây chằng, tháo xoắn, gỡ dính, cắt bỏ đoạn ruột có u, + Đánh giá tình trạng quai ruột tắc xem có khả năng bảo tồn được không? Nếu là quai ruột non: Tình trạng bệnh nhân tốt, ở bụng tương đối sạch, sinh lực quai ruột còn tốt thì cắt rồi khâu nối ngay. Nếu ở ruột già: sau cắt nên làm hậu môn nhân tạo theo phương pháp Hartmann, phương pháp Mikulicz (2 thì) hoặc nối ngay theo phương pháp Quénu. - Các biện pháp phòng chống dính ruột sau mổ: + Kỹ thuật phải tuyệt đối đảm bảo, nhẹ nhàng tránh làm rách thanh mạc ruột. Nếu rách thanh mạc ruột phải khâu vùi kỹ. + Lau kỹ ổ bụng, đặt ống dẫn lưu đúng vị trí, đủ thời gian và rút sớm nhất khi có thể.
7. 7 + Không đổ bột kháng sinh vào ổ bụng. + Không làm rơi hoặc quên dị vật vào ổ bụng như bột tale, sợi bông gạc, + Dùng dung dịch rửa ổ bụng, đổ corticoide vào ổ bụng, dùng thuốc tiêu viêm. + Khi đóng ổ bụng phải để mép phúc mạc lộn ra ngoài. + Khi dính nhiều nên làm phẫu thuật phòng tắc ruột lại (phẫu thuật Noble, Childs). + Tập vận động sớm sau mổ để lưu thông ruột phục hồi sớm, hạn chế dính tắc ruột.