Tài liệu ôn thi vị trí bác sĩ Đa khoa - Ngoại khoa - Sỏi ống mật chủ

Nội dung text: Tài liệu ôn thi vị trí bác sĩ Đa khoa - Ngoại khoa - Sỏi ống mật chủ

1. 1 SỎI ỐNG MẬT CHỦ 1. Đại cương: 1.1. Giải phẫu đường mật: Ống mật chủ tính từ cơ Oddi đến nơi chia ống gan phải và trái, ống mật chủ nằm ở bờ tự do của mạc nối nhỏ, có chiều dài 5cm - 6cm, đường kính 5mm - 6mm. Ống mật chủ được chia làm ba đoạn: + Đoạn ở trên tá tràng gọi là cuống gan, + Đoạn ở sau tá tràng. + Đoạn ở sau tuỵ. Ống mật chủ đổ vào bờ trái khúc II tá tràng, cùng với ống Wirsung của tuỵ qua bóng Vater. Túi mật nằm ở mặt dưới gan, ống túi mật thường đổ vào bờ phải của OMC. ống gan trái và phải nằm ở trong gan. 1.2. Sinh lý: Ống mật trong gan và ống mật chủ giữ một vai trò quan trọng trong việc dẫn dịch mật từ gan xuống tá tràng. Dịch mật bài tiết liên tục trong 24 giờ trung bình được từ 700ml - 800ml. Túi mật bình thường chứa được từ 30ml - 90ml dịch mật, nếu bị tắc ống mật chủ túi mật còn chứa được nhiều hơn. Theo Caroli và Malet Guy đo áp lực đường mật qua Kehr ở bệnh nhân mổ ống mật chủ, trung bình từ 10 - 15cm H2O. ở bệnh nhân tắc mật đo áp lực qua cơ Oddi cao từ 20 - 30cm H2O hoặc cao hơn nữa. Đường mật ngoài gan
2. 2 1.3. Sỏi nằm trong đường mật: Sỏi có thể hình thành ở bất kỳ đoạn nào trong đường mật, sỏi ống mật chủ, sỏi đường mật trong gan, túi mật. Thống kê của Bệnh viện Việt - Đức trong 10 năm (1960-1970) có 869 ca sỏi đường mật thấy: - Sỏi OMC, sỏi trong gan, sỏi túi mật: 82,52%. - Sỏi túi mật đơn thuần: 12,7% - Sỏi trong gan: 4,4% Vì vậy chủ yếu nghiên cứu về sỏi ở ống mật chủ (OMC). 2. Nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh: Sỏi ống mật chủ (lithiase cholédocienne) là bệnh rất hay gặp ở Việt Nam, việc chẩn đoán tương đối dễ, song điều trị phẫu thuật còn gặp nhiều khó khăn, dễ bị tái phát và sót sỏi. Các nước Âu-Mỹ: Sỏi ống mật chủ, chủ yếu là do sỏi túi mật rơi xuống, thành phần chủ yếu là Cholesterol, sỏi cứng mầu vàng nâu, gồ ghề. Tỷ lệ gặp sỏi ống mật chủ ở nữ nhiều hơn nam, hay xẩy ra ở phụ nữ to béo, ít vận động và cho rằng nữ mặc quần áo chật, thai nghén, nữ thở ngực, như vậy mật tiết không tốt, lưu thông kém, nên ứ đọng và sinh ra sỏi. - Tỷ lệ nữ / nam: 4/1 hoặc 5/1. - Tuổi hay gặp từ 40 - 50 tuổi. * Ở Việt Nam và một số nước nhiệt đới khác. Tỷ lệ giữa nam và nữ không có chênh lệch, sỏi mật gặp ở mọi lứa tuổi, gặp nhiều nhất từ 30 - 50 tuổi, song có thể gặp ở tuổi trên 70 tuổi. Phần lớn sỏi hình thành tại chỗ hoặc do sỏi di chuyển từ trên gan xuống OMC, nên rất dễ tái phát. Việt Nam sỏi được hình thành do hai nguyên nhân: 2.1. Nhiễm trùng đường mật: Giun đũa chui lên đường mật, mang theo vi trùng gây viêm nhiễm đường mật, làm cho đường mật nhu động kém và ứ đọng mật. Mặt khác thành ống mật phù nề viêm dầy, niêm mạc bong ra, các chất hoà tan trong dịch mật như sắc tố mật, muối mật tủa lại tạo bùn mật, sỏi mật. 2.2. Nhiễm ký sinh trùng đường ruột: Giun chui lên đường mật đẻ trứng, hoặc chết để lại xác giun, sẽ làm cốt tạo ra sỏi hay bùn mật. Nên tìm thấy trong sỏi có trứng giun hoặc xác giun như ở Trung Quốc: 69%, Nhật: 55%, Việt Nam: 50%. 3. Giải phẫu bệnh. 3.1. Vị trí. Gặp sỏi ở bất kỳ đoạn nào của ống mật chủ, nhưng hay gặp ở đoạn sau tuỵ Một số ít nằm lọt trong bóng Vater (khi mổ khó lấy), có trường hợp có rất nhiều sỏi lấp đầy cả ống mật chủ. 3.2. Số lượng sỏi. Thường gặp sỏi ống mật chủ có nhiều viên, sỏi bùn hoặc hàng mấy chục viên, nhưng có khi chỉ có một viên. 3.3. Hình thể và khối lượng:
3. 3 Hình thể rất đa dạng, có thể như điếu sì gà, sỏi đầy ống mật chủ, có khi hình trứng, tròn hoặc nhiều cạnh. + Khối lượng: Viên to nhất có thể tới 4 -5cm, thường bằng hạt ngô, hạt nhãn và dưới dạng bùn cát. + Mầu sắc và mật độ: Thường mầu nâu đen đôi khi có lớp vỏ đen, sỏi mềm và dễ mủn nát. + Thành phần hoá học: Sắc tố mật chiếm trung bình: 30 - 40%, Cholesterol 10 - 20%, Oxit canxi 0,85 - 7%. Ngoài ra còn có Oxyt magie, Natri, Kali. + Ống mật chủ: Thường bị dãn ở phía trên chỗ sỏi gây tắc, thành ống mật chủ lúc đầu dãn mỏng, sau viêm dầy, các mạch máu ở mạc nối nhỏ, bao quanh ống mật chủ. Gan to do ứ mật để lâu dẫn đến xơ gan mãn. + Túi mật: Trong tắc mậ,t 80 -90% có túi mật căng to, lúc đầu dãn mỏng, nhìn bóng sau viêm thành dầy, bề mặt bóng, có trường hợp bị thủng gây viêm phúc mạc hoặc được mạc nối lớn và các tạng lân cận tới dính quanh tạo thành một khối. Dịch trong túi mật mới đầu bình thường, khi bị viêm sẽ bị đen đục, thối, đôi khi lẫn bùn mật và mủ. + Dịch mật ở ống mật chủ: Mới đầu mầu vàng xanh, hơi xám, không có mùi. Khi viêm đường mật, dịch mật đen, đục, thối lẫn bùn mật và vẩn mủ. Soi kính hiển vi phần lớn dịch mật có vi trùng đường ruột. + Các tạng khác: - Gan to mầu nâu xám, tắc mật kéo dài dẫn đến gan bị xơ, áp xe hoặc hoại tử. - Tuỵ: Do liên quan đến đoạn cuối ống mật chủ, nên sỏi ống mật chủ có thể gây viêm tuỵ cấp hoặc viêm mãn tính. - Dạ dày, ruột, mạc nối lớn dính vào dưới gan quanh túi mật, ống mật chủ. 4. Triệu chứng. 4.1. Triệu chứng cơ năng. + Đau: Bệnh nhân có đau nhiều vùng gan do tắc mật làm căng dãn đường mật, mức độ đau khác nhau, nhưng thường là đau đột ngột, dữ dội, bắt đầu đau ở hạ sườn phải, lan sau lưng lên ngực và vai (cơn đau quặn gan), đau tăng lên sau ăn. + Sốt: Đồng thời với đau hoặc sau cơn đau đầu tiên vài giờ. Sốt cao liên tục 39 - 400C, thường kèm theo rét run sau đó vã mồ hôi. Nhiều khi chỉ sốt cao vào buổi chiều.
4. 4 + Vàng da: Xuất hiện muộn hơn, thường sau cơn đau đầu tiên từ 24 - 48 giờ. Đầu tiên xuất hiện vàng ở củng mạc mắt, gan lòng bàn tay, da bụng, sau đó vàng da toàn thân. Ba triệu chứng này xuất hiện theo một trình tự (đau - sốt – vàng da) gọi là tam chứng Charcot, kéo dài một thời gian ngắn từ 4 đến 7 ngày, các triệu chứng này lần lượt mất đi theo trình tự như trên. Có thể bệnh nhân có tiền sử đau, sốt, vàng da nhiều lần. Ngoài ra còn có các triệu chứng sau: + Nôn: Nôn kèm theo đau, chất nôn là dịch dạ dày, tá tràng lẫn thức ăn, sau đó nôn khan. + Nước tiểu ít, xẫm màu do có nhiều sắc tố mật, dây ra quần áo hoặc khăn trải giường trắng sẽ để lại màu vàng như nghệ. + Phân: Có thể bạc màu, nhưng ít khi gặp. + Ngứa: Khắp toàn thân, bị ngứa do nhiễm độc muối mật. 4.2. Triệu chứng toàn thân: Sớm: Dấu hiệu nhiễm trùng nhẹ, củng mạc mắt vàng, vàng da. Muộn: Khi đã viêm đường mật, biểu hiện nhiễm trùng nặng nề, sốt cao, môi khô, lưỡi bẩn, da vàng xạm, đái ít, mệt mỏi, gầy sút nhanh; trên da có thể có vết xước do gãi; nhịp tim chậm. 4.3. Triệu chứng thực thể: + Nhìn: Bụng thường không có thay đổi, vẫn di động theo nhịp thở. Khi túi mật căng to, có thể nhìn thấy một khối nổi căng tròn, phồng như quả trứng hoặc to hơn ở vùng dưới sườn phải, có khi to xuống ngang rốn và di động theo nhịp thở. + Sờ nắn bụng: Dưới hạ sườn phải đau và có phản ứng do đó khó xác định tạng ở dưới. Khi đau bụng ít và bụng mềm có thể sờ thấy: - Gan to do ứ mật dưới bờ sườn phải, dưới mũi ức 2 - 3 cm, ấn vào đau tức. - Túi mật căng to và đau. Túi mật to thấy trong sỏi ống mật chủ từ 50 - 60%. Khác với sỏi ống mật chủ ở các nước Âu - Mỹ (theo định luật Courvoisier - Terrier: túi mật căng to và sờ thấy trong K đầu tụy, túi mật teo và không sờ thấy trong sỏi đường mật). 4.4. Các xét nghiệm cận lâm sàng: + Xét nghiệm máu: - Bilirubin máu toàn phần tăng (chủ yếu là dạng liên hợp), bình thường dưới 10mg/lít. - Photphataza kiềm tăng, bình thường 10 đơn vị King -Amstrong. - Thời gian Quick tăng (tỷ lệ prothrombine giảm) vì giảm hấp thu vitamin K ảnh hưởng tới việc tạo prothrombin, làm thời gian máu đông kéo dài. - Urê máu tăng do ảnh hưởng đến chức năng thận. - Transaminase: SGOT tăng nhẹ. - Cholesterol không tăng hoặc tăng nhẹ, bình thường 1,6g/l. - Công thức máu: Bạch cầu tăng. + Xét nghiệm nước tiểu: Có muối mật và sắc tố mật.
5. 5 4.5. Chẩn đoán hình ảnh + Chiếu, chụp bụng không chuẩn bị: Chỉ thấy bóng gan to và bóng túi mật to, đôi khi có thể thấy hình cản quang của sỏi túi mật (sỏi cholesterol). + Chụp đường mật có thuốc cản quang: - Tiêm thuốc vào tĩnh mạch: Trước khi chụp, tiêm một ống Morphin. Dùng loại thuốc cản quang có iode, tiêm tĩnh mạch sau 10 - 15 phút chụp một film. Sau đó cứ 30 phút chụp lại một film, đến khi thấy rõ túi mật, thì cho ăn bữa ăn Boyden (2 lòng đỏ trứng gà với đường trắng), xem sự co bóp của túi mật. - Chụp đường mật qua da: cũng dùng thuốc cản quang có iode. Chọc kim qua khoang liên sườn 8 hoặc 9 ở giữa đường nách trước và đường nách giữa hút được dịch mật thì bơm thuốc cản quang vào rồi chụp. - Chụp đường mật ngay trong mổ với máy chụp X quang di động - Chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner) và chụp cộng hưởng từ (RMI). + Siêu âm: Biết được kích thước đường mật, túi mật, vị trí sỏi, số lượng kích thước sỏi. + Soi tá tràng - Oddi: Bằng ống soi mềm đưa qua cơ Oddi lên ống mật chủ, có thể xác định được bị trí sỏi. + Soi ổ bụng: Trong những trường hợp chẩn đoán khó, biết được những dấu hiệu gián tiếp về tình trạng túi mật và gan. + Soi đường mật trong mổ (tránh bỏ sót sỏi khi mổ sỏi đường mật trong gan) 5. Diễn biến của sỏi ống mật chủ. Hình ảnh sỏi OMC trên siêu âm + Tạm thời khỏi: Do điều trị nội khoa (kháng sinh, lợi mật, giảm đau ) hoặc tự thuyên giảm tạm thời ổn định dù sỏi vẫn ở trong ống mật chủ, bệnh nhân hết đau, hết sốt và hết vàng da. Thời gian có thể ổn định dài, ngắn khác nhau, sau do di chuyển của sỏi dẫn đến tắc lại và do nhiễm trùng bệnh lại có đợt cấp tính khác. Trong quá trình đó có thể có biến chứng cấp tính nặng nề hoặc gây hậu quả mạn tính như gây xơ gan ứ mật hoặc viêm tuỵ mãn tính gây thiểu năng tuỵ. + Biến chứng cấp tính: tắc mật do sỏi có thể có biến chứng nặng nề: - Thấm mật phúc mạc (cholépéritoine): Do dịch mật thấm qua thành ống mật, nhất là thành túi mật khi túi mật bị giãn căng, dịch mật vào ổ bụng, gây nhiễm trùng ổ bụng và nhiễm độc toàn thân. Bệnh nhân đau nhiều hạ sườn phải lan xuống mạn sườn phải, hố chậu phải, sau đau khắp bụng, có phản ứng thành bụng cả nửa bụng bên phải, sau lan khắp bụng. - Viêm phúc mạc mật (péritonite biliaire): do hoại tử túi mật hoặc ống mật chủ: Mật lẫn mủ chảy ra ổ bụng gây nên viêm phúc mạc mật toàn thể. Có khi được mạc nối lớn các tạng lân cận bọc lại tạo thành đám quánh hay abcès quanh túi mật. - Viêm mủ đường mật và abcès đường mật (abcès angiocholétique du foie): Nước mật đục, đen, mùi thối, lẫn mủ trắng, vi khuẩn thường thấy E.coli, trực khuẩn mủ xanh. Bệnh nhân có biểu hiện tắc mật và hội chứng nhiễm trùng- nhiễm
6. 6 độc nặng nề, khám thấy gan to, đau, rung gan dương tính. Abcès đường mật có thể gay biến chứng từ các ổ abcès này mủ chảy theo ống mật hoặc vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc mật, vỡ qua cơ hoành vào màng phổi, v.v - Chảy máu đường mật (hémobilie): Nhiễm trùng đường mật do sỏi, abcès đường mật gây loét thủng thành đường mật vào động mạch hay tĩnh mạch gây chảy máu. Bệnh nhân bị sỏi đường mật, đau vùng gan, vàng da, sau cơn đau bệnh nhân mệt mỏi, choáng váng hoa mắt chóng mặt, ỉa phân đen hoặc nôn ra máu, có thể nôn ra máu hình thỏi bút chì. Đặc điểm chảy máu đường mật là chảy dai dẳng, có lúc cầm hẳn sau một tuần lại chảy nên biến chứng này là rất nặng. - Viêm tụy cấp tính do sỏi chít ở cơ Oddi. - Viêm thận cấp gây thiểu niệu, vô niệu. - Shock, trụy tim mạch do nhiễm trùng nhiễm độc, sốc mật nặng. 6. Thể lâm sàng: + Thể có vàng da: Thể vàng da liên tục, thường do sỏi kẹt bóng Vater, bệnh nhân đau hạ sườn phải dữ dội, kèm theo sốt vàng da nhanh, toàn thân suy xụp nhanh, khám thấy gan to, túi mật căng to và đau, cần phải chẩn đoán bằng hình ảnh như chụp đường mật có thuốc cản quang hoặc siêu âm. + Thể vàng da với viêm đường mật nặng: Vàng da nhanh, hội chứng nhiễm trùng nặng, sốt cao liên tục 39 - 400C, đái ít, nước tiểu sẫm, urê máu cao, toàn thân suy sụp nhanh. + Thể không vàng da: - Sỏi ống mật thể ẩn: chỉ có đau, rối loạn tiêu hoá, sốt. - Thể viêm đường mật chỉ sốt đơn thuần, khó chẩn đoán. Thể không vàng da muốn chẩn đoán phải nhờ đến chẩn đoán bằng hình ảnh. 7. Chẩn đoán sỏi ống mật chủ: 7.1. Chẩn đoán xác định. + Lâm sàng: Đau - sốt - vàng da tuần tự xuất hiện (tam chứng Charcot). Gan to, túi mật căng to do ứ mật. + Xét nghiệm: - Bilrubin máu tăng (bình thường dưới 10mg/l). - Phosphataza kiềm tăng (bình thường 5- 10 đơn vị King Amstrong). - Thời gian Quick tăng. - Urê máu tăng. - Men SGOT tăng ít. - Cholesterol máu tăng. - Nước tiểu có sắc tố mật và muối mật. + Chụp đường mật (hiện nay ít dùng): - Bằng tiêm thuốc cản quang vào tĩnh mạch. - Chụp đường mật qua da. - Chụp đường mật qua soi tá tràng - Oddi. + Siêu âm gan mật (hiện nay dùng nhiều), chụp CT-Scanner. 7.2. Chẩn đoán phân biệt: + Bệnh có vàng da: - Ung thư đầu tuỵ, u bóng Vater, ung thư đường mật. Bệnh nhân không đau hoặc đau ít, ít khi bị sốt, vàng da tăng dần, khi bội nhiễm có thể đau, sốt. Cần phải
7. 7 chụp X quang khung tá tràng và chụp đường mật có chuẩn bị, siêu âm hoặc CT scanner. - Viêm gan siêu vi trùng: Nhiều khi khó xác định, thường là vàng da xuất hiện thì sốt giảm, xét nghiệm men SGPT tăng rất cao. - Vàng da do viêm túi mật và nhiễm trùng đường mật. + Thể không vàng da: - Sỏi túi mật. - Loét hành tá tràng thủng vào tuỵ Cần phải có chẩn đoán bằng hình ảnh. 8. Điều trị: 8.1. Nguyên tắc: Sỏi ống mật chủ điều trị chủ yếu bằng ngoại khoa, mục đích lấy sỏi tạo lưu thông đường mật xuống ruột và dẫn lưu nhanh chóng được dịch mật ra ngoài bằng dẫn lưu Kehr. + Chỉ định mổ cấp cứu khi: - Thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc mật. - Viêm hoại tử túi mật. - Viêm tuỵ cấp do sỏi. - Chảy máu đường mật. - Abcès đường mật vỡ hoặc đe doạ vỡ. + Mổ phiên: Tắc mật do sỏi OMC chưa có biến chứng thì không nên mổ cấp cứu vì chuẩn bị bệnh nhân chưa tốt, sức chịu đựng của bệnh nhân kém, chưa kịp đánh giá hết tình trạng bệnh nhân, trừ trường hợp điều trị nội khoa và theo dõi 24 - 48 giờ mà tình trạng bệnh không giảm, đe dọa thấm mật hoặc biến chứng hoại tử thủng đường mật thì phải mổ ngay. 8.2. Điều trị nội khoa. Là chuẩn bị bệnh nhân để điều trị ngoại khoa. - Chống thiểu năng gan: truyền dịch, dung dịch ngọt ưu trương, acid amin, các vitamin. - Chống rối loạn đông máu: Dùng vitamin K trước một tuần. - Chống nhiễm trùng: nên dùng kháng sinh liều cao có tác dụng vi trùng gram (-). 8.3. Điều trị ngoại khoa:Thường là mổ mở. + Mục đích: - Lấy hết sỏi và dị vật trong đường mật. - Đảm bảo lưu thông đường mật xuống tá tràng, kiểm tra 2 ống gan. - Bơm rửa đường mật bằng huyết thanh nóng. - Dẫn lưu đường mật bằng ống dẫn lưu Kehr. - Cố gắng chụp đường mật kiểm tra trong mổ để tránh bỏ sót sỏi. + Phương pháp mổ: Mở ống mật chủ lấy sỏi, bơm rửa sạch đường mật, đặt ống dẫn lưu chữ T (ống dẫn lưu Kehr) qua chổ mở ống mật chủ (ống này sẽ được rút vào ngày thứ 10 – 12 sau mổ). Nên có chụp kiểm tra đường mật trong gan trong mổ để tránh bỏ sót sỏi.
8. 8 Hiện nay có áp dụng phương pháp phẫu thuật nội soi trong sỏi ống mật chủ: - Phẫu thuật nội soi lấy sỏi ống mật chủ. - Lấy sỏi ống mật chủ theo đường soi tá tràng - cholédoque.