Tài liệu ôn thi vị trí bác sĩ Đa khoa - Ngoại khoa - Gãy 2 xương cẳng chân

Nội dung text: Tài liệu ôn thi vị trí bác sĩ Đa khoa - Ngoại khoa - Gãy 2 xương cẳng chân

1. 1 GÃY 2 XƯƠNG CẲNG CHÂN 1. Đại cương 1.1. Định nghĩa Gãy xương cẳng chân là các trường hợp gãy thân xương chày từ dưới hai lồi cầu đến trên mắt cá trong, có hoặc không kèm gãy xương mác từ cổ tới trên mắt cá ngoài. 1.2. Tần suất Gãy thân xương cẳng chân khá phổ biến, chiếm tỷ lệ khoảng 18% tổng số gãy xương và xảy ra ở nam nhiều hơn nữ. Thường do tai nạn giao thông và tai nạn lao động. Nam nhiều hơn nữ. Vị trí gãy: Hay gặp gãy ở 1/3 dưới. Tuổi: Hay gặp ở người trẻ < 30 tuổi 1.3. Nguyên nhân và cơ chế Có 2 cơ chế chính 1.3.1. Gãy do cơ chế trực tiếp: Thường do tai nạn giao thông, tai nạn lao động, do vật nặng đè vào. Gãy xương xảy ra bất kỳ vị trí nào tùy nơi va chạm, dễ bị gãy hở từ ngoài vào với mức độ nhiễm bẩn nặng. Ngoài các nguyên nhân trên, tai nạn thể thao làm gãy xương chày là đặc điểm của môn bóng đá. 1.3.2. Gãy do cơ chế gián tiếp Ví dụ gãy do kẹt chân làm gập cẳng chân làm gãy xương thường gãy chéo, xoắn, nơi có cấu trúc xương yếu (chỗ nối 1/3 giữa và 1/3 dưới). Xương mác có thể gãy cao tận cổ xương. ổ gãy có đầu nhọn dễ chọc thủng da và làm gãy hở. 1.4. Vài yếu tố giải phẫu đáng chú ý - Xương chầy là xương trục đỡ chính, đầu dưới xương mác cùng với mắt cá trong ôm lấy xương sên tạo thành gọng kìm (gọng mộng chầy - mác). Phía trước trong xương chầy chỉ có da nên rất dễ gãy xương hở .Màng liên xương: chắc, hạn chế sự di lệch của hai xương.
2. 2 - Bờ trước và mặt trong xương chày nằm sát dưới da không được cơ bảo vệ, mặt ngoài được các cơ duỗi che phủ nhưng cũng mỏng manh và trong khi đó mặt sau xương chày được khối cơ gấp bảo vệ và lực khối cơ này mạnh gấp 4 lần khối cơ duỗi. ở đầu xa xương chày các cơ đã chuyển thành gân cả mặt trước và sau, lớp mô mềm bảo vệ xương mỏng manh. Hình ảnh di lệch trong gãy hai xương cẳng chân - Về tuần hoàn: có 3 hệ thống nuôi dưỡng xương (hệ thống trong ống tủy, hành xương và màng xương). Động mạch chính nuôi xương chày là động mạch nuôi tách ra từ động mạch chày sau, xuyên qua lỗ nuôi xương ở mặt sau, ở đoạn nối 1/3 trên và giữa, vào ống tủy để tiếp nối với hệ mạch hành xương (chú ý: động mạch nuôi dễ bị thương tổn khi bị gãy xương ở vùng này). 2. Giải phẫu bệnh 2.1.Đường gãy - Chấn thương trực tiếp thường thấy đường gãy ngang. Đường gãy có thể ở mọi vị trí, chỗ trực tiếp bị chấn thương, có thể thấy đường gãy nát, nhiều mảnh rời hoặc chỉ một mảnh rời. - Chấn thương gián tiếp, thường gây gãy chéo và gãy xoắn. đường gãy thường ở chỗ nối 1/3 giữa và 1/3 dưới thân xương (chỗ yếu nhất) vì là chỗ xương chày thay
3. 3 đổi hình thể (2/3 trên lăng trụ tam giác; 1/3 dưới hình trụ).Xương mác thường gãy cùng vị trí hoặc cao hơn. 2.2. Di lệch - Di lệch ra sau: đoạn dưới thường bị các cơ phía sau kéo ra sau. - Chồng lên nhau nhiều, hai đoạn gãy rời hẳn ra. - Di lệch sang bên: vào trong hoặc ra ngoài. 3. Triệu chứng 3.1. Gãy kín có di lệch 3.1.1. Tới sớm chẩn đoán lâm sàng dễ - Giảm cơ năng hoàn toàn, bệnh nhân đau chói không đứng được - Biến dạng rõ rệt: + Chi ngắn + Bàn chân xoay hẳn ra ngoài + Đầu xương gãy sắc nhọn có thể gồ ra ở mặt trong cẳng chân hay dưới da. Sờ nắn nhẹ nhàng từ trên xuống dưới theo bờ xương chày: thấy chỗ gián đoạn, đau chói. + Không nhất thiết phải tìm sự di động bất thường và tiếng lạo xạo xương. 3.1.2. Tới muộn chỉ vài giờ sau: Nhìn thấy - Sưng to toàn bộ không thấy rõ các biến dạng kể trên. - Vết bầm tím ở vùng gãy. - Thấy nốt phỏng nước ở cẳng chân, nhất là ở mặt trong. Phải chú ý tới tình trạng da, nhất là mặt trong cẳng chân (rách nhỏ cũng là gây hở, có thể gây nhiễm trùng). Xem có tràn dịch máu khớp gối, khớp cổ chân không. Xác định biến chứng mạch, thần kinh (sờ mạch chầy trước và sau), màu sắc, nhiệt độ bàn chân, cử động ngón chân. Cần khám, phát hiện sớm hội chứng bắp chân căng. 3.2. Gãy không di lệch hoặc di lệch ít
4. 4 Phải dựa vào Xquang hoặc thăm khám kỹ lâm sàng mới phát hiện được. Xác định điểm đau chói khi sờ nắn dọc theo trục của xương). 3.3. Xquang Chụp lấy toàn bộ cẳng chân (từ khớp gối đến khớp cổ chân) hai tư thế: thẳng và nghiêng. Trên film sẽ thấy vị trí, tính chất của đường gãy và mức độ di lệch. 4. Điều trị Điều trị gãy xương cẳng chân quy tụ vào điều trị gãy xương chày. Xương mác dẫu có can lệch cũng không ảnh hưởng cơ năng của cẳng chân. Nếu điều trị sớm thì nắn tương đối dễ vì chưa sưng nề nhiều, máu tụ còn ít, cơ chưa co rút nhiều. Nếu để muộn, tại chỗ sưng nề nhiều, có thể thấy các nốt phổng nước, cơ co kéo mạnh, do vậy nắn sẽ khó ngay cả trong phẫu thuật. Mục đích điều trị bao gồm: tạo can xương tốt, không ngắn chi, không xoay, không cứng khớp gối và cổ chân. 4.1. Điều trị bảo tồn 4.1.1.Gãy không di lệch hoặc ít di lệch Bó bột cố định ngay. Bột đùi-cẳng-bàn chân có rạch dọc, bó với tư thế gối hơi gấp bàn chân 900. Hình ảnh Bó bột đùi - cẳng chân trong gãy hai xương cẳng chân không di lệch
5. 5 Sau 7-10 ngày, khi sưng nề đã giảm có thể quấn thêm bột kín vòng tròn hoặc thay bột khác nếu bột quá lỏng. Trong quá trình bó, hướng dẫn bệnh nhân tập đưa cao cẳng chân, khép, dạng. Sau 3 tuần cho tập đi nạng và chống chân dần để tránh rối loạn dinh dưỡng. Bột giữ 8-10 tuần. 4.1.2. Gãy có di lệch 4.1.2.1. Kéo nắn chỉnh hình - Gây tê Novocain vào ổ gãy. Tốt nhất là gây mê -Nắn: nên nắn ngay, càng sớm càng tốt vì chờ đợi sẽ bị sưng nề sẽ khó nắn hơn. Chi cần nắn tốt xương chày. Nếu tới muộn sưng nề nhiều và có nốt phỏng nên chờ 5 - 7 ngày sau mới nắn (nên xuyên kim Kirschner qua xương gót rồi kéo liên tục trên khung Braune trong khi chờ nắn). Nắn bằng tay rất khó khăn, nhất là để cẳng chân duỗi cơ tam đầu cẳng chân kéo căng không nắn được. Tốt nhất là kéo nắn trên khung Boehler. Bệnh nhân nằm, háng và cẳng chân gấp 900, khoeo dựa trên khung, di lệch nhiều vẫn có thể nắn được. - Cố định: Sau khi nắn bó bột ngay trên khung kéo. Bột từ phần trên cẳng chân tới ngón chân, để 8 - 10 tuần. 4.1.2.2. Kéo tạ Dùng đinh Steimann hoặc đinh Kirschner lớn xuyên qua xương gót để kéo liên tục trên giàn Braun. Kéo tạ được chỉ định trong các trường hợp gãy không vững, gãy di lệch nhiều. Kéo tạ sẽ nắn chỉnh được di lệch chồng ngắn, xoay ngoài và một phần nào di lệch ngang. Tạ kéo thường với 1/10 trọng lượng cơ thể và tăng dần mỗi giờ sau đó. Kéo tạ cho đến khi có can lâm sàng thì chuyển sang băng bột để thu ngắn thời gian nằm trên giường 4.2. Phẫu thuật
6. 6 4.2.1. Chỉ định - Các trường hợp gãy chéo xoắn nắn không vào, nghi do phần mềm chèn vào. - Gãy 2 ổ có đoạn giữa dài, gãy phứt tạp. - Gãy đơn thuần xương chày ở người lớn. 4.2.2. Phương pháp - Đóng đinh nội tủy: được chỉ định trong gãy 1/3 giữa hoặc 1/3 dưới thân xương chày hoặc trong các trường hợp gãy do cơ chế trực tiếp phần mềm bầm dập nhiều. Không chỉ định trong gãy 1/3 trên xương chày. Kỹ thuật có thể đóng kín hoặc có mở ổ gãy. Hiện nay đóng đinh có chốt ( đinh Sign) để chống di lệch xoay nên chỉ định có thể mở rộng cả cho những trường hợp gãy cao 1/3 trên. Hình ảnh Đóng đinh nội tuỷ xương chày - Kết hợp xương nẹp vít: áp dụng trong các trường hợp gãy chéo xoắn có mảnh thứ 3, gãy nhiều mảnh, gãy cao xương chày. - Cố định ngoài: áp dụng trong các trường hợp gãy phức tạp hoặc gãy với tổn thương phần mềm nhiều, gãy hở độ III - Bắt vít: trong các trường hợp gãy chéo dài, đây là chỉ định ngoại lệ.
7. 7 Kết hợp xương chày bằng nẹp vis Đinh nội tủy và nẹp vít nên lấy ra sau một năm. Cố định ngoài nên lấy bỏ khi ổ gãy có can. 4.3. Vật lý trị liệu Ngoài việc kê cao chân chống phù nề sau mổ, cần có chương trình tập luyện ngay khi bệnh nhân tỉnh. Cần luyện tập cơ nhẹ nhàng và không đau. Ưu điểm của phẫu thuật là xương lành theo ý muốn của người điều trị, khớp không bị cứng, người bệnh chóng trở lại sinh họat bình thường. Song nguy cơ nhiễm trùng khi mổ còn cao do không đảm bảo vô trùng (10-25%). Ngoài ra các biến chứng gãy nẹp, bung nẹp cũng có thể xảy ra.