Tài liệu ôn thi vị trí bác sĩ Đa khoa - Ngoại khoa - Chảy máu nặng do loét dạ dày tá tràng

Nội dung text: Tài liệu ôn thi vị trí bác sĩ Đa khoa - Ngoại khoa - Chảy máu nặng do loét dạ dày tá tràng

1. 1 CHẢY MÁU NẶNG DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG 1. Đại cương: - Chảy máu là một biến chứng hay gặp của bệnh loét dạ dày- tá tràng (DD-TT), mức độ chảy máu tuỳ từng trường hợp, phải xác định được mức độ để có thái độ xử trí đúng. - Giới: Nam (80%) > Nữ (20%) - Tuổi: Gặp nhiều nhất từ 30 - 40 tuổi. - Yếu tố thuận lợi: ổ loét .Thời tiết: hay gặp chảy máu vào mùa rét (đông, xuân). . Một số thuốc kháng viêm thuộc nhóm không steroides: aspirin, phenybutazon có thể gây loét và chảy máu dạ dày 2. Giải phẫu bệnh: - Chảy máy ổ loét non : + Nhìn ngoài dạ dày có thể thấy một chỗ hơi trắng, sờ nắn thấy mềm mại. + Mở dạ dày thấy ổ loét nhỏ, mềm, xung quanh niêm mạc phù nề, Loét bờ cong nhỏ dạ dày máu chảy ri rỉ từ đáy ổ loét. - Chảy máu ổ loét cũ xơ chai : + Nhìn ngoài dạ dày co rúm, có thể dính với tổ chức xung quanh tuỵ, gan, mạc nối, túi mật, đại tràng Sờ nắn thấy ổ loét cứng. + Mở dạ dày thấy ổ loét to, bờ cứng, đáy rắn, có thể thấy đáy ổ loét có mạch máu bị ăn thủng, máu chảy thành tia hoặc cục máu đông bịt lại. 3.Triệu chứng lâm sàng: 3.1. Toàn thân: Hoa mắt, chóng mặt hoặc cảm giác mắt tối sầm, choáng váng, có thể bị ngất, sau đó nôn ra máu đỏ tươi hoặc ỉa phân đen (hématémèse - moelena). Khám thấy có biểu hiện tình trạng thiếu máu: Da niêm mạc nhợt, huyết áp tụt. mạch nhanh nhỏ, khó bắt, Mức độ chảy máu có thể nặng, vừa, nhẹ khác nhau tuỳ từng bệnh nhân. Định nghĩa chảy máu nặng do loét DD-TT (GS Nguyễn Trinh Cơ): Là trường hợp chảy máu mà tình trạng bệnh nhân đòi hỏi phải truyền máu ngay để ổn định, triệu chứng toàn thân shock rõ rệt, da nhợt nhạt, chân tay lạnh, li bì, hoặc hốt hoảng, HATĐ 120 lần/phút, SLHC < 2.500.000/mm3, hématocrite < 30%. 3.2. Triệu chứng cơ năng: - Đau bụng vùng thượng vị có thể có hoặc không.
2. 2 - Nôn ra máu: Màu đỏ có lẫn máu cục màu nâu sẫm, có thể có lẫn thức ăn, - Ỉa phân đen: như bã cà phê, hoặc bồ hóng, óng ánh, mùi khắm, phân sền sệt. Có thể bệnh nhân chỉ có ỉa phân đen hoặc vừa có nôn ra máu vừa ỉa phân đen. 4. Chẩn đoán: 4.1. Chẩn đoán xác định chảy máu do loét DD-TT dựa vào: + Triệu chứng cơ năng có nôn ra máu, ỉa phân đen + Triệu chứng toàn thân có thiếu máu + 90 % có tiền sử bệnh loét dạ dày - tá tràng Những trường hợp khó, cần áp dụng một số phương pháp để chẩn đoán: - Hút dịch dạ dày: Giúp cho biết có thực sự chảy máu ở dạ dày không, đồng thời theo dõi xem có tiếp tục chảy máu nữa hay không. - Soi dạ dày: Hiện nay là phương pháp được áp dụng rộng rãi, giúp chẩn đoán xác định vị trí chảy máu, chẩn đoán phân biệt và áp dụng một số biện pháp điều trị. - Chụp dạ dày cấp cứu: Có hai quan điểm: + Không nên chụp :Vì nguy hiểm và không có ích, bệnh nhân ở trong tình trạng thiếu máu nặng, di chuyển sẽ chảy máu, uống baryte dạ dày co bóp làm bong cục máu đông, niêm mạc phù nề, máu cục che mất ổ loét. + Nên chụp: Vì chẩn đoán nguyên nhân chaỷ máu tiêu hoá chắc chắn để có thái độ xử trí. Có thể giảm bớt nguy hiểm bằng cách: HA tối đa >90mmHg, di chuyển nhẹ nhàng, không thay đổi tư thế đột ngột, uống baryte loãng và ít (200ml), chụp không ép bụng. 4.2. Chẩn đoán phân biệt: - Do nguyên nhân ở ngoài đường tiêu hoá: Chảy máu cam, ho ra máu, bệnh toàn thân. - Chảy máu đường tiêu hoá không do bệnh DD-TT: + Chảy máu do vỡ tĩnh mạch thực quản trong hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: nôn ra máu tươi dữ dội, lách to sau nôn lách nhỏ lại, có dịch cổ chướng, gan xơ teo nhỏ hoặc to, có tuần hoàn bàng hệ, đo áp lực tĩnh mạch cửa cao trên 20cm nước. + Chảy máu đường mật (hémobilie): Nôn ra máu, ỉa phân đen kéo dài, nôn cục máu hình thỏi bút chì, đau vùng gan, gan to, vàng da vàng mắt, sốt, có tiền sử sỏi mật, tốc độ máu lắng cao. - Chảy máu ở DD-TT không do bệnh loét: + Viêm xước niêm mạc chảy máu, chợt niêm mạc chảy máu. + U lành tính dạ dày, ung thư dạ dày. 5. Thể lâm sàng: 5.1. Thể phối hợp: - Chảy máu kèm theo thủng ổ loét DD-TT: Nôn máu, ỉa phân đen kèm triệu chứng thủng.
3. 3 - Chảy máu kèm hẹp môn vị. 5.2. Thể theo mức độ. Nặng Vừa Nhẹ . Lượng máu mất(ml): 1000 -1500 200-500 120 100-120 90-100 . HATĐ(mmHg): 2.500.000 > 3.000.000 . Hématocrite(%): 90mmHg, HC >/= 3.000.000/mm3, Hématocrite >/= 30%, ALTMTT = 10cmH2O. + Thuốc cầm máu: Transamin, Hypantin + Thuốc giảm tiết dịch và co bóp : Atropin. + Thuốc kháng thụ thể H2 và bơm Proton: Cimetidin, Zantax, Quamatel, + Cung cấp năng lượng bằng đường tĩnh mạch và đường miệng (ăn uống lỏng và nguội lạnh như cho uống sữa lạnh). + Nên dùng kháng sinh metronidazol đường tĩnh mạch. + Làm lạnh dạ dày (ít áp dụng). Hiện nay nhiều cơ sở có áp dụng kỹ thuật nội soi thực quản – dạ dày tiêm cầm máu tại vùng ổ loét chảy máu cho kết quả tốt , thường chỉ định cho những trường hợp chảy máu nhẹ và trung bình (dùng dung dịch adrenalin loãng tiêm tại chỗ gây co mạch, giúp hình thành cục máu đông bít mạch cầm máu). 7.2. Điều trị phẫu thuật: - Chỉ định mổ khi: + Chảy máu nặng đe doạ tính mạng người bệnh.
4. 4 + Những trường hợp hồi sức nội khoa không kết quả (giới hạn thời gian hồi sức nội khoa thường không nên kéo dài quá 48 giờ, nếu không kết quả thì nên mổ sớm). + Chảy máu DD-TT kèm biến chứng thủng hoặc hẹp môn vị. + Chảy máu DD-TT ở người lớn tuổi, có tiền sử loét lâu năm. - Các phương pháp mổ: + Mổ cắt đoạn dạ dày cấp cứu: Vừa điều trị biến chứng loét chảy máu vừa điều trị nguyên nhân gây loét, là phương pháp cầm máu chắc chắn, thường có kết quả tốt. + Khâu cầm máu ổ loét , cắt dây thần kinh X kèm theo nối vị tràng hoặc tạo hình môn vị. + Thắt các cuống mạch vào dạ dày (ít sử dụng) Tóm lại, thái độ xử trí nói chung theo mức độ chảy máu là: . Chảy máu nặng, nguy hiểm: Vừa hồi sức vừa mổ. . Chảy máu trung bình sẽ mổ nếu: - Chảy máu kèm biến chứng khác. - Điều trị nội không kết quả. - Loét cũ xơ chai ở người lớn tuổi. . Chảy máu nhẹ: Nên điều trị nội khoa, xem xét cho mổ phiên nếu có chỉ định.