Tài liệu ôn thi Sản

Nội dung text: Tài liệu ôn thi Sản

1. BÀI 1 - CHẨN ĐOÁN VÀ QUẢN LÝ THAI NGHÉN MỤC TIÊU HỌC TẬP 1- Kể được các triệu chứng để chẩn đoán thai nghén ở giai đoạn đầu và giai đoạn cuối. 2- Tính được tuổi thai và dự kiến được ngày sinh. 3- Kể được 4 công cụ quản lý thai và nói được cách sử dụng các công cụ đó. Một trong những nhiệm vụ quan trọng của người hộ sinh là phải phát hiện được người phụ nữ có thai sớm và quản lý được tình trạng thai nghén của họ trong suốt thời kỳ mang thai, để hạn chế đến mức tối đa các tai biến có thể xẩy ra trong khi có thai. Bài này trình bày các kiến thức cần thiết để chẩn đoán thai và các công việc cần làm để quản lý thai nghén. 1- CHẨN ĐOÁN THAI NGHÉN Thời gian thai nghén trung bình là 40 tuần lễ, tính từ ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng. Khi có thai, người phụ nữ có nhiều dấu hiệu biểu hiện trên cơ thể, có thể dựa vào đó để xác định tình trạng thai nghén. Khi thai đã lớn, việc chẩn đoán không có gì khó khăn, vì lúc đó bụng đã to và thai phụ đã thấy các cử động của thai nhi trong bụng; nhưng trong những tuần đầu tiên của thai nghén, việc xác định tình trạng có thai không dễ dàng. Trước đây, khi chưa có các phương tiện hỗ trợ đáng tin cậy như hiện nay (que thử thai nhanh, siêu âm) thì chỉ khi thai ngoài ba tháng mới có thể xác định một cách chắc chắn. 1.1- Chẩn đoán thai nghén trong 4 tháng rưỡi đầu - Tắt kinh: Một phụ nữ đã có sinh hoạt tình dục, đột nhiên tắt kinh thì việc đầu tiên phải nghĩ đến có thai. Tất nhiên mất kinh có thể có nhiều nguyên nhân khác nhau, nhưng với người kinh nguyệt vẫn có hàng tháng, nay mất kinh thì trên 90% là do thai nghén. - Tình trạng nghén: Trong dân gian còn gọi là “ốm nghén” biểu hiện bằng các triệu chứng: + Người phụ nữ cảm thấy mỏi mệt, uể oải, có rối loạn về giấc ngủ: có thể lúc nào cũng buồn ngủ, có khi ban ngày thì ngủ gà ngủ gật, nhưng đêm lại không 31
2. ngủ được. Tính tình cũng ít nhiều thay đổi: dễ bị kích thích, hay cáu gắt, buồn vui thất thường, có khi chẳng vì lý do gì cũng sụt sùi khóc lóc. + Ăn uống trở nên thất thường, bữa chính thì ăn uể oải, nhưng lại hay ăn vặt và thèm ăn các thức ăn chua, ngọt hay cay, đắng. Có khi sợ các thức ăn trước nay vẫn thích. Có người còn ăn linh tinh các thứ rất đặc biệt như ăn đất sét nướng, ăn vôi vữa trên tường. + Thường hay ứa nước bọt, lợm giọng buồn nôn và nôn. Hay nôn vào buổi sáng hoặc sau khi ăn; thậm chí có người nôn nặng: ăn gì nôn nấy, nôn hết thức ăn thì nôn khan, có khi nôn cả ra mật đắng. - Thay đổi ở vú: Từ khi tắt kinh, vú luôn luôn căng, tức, nắn vào hơi đau và thấy các thuỳ tuyến vú giống như những ngày sắp hành kinh trước đây. Sau vài tuần chậm kinh, quầng vú và núm vú đổi mầu thẫm dần và tại quầng vú nổi các hạt nhỏ. Trên da ngực có các tĩnh mạch nổi lên khá rõ. - Thân nhiệt thường hơi cao trong 3 - 4 tháng đầu, do sự tồn tại của hoàng thể thai nghén. - Rối loạn đi tiểu: Hay có triệu chứng đái rắt, vì bàng quang bị kích thích, nhưng không bao giờ đái buốt, đái máu hay đái mủ. - Nếu khám phụ khoa sẽ thấy niêm mạc âm đạo và cổ tử cung có mầu tím, do xung huyết. Cổ tử cung mềm, phần ngoài mềm hơn phần ở giữa. Thân tử cung mềm và to ra, nên ngón tay đặt ở túi cùng bên đã chạm được đến thân tử cung (dấu hiệu Noble). Trong lúc khám có thể thấy tử cung co bóp, nên đang mềm thấy chắc lại. Khi sờ nắn bụng dưới, những tuần đầu thường chưa phát hiện được gì, từ tuần thứ 8 trở đi có thể nắn thấy đáy tử cung trên xương mu và trung bình mỗi tháng đáy tử cung cao thêm lên 4 cm. Khi thai được 20 tuần, đáy tử cung thường ngang với rốn. - Cuối thời kỳ này, vào khoảng tuần 20 có thể nghe được tiếng tim thai khi khám và thai phụ có thể bắt đầu thấy thai cử động (thai máy). Chửa con rạ cảm giác thai máy sớm hơn(18-20 tuần), con so thấy máy muộn hơn (20-22 tuần) vì chưa có kinh nghiệm. - Hiện nay các xét nghiệm hỗ trợ cho thăm khám lâm sàng có thể giúp thày thuốc và hộ sinh chẩn đoán thai nghén từ rất sớm: + Dùng que thử thai nhanh: Nhúng que thử vào nước tiểu, nếu trên que xuất hiện hai vạch đỏ thì phản ứng dương tính, người phụ nữ đó có thai. Nếu chỉ đỏ một vạch là phản ứng âm tính. Độ chính xác của xét nghiệm có thể tới 95% từ khi mới chậm kinh 5 ngày trở đi (thai tuần thứ 5). 32
3. + Thăm dò bằng siêu âm: trên màn hình sẽ xuất hiện túi ối trong tử cung với mầm thai và có thể thấy được cả nhịp đập cuả ống động mạch nguyên thuỷ của thai từ tuần thứ 6. Chú ý: Nghiêm cấm chẩn đoán giới tính của thai nhi 1.2- Chẩn đoán thai nghén sau 4 tháng rưỡi - Ở thời kỳ này các triệu chứng có thai đã rõ ràng. Các dấu hiệu cơ năng về tình trạng nghén đã hết. Các dấu hiệu thực thể tại vú vẫn tồn tại và phát triển. - Bụng thai phụ mỗi ngày một to thêm. - Thai phụ nhận biết được cử động của thai trong tử cung (thai máy). Trường hợp không nhớ ngày kinh cuối cùng có thể căn cứ ngày thai máy lần đầu để dự đoán tuổi thai. - Khi khám nắn bụng có thể thấy các phần của thai nhi bập bềnh trong buồng ối, có thể đo được chiều cao tử cung, nghe được tim thai. Vào những tuần cuối của thai nghén, qua sờ nắn ngoài có thể xác định được vị trí thai nằm trong tử cung, để chẩn đoán ngôi, thế của nó. 1.3- Chẩn đoán phân biệt 1.3.1- Trong giai đoạn đầu - Các bệnh nội khoa hoặc nội tiết gây mất kinh. - Trường hợp có thai giả (thai tưởng tượng) do quá mong muốn có thai hoặc quá sợ mang thai, người phụ nữ không thụ tinh nhưng cũng thấy mất kinh, nghén giống như người có thai thật. - Những trường hợp thấy tử cung to và mềm, nhưng lại là u xơ cơ tử cung hoặc nhầm một u nang buồng trứng với tử cung. 1.3.2- Trong giai đoạn sau Rất ít khi nhầm lẫn nhưng cũng cần phân biệt với: - Các bệnh có khối u, tích mỡ ở bụng do béo phì hoặc cổ trướng (dịch trong ổ bụng) làm bụng mỗi ngày to ra. - Trường hợp chửa giả người phụ nữ cũng có thể thấy bụng to dần ra, có cảm giác và khẳng định với thầy thuốc là thai máy. Nên nhớ đây là trường hợp bệnh lý về tinh thần, chứ không phải giả có thai vì một mưu đồ không tốt nào đó. 1.4- Cách tính tuổi thai và dự đoán ngày sinh 1.4.1- Tính tuổi thai - Tuổi thai đúng ra phải tính từ khi thụ tinh đến ngày sinh, nhưng vì không có cách nào xác định được ngày thụ tinh, nên người ta thống nhất lấy ngày đầu của kỳ kinh cuối để bắt đầu tính tuổi thai, mặc dầu ngày đó khó có thể thụ tinh 33
4. được. Tuổi thai trước đây được tính theo tháng. Hiện nay được tính theo tuần hoặc theo ngày. - Ví dụ: Một phụ nữ có ngày đầu của kỳ kinh cuối là 20 tháng 2 năm 2003. Đến ngày 25 tháng 4 được đăng ký thai nghén. Tuổi thai của người phụ nữ này sẽ là: + Từ 20/2 đến 19/3: 28 ngày (tháng 2 chỉ có 28 hoặc 29 ngày) + Từ 20/3 đến 19/4: 31 ngày (tháng 3 có 31 ngày) + Từ 20/4 đến 25/4: 5 ngày. Cộng : 64 ngày hay 9 tuần 1 ngày. Trên thực tế khi tính tuổi thai cần có một tờ lịch của năm hoặc một quyển lịch bỏ túi. - Trường hợp thai phụ không nhớ ngày kinh hoặc không có kinh (đang cho con bú chẳng hạn) thì có thể dựa vào ngày đầu tiên có cảm giác thai máy, khi đó với thai lần đầu: tuổi thai 20 - 22 tuần, nếu thai con rạ: tuổi thai sẽ là18 - 20 tuần. 1.4.2- Dự kiến ngày sinh Thai được coi là đủ tháng khi tuổi thai đủ 37 tuần đến hết 41 tuần, trung bình là 40 tuần (tính từ ngày đầu của kỳ kinh cuối). - Trường hợp thai phụ nhớ được ngày kinh theo dương lịch, áp dụng công thức sau: Ngày dự kiến sinh : ngày đầu kỳ kinh cuối + 7 Tháng dự kiến sinh : tháng có kỳ kinh cuối + 9 ( hoặc - 3) (+ 9 khi tháng còn kinh nhỏ hơn 4 và - 3 khi tháng có kinh cuối cùng từ tháng 4 trở đi). Tuổi thai tính từ ngày đầu của kỳ kinh cuối đến ngày dự tính sinh là tròn 40 tuần. Ví dụ 1: Chị An đang có thai, ngày đầu kỳ kinh cuối là 21/2/2003. Dự kiến ngày sinh của chị là: Ngày dự kiến sinh: 21 + 7 = 28 Tháng dự kiến sinh: 2 + 9 = 11 Kết quả : dự kiến ngày sinh của chị An: 28/11/2003. Ví dụ 2: Chị Lâm có thai, ngày đầu của kỳ kinh cuối là 28/8/2003. Dự kiến ngày sinh của chị là: Ngày sinh dự kiến: 28 + 7 = 35 Tháng sinh dự kiến: 8 - 3 = 5 Kết quả: dự kiến này sinh của chi Lâm: 35/5/2004 hay 5/6/2004. - Trường hợp thai phụ nhớ ngày kinh theo lịch âm: Vì các tháng âm lịch đủ chỉ có 30 ngày và tháng thiếu đều là 29 ngày, khác với dương lịch (tháng đủ 31, 34
5. tháng thiếu 30; riêng tháng 2 hàng năm lại chỉ có 28 hoặc 29 ngày); vì thế công thức tính ngày sinh dự kiến theo âm lịch như sau: Ngày dự kiến sinh: ngày đầu kỳ kinh cuối (theo âm lịch) + 15 Tháng dự kiến sinh: tháng có kỳ kinh cuối (theo âm lịc) + 9 (hoặc - 3) Chú ý: các năm nhuận âm lịch sẽ dôi ra hẳn 1 tháng chứ không như năm nhuận dương lịch chỉ dôi ra có một ngày (ngày 29/2). Vì thế khi tính ngày dự kiến sinh theo lịch âm cần chú ý xem trong năm đó hoặc năm sau có phải là năm nhuận không và nếu có thì nhuận vào tháng nào để tính được chính xác ngày tháng sinh dự kiến. 2- QUẢN LÝ THAI NGHÉN Quản lý thai nghén bao gồm hai công việc là đăng ký thai nghén và theo dõi người có thai trong suốt quá trình thai nghén, nhằm kịp thời phát hiện các nguy cơ có thể dẫn đến tai biến sản khoa, để có biện pháp phòng ngừa và xử trí đúng đắn nhất. 2.2- Đăng ký thai nghén Là công việc lập danh sách toàn bộ số phụ nữ có thai, tại một cơ sở do người hộ sinh phụ trách. Muốn làm được như vậy, phải phát hiện được người có thai và càng phát hiện sớm càng tốt. Để làm được việc phát hiện này, cần làm tốt công tác giáo dục sức khoẻ, truyền thông, tư vấn trong cộng đồng, để người phụ nữ khi chậm kinh, hoặc nghi ngờ có thai là đến với cán bộ y tế. Mặt khác, phải xây dựng một mạng lưới y tế thôn, bản và cộng tác viên hoạt động trong cộng đồng, để giúp người hộ sinh công tác tại cơ sở nắm bắt tình hình kịp thời nhất. 2.2- Công cụ quản lý thai nghén tại tuyến y tế cơ sở Để quản lý được thai nghén tại cơ sở, cần có 4 công cụ để quản lý thai sau đây: - Sổ đăng ký đồng thời là sổ khám thai. - Phiếu khám thai hoặc phiếu theo dõi sức khoẻ bà mẹ tại nhà (nếu có). - Ngăn kéo để lưu phiếu khám hoặc phiếu hẹn. - Bảng theo dõi quản lý thai tại cơ sở. 2.2.1-Sổ khám thai: là sổ đã được in sẵn do Bộ Y tế lập để thực hiện thống nhất trong cả nước. Sổ có 27 cột để khi đăng ký và thăm khám, người hộ sinh sẽ ghi các số liệu và tình hình phát hiện được vào từng cột đó. Khi các thông tin được ghi đầy đủ, sổ khám thai sẽ giúp cán bộ y tế quản lý tốt sức khoẻ thai phụ và có thể đánh giá được chất lượng công việc mình làm. 35
6. 2.2.2- Phiếu khám thai: Hiện nay, tuỳ từng địa phương, phiếu này có thể in với hình thức khác nhau, nhưng các thông tin chung trong các phiếu khám thai thường giống nhau. Phiếu dùng để ghi chép lại tình hình mỗi lần khám thai, từ tình trạng chung của thai phụ, đến các số liệu nói lên sự diễn biến toàn thân, cũng như về thai nghén. 2.2.3- Ngăn kéo để lưu phiếu khám hay phiếu hẹn Đây là một ngăn kéo có 12 ô, mỗi ô dành để lưu phiếu khám (nếu khi khám thai được ghi trên hai phiếu, một cho thai phụ giữ, một để lưu ở cơ sở y tế) hoặc phiếu hẹn khám của một tháng trong năm. Trường hợp không có ngăn kéo 12 ô, có thể dùng 12 túi để đựng các phiếu theo từng tháng. Công cụ này giúp cho người hộ sinh theo dõi được sát sao tình hình khám thai định kỳ của từng thai phụ. Giả sử đang ở tháng 5, những thai phụ cần khám vào tháng 5 đều đã có phiếu trong ô hay túi tên tháng đó. Khi thai phụ tới khám, tìm phiếu lưu trong đó sẽ thấy và phiếu sẽ được ghi các thông tin sau khi đã khám. Tuỳ theo hẹn khám lần sau, mà phiếu lưu này sẽ được để vào ô hay túi phù hợp. Ví dụ có thai phụ cần khám lại sau một tháng, thì xếp phiếu vào ô tháng 6; nếu cần khám lại sau 3 tháng, thì xếp phiếu vào ô tháng 8 trong năm. Đến cuối tháng 5, nếu tất cả các phiếu trong ô đã được khám hết, tức là các thai phụ đã đến khám đầy đủ. Ngược lại, nếu còn sót lại một vài phiếu, có nghĩa là những người đó chưa đến khám theo hẹn, cần được tìm hiểu nguyên nhân tại sao và phải vận động họ đến khám để không bỏ sót. 2.2.4- Bảng theo dõi quản lý thai tại cơ sở: Đây là một bảng lớn bằng gỗ hay bằng nhựa, kích thước khoảng 160 và 120 cm được kẻ thành 13 cột dọc, trong đó cột đầu tiên để ghi tên thôn, xóm và 12 cột sau để ghi tên tháng từ tháng giêng đến tháng 12 của năm.(Xem hình trang sau) 36
7. BẢNG QUẢN LÝ THAI Xã: Năm Tháng 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Năm A B C D Đ Cộng Phiếu hẹn Sau đẻ Phiếu hẹn Họ và tên: Họ và tên: Bà: Tuổi: Tuổi: Địa chỉ: KCC: Địa chỉ Ngày hẹn: DKS: Đã sinh ngày: Lý do hẹn: Quản lý thai Quản lý sau đẻ Bỏ phiếu hẹn vào bì hẹn (Dán vào tháng sinh và tôm tương (Dán vào tháng sinh) thuộc tháng tương ứng ứng) Ghi chú: Các phiếu lưu phiếu hẹn thai phụ có thể gắn trên bảng quản lý thai theo từng tháng như hình minh hoạ 37
8. - Các ô ngang, mỗi thôn một ô và tuỳ theo số thôn xóm mà số ô ngang sẽ nhiều hay ít. Tại mỗi ô ngang tương ứng với thôn xóm và tháng (trong năm) sẽ được gắn vào đó các “con tôm” là một mảnh giấy nhỏ trên đó ghi tên, tuổi thai phụ của thôn xóm đó và tháng dự kiến đẻ của họ (đúng vào tháng của ô đó) cùng những chi tiết khác nếu cần thiết. - Dưới các ô ngang ghi thôn xóm là ô cộng ghi tổng số người được dự kiến sinh trong tháng. - Ô ngang cuối cùng trong bảng là ô sau đẻ, dành để dán các trường hợp đã sinh trong tháng, được bóc từ các ô phía trên đưa xuống (Hình vẽ). - “Con tôm” có thể làm bằng bìa có mầu khác nhau, mỗi mầu là một ký hiệu cho biết lần đẻ sắp tới của thai phụ. Ví dụ thường dùng mầu xanh cho người sẽ đẻ lần 1, mầu vàng cho người đẻ lần 2, mầu đỏ cho người đẻ từ lần 3 trở lên. Tốt nhất là dùng giấy thuộc loại chỉ cần bóc bỏ nền lót, là có thể dán ngay trên bảng. Trường hợp bảng bằng bìa thì phải khâu đính sẵn trên các ô trong bảng, các khuyết bằng chỉ để có thể gài con tôm vào đó. Nội dung ghi trên con tôm, tối thiểu phải có các thông tin sau: Họ và tên thai phụ- Tuổi - Ngày đầu kinh cuối - Ngày dự kiến sinh. - Lợi ích của bảng theo dõi quản lý thai là: + Biết được số sẽ sinh trong từng tháng, trên cơ sở đó đặt kế hoạch phục vụ, đặc biệt trong những tháng có thiên tai (bão, lũ lụt) đây sẽ là những đối tượng cần ưu tiên phục vụ và chăm sóc. + Có thể cho biết việc phát hiện thai nghén để đăng ký có sớm hay không. + Nếu đến hết tháng, số tôm vẫn còn lại trên bảng, thì phải xem nguyên nhân: thai phụ đã đẻ (ở nhà hoặc ở cơ sở khác); còn nếu chưa đẻ, thì có thể là thai đã quá hạn, cần được xử trí. Tất cả 4 công cụ quản lý thai được thực hiện tốt, sẽ là bằng chứng đánh giá chất lượng quản lý thai của cán bộ y tế cơ sở. BÀI 2 - KHÁM THAI MỤC TIÊU HỌC TẬP 1- Phân tích được mục đích chung của khám thai và mục đích của mỗi lần khám thai. 2- Kể được đầy đủ 9 bước khám thai cho mỗi lần khám thai định kỳ. 38
9. 3- Trình bày nội dung công việc cụ thể của từng bước khám thai cần thực hiện. Khám thai là một trong những bước quan trọng nhất đối với công việc chăm sóc trước đẻ, giúp cho người thầy thuốc và hộ sinh theo dõi được sự tiến triển của thai nghén, phát hiện được những thai nghén có nguy cơ cao, hướng dẫn cho thai phụ những điều cần biết để tự chăm sóc khi có thai và sau khi sinh, hướng dẫn cho thai phụ đến nơi sinh an toàn nhất. Theo quy định của Bộ y tế nước ta, mỗi thai phụ phải được khám thai ít nhất ba lần trong suốt thai kỳ. Lần thứ nhất cần khám trong vòng 12 tuần lễ đầu tiên (trung bình là tuần thứ 8), lần thứ hai từ tuần 13 đến tuần 27 (trung bình là tuần 24) và lần ba vào lúc thai từ 28 đến 40 tuần (trung bình ở tuần 32). Hiện nay ở các thành phố lớn nhiều thai phụ đã tự nguyện đi khám tới hàng chục lần, nhưng ở nông thôn và nhất là các vùng sâu, vùng xa nhiều thai phụ không được khám thai lần nào, Chỉ số bình quân số lần khám cho một thai phụ trong cả nước mới đạt 2,1 lần (số liệu năm 2001). 1- MỤC ĐÍCH CỦA MỖI LẦN KHÁM THAI 1.1- Lần thứ nhất - Để xác định có thai hay không. - Để phát hiện thai nghén bất thường và nguy cơ cao trong thai nghén. - Để bàn bạc với thai phụ kế hoạch cụ thể về chăm sóc thai nghén lần này. - Trường hợp thai ngoài ý muốn, giúp thai phụ hướng xử trí thích hợp và an toàn nhất. 1.2- Lần thứ hai - Để biết thai nghén phát triển có bình thường không. - Để xem thai phụ có thích nghi được với tình trạng thai nghén không. - Bổ sung những kiến thức và kỹ năng cần thiết cho thai phụ trong việc tự chăm sóc. - Phát hiện các yếu tố nguy cơ xuất hiện trong thời kỳ thai nghén. 1.3- Lần thứ ba - Đánh giá tình trạng phát triển của thai, tiên lượng cuộc đẻ sắp tới. - Phát hiện các yếu tố nguy cơ trong giai đoạn cuối thai kỳ. - Chuẩn bị cho thai phụ kiến thức và công việc cần làm để sẵn sàng cho cuộc sinh sắp tới. - Quyết định nơi sinh an toàn nhất cho thai phụ. 39
10. 2- CÁC BƯỚC THỰC HÀNH KHÁM THAI Chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản, do Bộ y tế ban hành năm 2002 đã qui định rõ khi khám thai cần thực hành đầy đủ chín bước như sau: - Hỏi. - Khám toàn thân (toàn trạng). - Khám sản khoa. - Xét nghiệm cần thiết (nước tiểu, máu). - Tiêm hoặc hướng dẫn tiêm phòng uốn ván. - Giáo dục sức khoẻ (truyền thông - tư vấn). - Cung cấp thuốc thiết yếu (phòng thiếu máu, sốt rét, bướu cổ). - Ghi chép sổ sách và phiếu khám. - Kết luận và đề xuất phương hướng xử trí. 2.1- Hỏi Hỏi là công việc rất quan trọng, giúp người hộ sinh nắm bắt được những thông tin cần thiết từ phía thai phụ. Nhiều khi chưa cần khám, chỉ qua hỏi cũng đã phát hiện nhiều yếu tố nguy cơ trong thai nghén. Hỏi còn là sự giao tiếp tạo nên mối thiện cảm, thân mật với thai phụ, gây cho họ niềm tin vào sự chăm sóc, phục vụ của cán bộ y tế và do đó giúp họ dễ vượt qua những trở ngại, khó khăn, lo lắng cho thai nghén và sinh đẻ lần này. 2.1.1- Hỏi về bản thân thai phụ và hoàn cảnh sinh sống: Họ tên, tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp (chú ý đến nghề nặng nhọc, nguy hiểm, độc hại), dân tộc, trình độ văn hoá, tôn giáo (nếu có), điều kiện sinh hoạt (kinh tế xung túc hay thuộc diện nghèo, đói), thói quen hay phong tục tập quán (ăn chay, ăn kiêng, nghiện thuốc lào, thuốc lá hay ma tuý, đẻ ở nhà hoặc ở nơi khuất nẻo không cho người lạ hoặc đàn ông có mặt ) 2.1.2- Hỏi về tiền sử bệnh tật của thai phụ: Có bệnh gì không. Nếu có thì mắc từ bao giờ. Có dùng thuốc gì không. Chú ý các bệnh phải điều trị tại bệnh viện, phải mổ, truyền máu, tai nạn, dị ứng (đặc biệt với thuốc gì nếu có). Chú ý hỏi để phát hiện các bệnh tiểu đường, tim mạch, bệnh gan, bệnh thận, lao, tâm thần, nội tiết. 2.1.3- Hỏi về tiền sử bệnh tật của gia đình: Gia đình thai phụ và gia đình chồng, nơi thai phụ đang sống chung. Cũng cần khai thác kỹ như trên, đặc biệt quan tâm đến chồng, bố mẹ chồng. 2.1.4- Hỏi về kinh nguyệt: Có kinh lần đầu năm bao nhiêu tuổi, chu kỳ bao nhiêu ngày, kéo dài bao nhiêu ngày, có đều hay không. Đặc biệt phải cố gắng khai thác được ngày bắt đầu có kinh lần cuối. Chú ý: rất nhiều người không nhớ ngay được ngày có kinh lần cuối, nên phải dò dẫm, gợi ý dần cho họ: ví dụ ngày chị thấy kinh lần đó có vào dịp gần tết, gần một sự kiện nào lớn trong xã hay trong gia đình, vào 40
11. cuối tháng hay đầu tháng Nhiều người lại cho biết tháng họ không còn kinh, chứ không phải là tháng có kinh cuối cùng. Cũng rất nhiều chị em, nhất là ở nông thôn chỉ nhớ theo ngày âm lịch. 2.1.5- Hỏi về hôn nhân và gia đình: lấy chồng từ năm bao nhiêu tuổi. Hôn nhân lần thứ mấy. Họ tên, tuổi, nghề nghiệp của chồng. Quan hệ vợ chồng có điều gì chưa tốt (ví dụ: vấn đề chung thuỷ với nhau, vấn đề bạo lực gia đình). Ở nước ta còn rất khó khăn và chưa có thói quen để hỏi về tuổi bắt đầu hoạt động tình dục, có bạn tình hay không, nhiều hay ít và những vấn đề cụ thể khác về tình dục. Tuy nhiên nếu khai thác được những vấn đề này cũng rất có giá trị trong công tác chăm sóc của người hộ sinh đối với thai phụ. 2.1.6- Hỏi về tiền sử sản khoa: Số lần có thai, số lần đẻ (đủ tháng, thiếu tháng), số lần sẩy, số con đẻ ra bị chết ngay hoặc chết những năm về sau. Có thể ghi lại tiền sử thai nghén dưới dạng một con số gồm 4 chữ số: số đầu tiên là số lần đẻ đủ tháng - số thứ hai là số lần đẻ thiếu tháng - số thứ ba là số lần sẩy hay phá thai - số thứ tư là số con hiện còn sống (trên lâm sàng hay gọi là: Sinh - Sớm - Sảy - Sống). Trong mỗi lần đẻ hay sẩy thì tuổi thai lúc sự việc diễn ra là bao nhiêu. Khi đẻ dễ dàng hay khó khăn, có phải can thiệp không (nếu có cụ thể là gì), có tai biến gì trong lần sinh trước (băng huyết, chuyển dạ kéo dài, sau đẻ bị nhiễm khuẩn ). 2.1.7- Hỏi về tiền sử phụ khoa: Chú ý đến các bệnh phụ khoa đã từng được phát hiện , đã hay chưa được điều trị. Có phải dùng thuốc men hay can thiệp gì để có thai hay không. 2.1.8- Hỏi về các biện pháp tránh thai đãdùng: Biện pháp gì. Nếu phải thay thế biện pháp thì vì sao. Lần có thai này là chủ động hay do thất bại của biện pháp tránh thai. 2.1.9- Hỏi về lần thai nghén này: Xác định rõ ngày đầu kỳ kinh cuối. Các triệu chứng nghén. Ngày đầu thai máy, tình trạng thai đạp Các dấu hiệu bất thường: ra máu, đau bụng, mệt mỏi, nhức đầu, hoa mắt ù tai Những vấn đề cần hỏi trên đây thường đã được in sẵn trong bệnh án sản khoa. 2.2- Khám toàn thân Bao gồm các công việc phải làm sau đây: - Đo chiều cao (lần khám đầu): từ 144 cm trở xuống là yếu tố nguy cơ. - Cân nặng: cho mỗi lần khám. Có thể hướng dẫn thai phụ tự theo dõi cân nặng ở nhà, hàng tháng hoặc hàng tuần: Cân nặng dưới 40 Kg hoặc trên 70 Kg là yếu tố nguy cơ. Theo dõi cân hàng tháng nếu mỗi tháng tăng quá 2 Kg hoặc trong một tuần tăng quá 500 gam thì có nguy cơ bị phù nề, giữ nước. 41
12. - Đếm mạch: cho mỗi lần khám: mạch thai phụ có thể tăng trung bình 10 đến 15 nhịp/ phút. - Đo huyết áp (HA): cho mỗi lần khám. Bình thường, HA không biến đổi khi có thai. Nếu HA tâm thu (tối đa) tăng thêm 30 mmHg và HA tâm trương (tối thiểu) tăng thêm 15 mmHg so với HA đo được lúc tuổi thai dưới 20 tuần, thì phải coi là bị tăng HA. Trường hợp không được biết số đo HA từ trước, nếu số đo HA là 140/90 mmHg trở lên phải coi là bị tăng HA. - Khám tim phổi (do y sĩ hoặc bác sĩ thực hiện. Trường hợp không có thầy thuốc, hộ sinh vẫn nên nghe tim, nếu thấy có tiếng bất thường không giống tiếng tim của mình thì có thể thai phụ có bệnh tim): Sau khi khám lần đầu, nếu không có bệnh tim thì những lần sau không cần khám. - Khám vú (kết hợp khi khám tim phổi). Nếu có bất thường gì về vú (u, cục) cần khuyên thai phụ đi khám thầy thuốc chuyên khoa. Nếu đầu vú tụt vào trong thì hướng dẫn thai phụ xoa nắn, nặn đầu vú hàng ngày để tạo điều kiện dễ dàng cho con bú sau sinh. - Khám bụng: nắn bụng xem có u, cục gì bên trong. Nếu có cần gửi khám hội chẩn với thầy thuốc chuyên khoa. - Phát hiện các dấu hiệu bất thường: da xanh, niêm mạc nhợt, phù nề, (thiếu máu hoặc nhiễm độc thai nghén) tăng phản xạ đầu gối (tiền sản giật) cần điều trị thiếu máu bằng viên sắt/folic hoặc gửi thai phụ đi khám ở bệnh viện. 2.3- Khám sản khoa - Quan sát bụng: hình dáng (hình trứng, hình tròn hay bè ngang), sẹo mổ. - Nắn bụng tìm đáy tử cung. - Đo chiều cao tử cung (đường thẳng từ xương mu đến đáy tử cung). Từ sau tháng thứ hai, tử cung cao trên mu 4 cm và sau đó mỗi tháng cao thêm 4 cm nữa. Đến khi đủ tháng, chiều cao tử cung trung bình 30-32 cm (xem lại bài chẩn đoán thai nghén). 42
13. Hình 19: Cách khám xác định các phần thai - Đo vòng bụng (vòng chạy chung quanh bụng và lưng ở mức ngang rốn). Vòng bụng của người có thai đủ tháng trung bình 95 cm, có thể to hơn do béo, do thai to hoặc sinh đôi, đa ối. - Đo khung xương chậu ngoài bằng thước đo khung chậu. Các số đo các đường kính (ĐK) của khung chậu một thai phụ bình thường trung bình như sau: + ĐK lưỡng gai (nối liền 2 gai chậu trước trên): 22,5 cm. + ĐK lưỡng mào (nối 2 điểm xa nhất của 2 mào chậu): 25,5 cm. + ĐK lưỡng ụ đùi (nối liền 2 ụ to của xương đùi): 27,5 cm. + ĐK trước sau (từ mặt trước xương mu đến mỏm gai đốt thắt lưng 5): 17,5 cm. + ĐK lưỡng ụ ngồi (của eo dưới) 11 cm. + ĐK cụt hạ mu (của eo dưới): 9 cm. + ĐK cùng hạ mu (đường kính thực dụng của eo dưới): 11 cm. - Nắn bụng để xác định các phần của thai nhi: đầu, các bướu của đầu, lưng, mỏm vai, các chi. (Hình vẽ về các động tác sờ nắn thai qua thành bụng) - Đánh giá mức độ tiến triển của ngôi thai (cao, chúc, chặt hay đã lọt). - Nghe tim thai. (Các kỹ năng về khám sản khoa sẽ được học trong các tiết thực hành) Tuỳ theo tuổi thai mà phần khám sản trong mỗi lần khám có thể thay đổi: ví dụ khi khám ở tuổi thai còn nhỏ (3-4 tháng) thì chưa thể nghe được tim thai, không cần đo chiều cao tử cung và vòng bụng, mà chỉ cần nắn tìm đáy tử cung là đủ. Chỉ những tháng cuối mới khám nắn kỹ các phần thai, để chẩn đoán ngôi, thế và đánh giá mức độ cao thấp của ngôi thai. Việc thăm âm đạo để chẩn đoán thai nghén trong những tháng đầu tiên không đặt ra, vì với các phương tiện hiện có để chẩn đoán thai nghén, việc này 43
14. không cần thiết, thực hiện hàng loạt có thể dễ gây nhiễm khuẩn hoặc gây động thai nếu thực hành thô bạo. 2.4- Xét nghiệm cần thiết - Với hộ sinh, xét nghiệm bắt buộc phải thực hiện mỗi lần khám thai là xét nghiệm nước tiểu để tìm protêin. Có thể thực hiện xét nghiệm này bằng phương pháp đốt nóng hay bằng giấy thử. (sẽ học trong giờ thực hành) - Trong điều kiện cơ sở được cung cấp thiết bị xét nghiệm huyết cầu tố, thì cũng cần thực hiện để đánh giá tình trạng thiếu máu của thai phụ. (sẽ học trong buổi thực hành). 2.5- Tiêm hoặc hướng dẫn tiêm phòng uốn ván Ngay từ lần khám đầu tiên phải thăm dò thai phụ xem họ đã được miễn dịch uốn ván ở mức nào, để có kế hoạch tiêm bổ sung hay tiêm mới hoàn toàn theo các chỉ dẫn sau: - Nếu thai phụ chưa được tiêm mũi phòng uốn ván nào, thì phải tiêm cho họ hai mũi, cách nhau 1 tháng, mũi 2 phải tiêm trước thời gian dự kiến đẻ ít nhất 30 ngày. Trường hợp thai phụ được đăng ký thai sớm thì có thể tiêm mũi 1 vào bất cứ tháng nào. Tuy nhiên, nên tiêm các mũi vào tháng thứ 4 và thứ 5 hoặc tháng thứ 5 và tháng thứ 6. - Nếu thai phụ đã được tiêm 2 mũi (lần sinh trước đây) hay lần có thai này đã được tiêm một mũi, thì hướng dẫn cho thai phụ tiêm thêm một mũi nữa. - Nếu khi còn nhỏ, thai phụ đã được tiêm chủng mở rộng với ba mũi tiêm phòng uốn ván, thì cũng hướng dẫn tiêm thêm một mũi. - Nếu thai phụ đã tiêm phòng uốn ván được tới ba hay bốn mũi và mũi cuối cùng đã trên một năm, thì cũng hướng dẫn tiêm 1 mũi. - Nếu thai phụ đã tiêm đủ 5 mũi theo lịch tiêm chủng mở rộng nhưng mũi cuối cùng đã quá 10 năm, cũng nên khuyên tiêm thêm một mũi. 2.6- Giáo dục sức khoẻ Đây là một bước rất quan trọng trong tiến trình khám thai. Giáo dục sức khoẻ cần được thực hiện trong mọi lần khám thai. Người hộ sinh cần chủ động trao đổi với thai phụ (truyền thông) hoặc sẵn sàng, vui vẻ trả lời, giải thích cho thai phụ những điều họ hỏi (tư vấn). Nội dung và cách thức giáo dục sức khoẻ đã được trình bày trong bài “Truyền thông và tư vấn cho phụ nữ có thai”. 2.7- Cung cấp thuốc thiết yếu - Ở vùng có bệnh sốt rét lưu hành, thuốc phòng sốt rét cần được cấp cho thai phụ theo phác đồ của ngành sốt rét. - Thuốc có i ốt cần được cung cấp cho các vùng có bướu cổ lưu hành nặng, theo phác đồ của ngành phòng chống thiếu i ốt. 44
15. - Để phòng ngừa thiếu máu cho mẹ và thai, cần cung cấp cho tất cả thai phụ viên sắt/folic để uống trong suốt thời kỳ mang thai cho đến sau đẻ một tháng. Nếu bị thiếu máu thì cần điều trị cũng bằng viên sắt/folic, nhưng với liều cao hơn. (Xem bài “Thiếu máu và thai nghén”). 2.8- Ghi chép sổ sách và phiếu khám - Ghi sổ khám thai. - Ghi phiếu khám thai: 2 bản, 1 cho thai phụ và 1 để lưu ở cơ sở y tế. - Lưu phiếu khám hay phiếu hẹn vào ô hay túi có tên tháng sẽ hẹn thai phụ khám lần sau. - Lập “con tôm” để dán lên bảng theo dõi quản lý thai vào ô có tháng dự kiến đẻ của thai phụ, ngay từ lần khám đầu tiên. 2.9- Kết luận và đề xuất phương hướng xử trí - Trường hợp thai nghén phát triển bình thường: Nói cho thai phụ biết kết quả và động viên họ thực hiện tốt tự chăm sóc, hẹn khám định kỳ lần sau. - Nếu có vấn đề phát hiện được trong khi khám, cần theo dõi hoặc cấp thuốc chữa ngoại trú, thì hẹn khám lại sau một vài ngày. - Nếu phát hiện có yếu tố nguy cơ cao, cần thiết được theo dõi ở tuyến trên: thảo luận với thai phụ và gửi lên khám ở bệnh viện. - Dự kiến ngày sinh, thông báo cho thai phụ biết. Nếu thai đã gần đủ tháng thì lựa chọn nơi đẻ an toàn nhất và thông báo, thuyết phục thai phụ chấp nhận và chuẩn bị sẵn các điều kiện cần thiết cho cuộc sinh sắp tới. BÀI 3 - CHỬA NGOÀI TỬ CUNG MỤC TIÊU HỌC TẬP 1- Định nghĩa và kể được 4 loại chửa ngoài tử cung. 2- Kể được 5 nguyên nhân thường dẫn đến chửa ngoài tử cung ở ống dẫn trứng. 3- Mô tả được các thể lâm sàng của chửa ngoài tử cung, khi chưa vỡ và khi đã bị vỡ. 4- Trình bày được cách xử trí khi nghi ngờ một trường hợp chửa ngoài tử cung. 5- Lập kế hoạch chăm sóc thai phụ sảy thai. 45
16. 1- ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI Chửa ngoài tử cung (hay thai ngoài tử cung) là trường hợp trứng sau khi thụ tinh không đi vào làm tổ trong tử cung, mà lại làm tổ ở một nơi khác ngoài buồng tử cung (vì thế còn gọi là thai nghén lạc chỗ). Chửa ngoài tử cung có thể làm tổ ở các bộ phận sau đây: - Tại ống dẫn trứng: Chửa ngoài tử cung tại ống dẫn trứng là loại hay gặp nhất, vì thế nói đến chửa ngoài tử cung cũng là nói đến thai ở ống dẫn trứng. Tuỳ vị trí cụ thể của nơi trứng làm tổ, người ta còn phân biệt: chửa ngoài tử cung ở kẽ, ở eo, ở bóng hay ở loa của ống dẫn trứng (Hình 1). - Tại buồng trứng: Thai tại buồng trứng ít gặp hơn. - Trong ổ bụng: Thai trong ổ bụng rất hiếm gặp. - Tại ống cổ tử cung: Thai trong ống cổ tử cung cũng là loại rất hiếm gặp, nhưng nếu bị thì rất nguy hiểm, vì chảy máu dữ dội và nếu phát hiện được chỉ có cách mổ cấp cứu, cắt tử cung hoàn toàn, mới mong cứu được người bệnh. Chửa ngoài tử cung dù ở vị trí nào, cũng là một tai biến gây chảy máu của thai nghén trong ba tháng đầu, có thể gây tử vong cho người bệnh. Chửa ống dẫn trứng Chửa ở buồng trứng Chưả trong ổ bụng Chửa ở cổ tử cung Hình 23: Các hình thái chửa ngoài tử cung 46
17. 2- NGUYÊN NHÂN Có nhiều nguyên nhân gây chửa ngoài tử cung ở ống dẫn trứng, như dị tật bẩm sinh ống dẫn trứng (ống dẫn trứng bị chít hẹp bẩm sinh), bị gấp khúc hay bị khối u chèn ép, do rối loạn nhu động (đáng lẽ nhu động dồn trứng đi từ ngoài vào trong thì các nhu động đó lại theo chiều ngược lại). Tuy nhiên, nguyên nhân thường gặp nhất gây chửa ngoài tử cung, là tình trạng viêm nhiễm ở tử cung, ống dẫn trứng. Vì vậy, những phụ nữ có tiền sử sau đây, có nhiều nguy cơ bị thai ngoài tử cung hơn cả: - Người bị viêm nhiễm đường sinh dục, đặc biệt nếu đã được chẩn đoán bị viêm phần phụ, viêm tiểu khung. - Người sau đẻ hay sẩy thai bị nhiễm khuẩn. - Người đã phá thai (càng nhiều lần, nguy cơ càng cao) - Người đặt dụng cụ tử cung (vòng tránh thai) bị nhiễm khuẩn. - Người bị vô sinh (nhất là vô sinh thứ phát). 3- LÂM SÀNG CÁC TRƯỜNG HỢP CHỬA NGOÀI TỬ CUNG 3.1- Chửa ngoài tử cung chưa vỡ - Người có chửa ngoài tử cung cũng có những triệu chứng thai nghén sớm như mọi người có thai khác, cụ thể là: + Chậm kinh: có khi chỉ chậm một vài ngày, khiến người bệnh nhầm với tình trạng kinh không đều. + Có tình trạng nghén: mệt mỏi, buồn nôn, thèm chua, thèm ngọt. + Khám phụ khoa có thể thấy niêm mạc đường sinh dục hơi tím, tử cung hơi to và mềm hơn bình thường. Vú cũng căng tức, quầng vú nổi hạt. + Nếu xét nghiệm thai nhanh, cũng thường thấy dương tính. - Cùng với tình trạng nghén ở trên, người bị thai ngoài tử cung có những triệu chứng khác kèm theo: + Đau bụng: thường đau âm ỉ vùng bụng dưới, đau ở bên có ống dẫn trứng được phôi làm tổ, thỉnh thoảng có cơn đau nhói. + Rong huyết: thai phụ thấy ra máu ít một, tính chất máu rất đặc biệt: màu đen, lợn cợn (như bã cà phê) và ra rả rích trong nhiều ngày. + Thăm khám trong: có thể thấy khi ngón tay chạm vào cổ tử cung hoặc di động nhẹ, thai phụ đã thấy đau; tử cung hơi to, nhưng thường không tương xứng với tuổi thai. Bên cạnh tử cung, qua túi cùng bên, có thể thấy một khối nhỏ, đụng tay vào đau chói. + Nếu làm siêu âm, sẽ thấy trong buồng tử cung không có túi ối như các thai bình thường; có thể thấy những âm vang bất thường ở một bên ống dẫn trứng (cạnh tử cung ). 47