Tài liệu ôn thi Nội

Nội dung text: Tài liệu ôn thi Nội

1. BÀI 1: CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH HEN PHẾ QUẢN MỤC TIÊU 1. Nêu được định nghĩa và phân loại hen phế quản 2. Trình bày được triệu chứng và biến chứng, kể được các nhóm thuốc điều trị bệnh hen phế quản 3. Vận dụng kiến thức đã học để lập KHCS được cho người bệnh hen phế quản trong các tình huống. 1. ĐỊNH NGHĨA: Theo chương trình khởi động toàn cầu phòng chống hen phế quản (GINA) năm 2004: Hen phế quản là 1 bệnh viêm mãn tính đường thở, làm gia tăng tính phản ứng của đường thở, co thắt làm tắc hẹp đường thở; xuất hiện các cơn ho, khò khè, nặng ngực và khó thở tái phát, nặng hơn vào ban đêm; biến đổi theo đợt; có thể hồi phục tự nhiên hoặc do dùng thuốc điều trị. 2. CƠ CHẾ BỆNH SINH - Thuyết đáp ứng miễn dịch: Khi tiếp xúc với dị nguyên, dưỡng bào của cơ thể sản xuất rất nhiều IgE. IgE tấn công rất mạnh vào dưỡng bào và bạch cầu ưa kiềm. Phức hợp kháng nguyên – IgE hoạt hoá các tế bào này phóng thích các chất trung gian như histamin Các chất hoá học trung gian này tác dụng trực tiếp làm: + Co thắt cơ trơn phế quản + Làm giãn mạch máu gây phù nề niêm mạc phế quản. + Tăng tiết dịch của tuyến nhày. Ba yếu tố trên làm tắc hẹp lòng phế quản, nhất là tiểu phế quản làm tăng sức cản của đường thở, tổn thương chức năng thông khí của phổi 1
2. Phế quản bình thường Phế quản khi có cơn hen 3. NGUYÊN NHÂN: Chẩn đoán nguyên nhân rất khó khăn, nhưng các yếu tố làm khởi phát cơn hen thường thấy là: 3.1. Dị ứng - Hít phải những chất và mùi gây khích thích như phấn hoa, mùi sơn, bụi nhà, lông gia cầm, thuốc lá, khói hoá chất - Thức ăn: trứng, tôm, cua, nhộng, cá, - Vi khuẩn, nấm - Thuốc: Vaccin, Penicillin, Aspirin, 3.2. Nhiễm khuẩn Là nguyên nhân phổ biến làm khởi phát cơn hen. Cơ chế chưa rõ ràng. 3.3. Yếu tố vật lý Sự thay đổi của nhiệt độ, độ ẩm, áp suất khí quyển. 3.4. Gắng sức Sau gắng sức thường có thể xuất hiện cơn hen. 3.5. Stress tinh thần Yếu tố tinh thần rất quan trọng, nó có thể làm khởi phát cơn hen, làm bệnh nặng hơn hoặc giảm đi. 2
3. 4. PHÂN LOẠI HEN Phân loại hen theo triệu chứng Theo chương trình khởi động toàn cầu phòng chống hen phế quản (GINA) năm 2004 Bậc hen Triệu chứng Triệu chứng PEF Dao động về đêm PEF Bậc 1 * 2lần/tuần 2lần/tháng 80% 20 - 30% Nhẹ * Cơn hen có ảnh hưởng đến sinh hoạt Dai dẳng Bậc 3 * Triệu chứng xảy ra hàng >1lần/tuần >60% >30% ngày. Trung bình * Sử dụng thuốc cắt cơn hàng ngày. Dai dẳng * Cơn hen có thể ảnh hưởng đến sinh hoạt. * Cơn hen >2lần/tuần và kéo dài cả ngày. Bậc 4 * Triệu chứng xảy ra liên tục, Thường xuyên 30% giới hạn hoạt đông hàng ngày. Nặng * Cơn hen thường xuyên Dai dẳng 3
4. 5. TRIỆU CHỨNG CƠN HEN ĐIỂN HÌNH 5.1. Lâm sàng 5.1.1. Giai đoạn tiền triệu: những dấu hiệu báo trước khi cơn hen xuất hiện - Hắt hơi, sổ mũi, ngứa mũi, ngứa mắt, đỏ mắt, chảy nước mắt, ho khan, buồn ngủ, tức ngực, 5.1.2. Giai đoạn cơn hen Đặc trưng bằng cơn khó thở với những đặc điểm sau: - Thường xảy ra vào ban đêm hoặc khi thay đổi thời tiết. - Khó thở chậm và khó thở ra. - Trong cơn khó thở thường phát ra những tiếng khò khè cò cử mà chính bệnh nhân cũng nghe thấy. - Khó thở nên bệnh nhân phải ngửa cổ, há miệng ra để thở, tì tay vào thành giường, thành ghế để thở. - Bệnh nhân mệt nhọc, vã nhiều mồ hôi, tiếng nói ngắt quãng. - Khám bệnh nhân trong cơn khó thở thấy: + Lồng ngực nở căng, kém di động, gõ quá trong, nghe rì rào phế nang giảm, có ran ngáy ran rít. + Nhịp tim nhanh, có thể loạn nhịp, huyết áp tăng. 5.1.3. Giai đoạn kết thúc cơn hen - Cơn khó thở kéo dài 5 – 10 phút hoặc hàng giờ có khi cả ngày rồi giảm dần và kết thúc. - Sau khi hết cơn khó thở người bệnh ho nhiều và khạc đờm dãi, đờm trắng, quánh, dính. 5.2. Cận lâm sàng 5.2.1. X-quang phổi: cơ hoành kém di động. - Hình ảnh xương sườn nằm ngang, các khoang liên sườn giãn rộng. - Hai phế trường sáng hơn bình thường. 5.2.2. Thăm dò chức năng thông khí phổi - Thể tích thở ra tối đa giảm. - Đo lưu lượng đỉnh (PEF) dao động >20%. 4
5. - Rối loạn thông khí tắc nghẽn có hồi phục: sau khi xịt salbutamol, đo lại FEV1 tăng từ 15% trở lên. Lưu lượng đỉnh kế 5.2.3. Xét nghiệm phân tích máu - Lấy máu động mạch trong cơn hen làm xét nghiệm phân tích khí máu thấy: + PaO2 giảm , PaCO2 tăng. + SaO2 giảm, SaCO2 tăng. + pH máu giảm khi có toan hô hấp. 5.2.4. Xét nghiệm đờm - Trong đờm có tinh thể Charcot Leyden, Bạch cầu ái toan, Bạch cầu đa nhân trung tính, Đại thực bào vi khuẩn. 6. BIẾN CHỨNG - Nhiễm khuẩn: đợt bội nhiễm làm cho bệnh nặng lên: sốt, ho, khạc đờm đặc, khó thở, có khi biểu hiện đợt suy hô hấp nhất là ở thể hen mãn tính và người có tuổi. - Lao phổi: thường là lao xơ. - Giãn phế nang. 5
6. - Tâm phế mạn: là biến chứng cuối cùng của hen phế quản, thất phải dày, buồng thất phải giãn và sau cùng là suy tim toàn bộ. 7. ĐIỀU TRỊ 7.1. Điều trị trong cơn 7.1.1. Thuốc điều trị cắt cơn và kiểm soát triệu chứng: thuốc giãn phế quản - Thuốc cường 2: + Tác dụng: Dãn cơ trơn phế quản. Tăng chức phận của các niêm mao. Giảm tính thấm mao mạch phổi. + Tác dụng phụ : Nhịp tim nhanh, hồi hộp đánh trống ngực. Run cơ. Giảm Kali máu. Mất ngủ, bồn chồn. + Cường 2 tác dụng ngắn: tác dụng cắt cơn hen nhanh (3-5 phút) khi dùng đường tiêm, khí dung. Dùng khi người bệnh lên cơn hen. Một số thuốc thông dụng: Salbutamol (Ventolin), Terbutalin (Bricanyl) + Cường 2 tác dụng dài tác dụng chậm (6-12 giờ). Dùng điều trị duy trì, kiểm soát hen vừa và nặng, ngăn chặn triệu chứng về đêm. Thuốc này làm tăng khả năng chống viêm của Corticoid. Một số thuốc thông dụng: Formoterlo (Foradil), Salmeterol (Serevent) - Nhóm Xanthin: Theophylin, Diaphylin. + Tác dụng: giãn phế quản. Tuy nhiên tác dụng giãn phế quản không bằng thuốc cường giao cảm trong khi vùng an toàn điều trị hẹp, dễ bị quá liều và nguy cơ xuất hiện tác dụng phụ cao nên thuốc này ít được lựa chọn đầu tiên trong điều trị cắt cơn. + Tác dụng phụ: nôn, đau đầu, kích thích, co giật, rối loạn nhịp, gây lú lẫn ở người già. 6
7. - Thuốc kháng cholinergi: Ipratropium bromid(Atrovent), Oxitropium (Tersigat) + Tác dụng: giãn phế quản. + Tác dụng phụ: khô miệng, chán ăn. 7.1.2. Thuốc chống viêm dùng trong điều trị và dự phòng hen: Corticorsteroid - Tác dụng: giảm phản ứng viêm. Giảm tính thấm mao mạch. Tăng đáp ứng giãn phế quản với thuốc Cường 2 tác dụng dài tác dụng chậm . - Tác dụng phụ: nhiễm nấm Candida miệng với thuốc dạng hít. Với thuốc dùng đường uống và tiêm: nhiễm trùng, loét hành tá tràng, tăng huyết áp, đái đường, loãng xương, phù giữ nước. - Một số thuốc thông dụng: + Đường tiêm: Solumedrol 40mg, Methylprednisolon 40mg + Đường uống: Prednisolon 5mg + Dạng hít: Inhaled corticosteroid, Flixotide vohaler, Pulmicort, Becotide 7.1.3. Thuốc giảm phản ứng phế quản: - Kháng histamin tông hợp: Clearityne 10mg, Zyrtec 10mg, Zaditen 10mg 7.1.4. Thuốc làm lỏng và loãng đờm 7.2. Tăng khả năng thông khí cho người bệnh. - Tư thế nằm đầu cao. - Thông thoáng đường hô hấp:hút đờm dãi, đặt ống nội khí quản và thở máy khi có suy hô hấp. - Thở ô xy. 7.3. Điều trị ngoài cơn hen 7
8. - Tìm dị nguyên đặc hiệu và điều trị bằng phương pháp giải mẫn cảm (nếu là hen dị ứng). - Cách ly nguồn dị nguyên như bụi nhà, bụi công nghiệp, bụi đường phố, các bụi phấn hoa, các loại thức ăn, các lông súc vật - Tìm và điều trị gai kích thích như Polip mũi họng, ổ nhiễm khuẩn như viêm mũi, viêm họng, viêm xoang, viêm Amidan và VA ở trẻ em. - Dùng các thuốc phòng cơn : corticoid - Phục hồi chức năng: + Hướng dẫn bệnh nhân tập thở sâu, tập ho: tập thở bụng (thở cơ hoành), thở chụm môi, tập ho và khạc đờm. + Nếu bệnh nhân có ứ đọng đờm dãi phải tiến hành vật lý trị liệu: vỗ, rung, lắc kết hợp thở sâu và ho để làm sạch đờm dãi ở đường hô hấp. + Hướng dẫn khuyến khích bệnh nhân tham gia tập luyện thể dục thể thao. 8. CHĂM SÓC 8.1. Nhận định 8.1.1. Hỏi bệnh - Tiền sử + Tiền sử bệnh của bản thân: có bị chàm, dị ứng với thức ăn, dị ứng thuốc, dị ứng thời tiết. + Tiền sử về những đợt ho và cò cử, tiền sử bị nhiễm khuẩn gần đây nhất. + Tiền sử gia đình về bệnh dị ứng. - Điều kiện hoàn cảnh sinh sống và làm việc. - Phát hiện các triệu chứng hiện tại: ho, khó thở, khạc đờm, + Có những triệu chứng về khó thở và ho không? khó thở có thành cơn không? cơn khó thở thường xuất hiện khi nào? kéo dài bao lâu? có thường xuyên không? + Khi khó thở có âm sắc gì bất thường không? tư thế bệnh nhân khi khó thở như thế nào? + Gắng sức có làm khó thở không? loại gắng sức nào? 8
9. + Bệnh nhân có ho không? ho khan hay ho có đờm? Số lượng, màu sắc, tính chất của đờm? + Vào thời gian nào trong ngày bệnh nhân cảm thấy khó thở nhất? 8.1.2. Thăm khám - Quan sát theo dõi + Tình trạng toàn thân: Thể trạng chung của bệnh nhân, trạng thái tinh thần ( mệt mỏi, lo lắng, bồn chồn, ). + Tình trạng hô hấp: đếm nhịp thở, nhận xét tính chất thở, quan sát sự co kéo của các cơ hô hấp và cánh mũi( ở trẻ em), tư thế bệnh nhân khi thở, đặc điểm ho và tính chất đờm. + Tình trạng tuần hoàn: Mạch, huyết áp, màu sắc da, niêm mạc. + Các biểu hiện khác: Thân nhiệt, ăn ngủ, đại tiểu tiện, 8.1.3. Thu thập thông tin và tham khảo hồ sơ bệnh án - Giấy ra viện, giấy chuyển viện, đơn thuốc cũ, - Kết quả xét nghiệm máu, kết quả chụp Xquang tim phổi - Tham khảo y lệnh điều trị. 8.1.4. Chẩn đoán điều dưỡng - Nguy cơ suy hô hấp do giảm trao đổi khí ở phổi liên quan đến hen phế quản. - Tăng sức cản đường thở do tăng tiết dịch phế quản, co thắt phế quản, phù nề niêm mạc liên quan đến hen phế quản. - Nguy cơ bị các biến chứng đặc biệt là nhiễm khuẩn phế quản phổi. - Thiếu kiến thức về chế độ điều trị và các biện pháp dự phòng. - Nguy cơ xảy ra các biến chứng do tác dụng phụ của thuốc. 8.2. Lập kế hoạch chăm sóc - Cải thiện sự thông thoáng đường hô hấp - Ngăn ngừa biến chứng. 9
10. - Các chăm sóc chung: thực hiện y lệnh, chế độ vệ sinh, nuôi dưỡng, theo dõi diễn biến bệnh - Bổ sung kiến thức về hen cho người bệnh. 8.2.1. Cải thiện sự thông thoáng đường hô hấp Khó thở của người bệnh hen phế quản là do co thắt phế quản, phù nề niêm mạc và tiết dịch nhầy. - Thực hiện các hành động chăm sóc: + Đặt bệnh nhân ở tư thế đầu cao để thuận lợi cho sự hô hấp. + Nới rộng quần áo, khuy cài, khăn quàng cổ. + Thực hiện y lệnh điều trị: thuốc giãn phế quản, thuốc co mạch, cocticoid, thở ôxy. + Vỗ rung phổi. + Hút đờm dãi. + Tăng cường lượng dịch vào cơ thể để làm loãng dịch xuất tiết. + Khi bệnh nhân thở ô xy: chăm sóc ống thông, mũi, miệng. 8.2.2. Ngăn ngừa biến chứng - Thực hiện nghiêm túc, chính xác các mệnh lệnh điều trị. - Vỗ rung phổi, hướng dẫn người bệnh tập ho, khạc đờm tránh ứ đọng đờm rãi. - Theo dõi phát hiện các dấu hiệu nặng lên của cơn hen như khó thở liên tục không nằm được, nói từng từ, tinh thần kích thích lo lắng, co kéo cơ hô hấp phụ, tím tái - Theo dõi sát tình trạng nhiễm khuẩn, nhiệt độ, xét nghiêm bạch cầu máu để phát hiện sớm biến chứng bội nhiễm. 8.2.3. Chăm sóc chung Thực hiện y lệnh * Thuốc 10
11. - Thực hiện tốt 5 đúng - Cho bệnh nhân thở ô xy qua mặt nạ với nồng độ 70 – 75% hoặc qua ống thông mũi hầu nhất là ở bệnh nhân hen phế quản mạn phải rất cảnh giác với sự ngừng thở. - Dùng thuốc giãn phế quản. + Dùng Diaphylin hoặc Aminophylin cần pha với dung dịch Glucose ưu trương, tiêm tĩnh mạch chậm khoảng 3 – 5 phút. Có thể pha vào dung dịch Glucose đẳng trương truyền nhỏ giọt tĩnh mạch. + Dùng Salbutamol ống truyền tĩnh mạch hoặc hít qua bơm( xịt, khí dung ). + Dùng Corticoid Đường khí dung: phải nhắc bệnh nhân súc miệng sau khi khí dung. Đường uống: phải uống sau ăn. Đường tiêm tĩnh mạch, truyền nhỏ giọt tĩnh mạch hoặc uống. + Khi dùng kháng sinh điều trị hen bội nhiễm phải rất thận trọng khi sử dụng Penicillin hoặc các dẫn xuất bán tổng hợp vì các thuốc này dễ gây dị ứng. + Dùng thuốc làm lỏng và loãng đờm như Acetylcystein cần phải cho uống sau khi ăn để tránh ảnh hưởng đến niêm mạc dạ dày. + Thực hiện y lệnh truyền dịch và điện giải theo chỉ định. + Chuẩn bị đầy đủ phương tiện: thuốc, dụng cụ thở ô xy, hô hấp hỗ trợ khi cần thiêt có thể cấp cứu bệnh nhân kịp thời. * Xét nghiệm - Xét nghiệm máu: ngoài các xét nghiệm cơ bản như ure máu, đường máu, công thức máu, cần làm thêm xét nghiệm phân tích khí máu ( PaO2, PaCO2, SaO2, ) pH máu. - Thăm dò chức năng hô hấp. - Chụp xquang phổi. - Xét nghiệm đờm. Theo dõi bệnh - Tình trạng hô hấp. + Màu sắc da, niêm mạc. 11
12. + Tần số, biên độ thở. + Sự đáp ứng với thuốc điều trị. + Nồng độ khí trong máu động mạch và độ pH của máu. - Cơn khó thở: Thời gian xuất hiện, diễn biến, khoảng cách các cơn, điều kiện khởi phát. - Tình trạng tuần hoàn: mạch, huyết áp. - Thân nhiệt, cân nặng, nước tiểu 24 giờ. - Lập bảng theo dõi cân bằng dịch hàng ngày, ghi chép chính xác. - Các biểu hiện khác: Ho, khạc đờm, ăn ngủ, đại tiểu tiện, trạng thái tinh thần. - Kết quả xét nghiệm: Điện giải đồ, Hematocrit. Chế độ vệ sinh phòng chống nhiễm khuẩn - Thường xuyên vệ sinh da, vệ sinh thân thể, chăm sóc môi, miệng, mũi. - Tăng cường sự thông thoáng khí các buồng bệnh. - Giữ gìn vệ sinh buồng bệnh và vệ sinh bệnh nhân tốt. - Hạn chế tiếp xúc. - Rửa tay trước và sau khi thăm khám, làm thủ thuật trên bệnh nhân. - áp dụng kỹ thuật vô khuẩn khi làm thủ thuật. - Xử lý chất thải, dụng cụ dùng cho người bệnh. Chế độ nghỉ ngơi và ăn uống - Để đảm bảo nhu cầu ngủ và nghỉ ngơi của bệnh nhân không bị ảnh hưởng cần đặt bệnh nhân ở tư thế thoải mái, dễ thở. Bệnh nhân cần được nằm ở buồng riêng, yên tĩnh, hạn chế tiếng động, sự gây ồn. - áp dụng những động tác làm người bệnh dễ ngủ: xoa bóp, tâm sự, an ủi, ru ngủ ( nếu là trẻ nhỏ). - Hạn chế những yếu tố gây căng thẳng cho người bệnh: Động viên an ủi, luôn có mặt trong cơn hen, giải thích cho bệnh nhân hiểu biết về bệnh của mình để bệnh nhân yên tâm, tin tưởng vào sự phục vụ của nhân viên y tế. - Đảm bảo chế độ dinh dưỡng, cho bệnh nhân uống nhiều nước để làm lỏng và loãng đờm. Hạn chế các thức ăn tanh, không cho bệnh nhân dùng các loại thức ăn mà trước đó bệnh nhân đã bị dị ứng, các thức ăn cay nóng ( ớt, hạt tiêu ). 8.2.6. Giáo dục sức khoẻ 12
13. * Giải thích cho bệnh nhân hiểu rõ hen phế quản không chữa khỏi được nhưng có thể kiểm soát được và có thể giữ cho không xuất hiện cơn bằng cách: * Hạn chế các yếu tố khởi phát bệnh - Tránh mạt, bụi nhà: giặt khăn trải giường , chăn màn 1 tuần/lần bằng nước nóng. Bọc gối và nệm bằng vải chống mạt bụi nhà, không dùng thảm trải nhà. Dùng đồ đạc bằng nhựa, da, gỗ thay thế vật dụng len, nhồi bông. - Thường xuyên lau nhà, phun thuốc diệt côn trùng (khi người bệnh hen không có nhà). - Không nuôi những con vật ưa thích: mèo, chim, chó cảnh. - Đóng kín cửa sổ, cửa ra vào khi mùa phấn hoa. Thường xuyên lau chùi nơi ẩm ướt trong nhà không để cho nấm mốc phát triển. - Không hút thuốc lá. - Tránh gắng sức và những yếu tố gây stress. - Không ra khỏi nhà khi độ ẩm ngoài trời quá cao hoặc khi môi trường ở bên ngoài quá ô nhiễm. - Hạn chế dùng thuốc đặc biệt là các thuốc gây khởi phát cơn hen * Dùng thuốc - Dùng thuốc theo chỉ dẫn của thầy thuốc: + Thuốc cắt cơn đường hít: . Luôn mang thuốc cắt cơn theo người. . Dùng thuốc khi lên cơn hen. + Thuốc dự phòng: . Dùng hàng ngày theo chỉ định của bác sỹ, dù không có triệu chứng. . Chỉ ngưng thuốc khi có ý kiến của bác sỹ. . Súc miệng ngay sau khi xịt. - Sử dụng lưu lượng đỉnh kế để đo theo dõi PEF. - Tránh xa những thứ có thể làm khởi phát cơn hen. - Sử dụng thuốc hen theo hướng dẫn. 13
14. - Đến khám bác sỹ ít nhất 2-3lần/năm. * Biết các dấu hiệu khởi phát cơn hen và cách xử trí khi cơn hen xuất hiện. 8.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc: theo phần kế hoạch chăm sóc 8.5. Đánh giá Bệnh nhân hen phế quản được đánh giá là chăm sóc tốt nếu: - Chức năng hoạt động hô hấp trong giới hạn bình thường. - Kết quả xét nghiệm: pH máu, điện giải đồ trong giới hạn bình thường. - Không bị nhiễm khuẩn, không bị các biến chứng. - Bệnh nhân được nghỉ ngơi và ngủ đủ, ăn uống tốt. - Giảm được mức độ lo lắng về bệnh cho bệnh nhân biểu hiện qua thái độ của người bệnh yên tâm tin tưởng và bằng lòng về sự chăm sóc điều trị của nhân viên y tế. - Bệnh nhân hiểu biết về bệnh và tự giác thực hiện được những hành động để hồi phục sức khoẻ, khống chế bệnh. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Hen phế quản và dự phòng hen phế quản – Bộ y tế – BV Bạch Mai – Dự án phòng chống hen – NXB Y năm 2006. 2. Điều trị học nội khoa T1 – Trường đại học y Hà Nội - NXB Y học 2004. 3. Bài giảng bệnh học nội khoa T1 - Trường đại học y Hà Nội - NXB Y học 2000. 4. Điều dưỡng nội khoa dành cho cao đẳng – Vụ điều trị – 2006 5. Tài liệu điều dưỡng nội khoa cho đại học khoá 2002 – 2004 – tài liệu phát tay của đại học y Hà Nội. BÀI 2: CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH MỤC TIÊU 1. Trình bày được nguyên nhân, triệu chứng, biến chứng và các nhóm thuốc điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. 2. Vận dụng kiến thức đã học để lập KHCS được cho người bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trong các tình huống. 1. ĐỊNH NGHĨA 14
15. Hình: Phổi - Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một nhóm các tình trạng bệnh lý đặc trưng bởi sự tăng sức cản với luồng khí thở. BPTNMT bao gồm viêm phế quản mạn tính tắc nghẽn và giãn phế nang. - Viêm phế quản mạn tính là tình trạng viêm mạn tính đường hô hấp dưới với sự tăng tiết dịch nhầy của niêm mạc phế quản gây ho và khạc đờm liên tục hoặc tái phát từng đợt, ít nhất là 3 tháng trong 1 năm và trong ít nhất 2 nằm liền. - Giãn phế nang là bệnh phổi có sự phá huỷ các phế nang và thành phế nang, tăng rộng kích thước của các khoảng chứa khí sau tiểu phế quản tận. 2. NGUYÊN NHÂN - Hút thuốc lá - Ô nhiễm môi trường, tiếp xúc với khí độc nghề nghiệp - Dị ứng, tự miễn - Nhiễm khuẩn đường hô hấp. - Cơ địa di truyền, lão hoá. Trong các nguyên nhân trên thì hút thuốc lá là nguyên nhân thường gặp nhất. 3. TRIỆU CHỨNG 3.1. Lâm sàng BPTNMT thường gặp ở những người bệnh trên 40 tuổi có tiền sử hút thuốc hoặc nghề nghiệp có tiếp xúc với khói, bụi ô nhiễm 15
16. 3.1.1. Triệu chứng cơ năng : Người bệnh thường đến khám vì ho, khạc đờm, khó thở + Ho: nhiều về buổi sáng, ho cơn hoặc ho thúng thắng có kèm khạc đờm hoặc không. + Khạc đờm: nhầy, trong, trừ đợt cấp có bội nhiễm thì màu vàng. + Khó thở: Giai đoạn đầu khó thở thường xuất hiện sau khi gắng sức, cùng với ho hoặc sau ho một thời gian, giai đoạn muộn có khó thở liên tục. 3.1.2. Triệu chứng thực thể: + Kiểu thở: thở mím môi nhất là khi gắng sức + Có sử dụng các cơ hô hấp phụ: cơ liên sườn, co kéo hõm ức, hố thượng đòn. + Đường kính trước và sau của lồng ngực tăng lên (lồng ngực hình thùng). + Gõ: vang. + Nghe: Rì rào phế nang giảm, ran rít, ran ngáy. 3.2. Cận lâm sàng - Thăm dò chức năng hô hấp bằng máy phế dung kế : Thấy có rối loạn thông khí tắc nghẽn với các chỉ số: • FEV1 giảm (Thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên) ; Bình thường chỉ số FEV1 ≥ 80% số lý thuyết. • RV tăng (thể tích khí cặn). • FEV1/FVC giảm (chỉ số Tifferneau): Là số % của FEV1 so với dung tích sống 16
17. Hình: Đo chức năng thông khí phổi - Khí máu động mạch: + PaO2 giảm (bình thường PaO2 95-98mmHg) ; Suy hô hấp mạn tính giảm còn 70-60mmHg). + PaCO2 tăng (bình thường 38,5 ± 2,47 mmHg) ; Suy hô hấp mạn tính PaCO2 ≥ 50-60mmHg (ít khi tăng quá 80mmHg) - XQuang phổi: ở giai đoạn đầu đa số bình thường. ở giai đoạn muộn: Có giãn phế nang. • Lồng ngực giãn: tăng khoảng sáng trước và sau tim, vòm hoành bị đẩy xuống, xương sườn nằm ngang. • Các mạch ngoại vi thưa thớt. Hình: Phim chụp phổi của người bệnh COPD 17
18. Hình: Hình ảnh giãn phế quản trên phim chụp CT Scanner 4. BIẾN CHỨNG - Suy hô hấp: Khó thở sẽ ngày càng tăng dần do phá huỷ cấu trúc nhu mô phổi; người bệnh ở tình trạng suy hô hấp mạn tính, về sau khó thở liên tục ngay cả khi nghỉ ngơi : Nhịp thở nhanh, môi đầu chi tím, mạch nhanh. - Bội nhiễm phổi: Ho nhiều, khạc đờm đặc, sốt cao, khó thở, nhịp thở nhanh, mạch nhanh. - Suy tim phải, loạn nhịp tim : Khớ thở nhanh, môi và đầu chi tím, phù mặt và hai chi dưới, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, có thể đái ít hoặc thiểu niệu, nhịp tim nhanh đều hoặc loạn nhịp. 5. ĐIỀU TRỊ 5.1. Nguyên tắc - Cải thiện tình trạng suy hô hấp: thở oxy liệu pháp - Chống lại sự tắc nghẽn đường thở. - Bỏ thuốc lá, tránh tiếp xúc với khói bụi. - Điều trị nguyên nhân: bỏ thuốc lá 5.2. Điều trị cụ thể: 18
19. 5.2.1. Các biện pháp không dùng thuốc: - Bỏ thuốc lá, tránh tiếp xúc với khói bụi. - Phục hồi chức năng hô hấp, bao gồm cả dẫn lưu tư thế, tập thở. - Thở oxy với lưu lượng thấp cho các người bệnh bị thiếu oxy nặng. 5.2.2. Các loại thuốc thường dùng : 5.2.2.1. Các thuốc giãn phế quản: 3 nhóm chính: o Các chất cường giao cảm (Salbutamol, Terbutaline) dạng phun xịt, khí dung, hoặc tiêm tĩnh mạch. o Kháng Cholinergique (Atrovent): Dạng phun xịt, khí dung. o Nhóm xanthine (Theophylline) Tác dụng: Giãn cơ trơn phế quản. Tăng chức phận của các niêm mao. Giảm tính thấm mao mạch phổi. Tác dụng phụ: Nhịp tim nhanh, hồi hộp đánh trống ngực. Run cơ. Giảm Kali máu. Mất ngủ, bồn chồn. Theophylline dùng ở trẻ em có thể gây cơn co giật. 5.2.2.2. Các thuốc kháng sinh: Điều trị trong những đợt nhiễm trùng hô hấp : Khó thở nặng lên, ho tăng tiết nhiều đờm. Lựa chọn kháng sinh dựa vào kết quả kháng sinh đồ. + Khi phế cầu còn nhạy cảm với kháng sinh thì dùng Penicilin G, Amoxycillin. + Nếu phế cầu giảm nhạy cảm với các loại trên thì dùng Augmentin, Erythromycin, Ciprofloxacin. 19
20. 5.2.2.3. Glucocorticoid: Dùng trong các đợt cấp nhằm giảm viêm niêm mạc phế quản: dùng đường uống, tiêm tĩnh mạch, phun xịt hoặc khí dung. Tác dụng phụ : Nhiễm nấm Candida miệng, khàn giọng, nói khó. Thận trọng khi sử dụng trên người bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp. - Tiêm vaccine phòng cúm vào mùa thu đông. 6. CHĂM SÓC 6.1. Nhận định 6.1.1. Hỏi bệnh * Hỏi tiền sử: - Tiếp xúc với yếu tố nguy cơ: + Hút thuốc lá: Thời gian hút thuốc, số lượng thuốc hút trong một ngày. + Tiếp xúc bụi và hoá chất nghề nghiệp. +Tình trạng ô nhiễm không khí ngoài và trong nhà: Khói do nhiên liệu đốt và khói do thức ăn và hơi nóng. - Các bệnh trước đây gồm: Hen, viêm xoang, Pollip mũi, nhiễm trùng hô hấp khi còn nhỏ và các bệnh đường hô hấp khác. - Tiền sử gia đình về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và các bệnh mạn tính đường hô hấp khác. - Tiền sử tình trạng nặng của bệnh hoặc những lần nhập viện trước đây do những rối loạn của đường hô hấp. - Tình trạng kinh tế, tình trạng dinh dưỡng. * Phát hiện các triệu chứng cơ năng : - Ho mạn tính : Ho gián đoạn? Ho xuất hiện cả ngày? - Khạc đờm : Tính chất, màu sắc, số lượng đờm. - Khó thở : Khó thở từng lúc hay khó thở thường xuyên? Thở khò khè? Có cảm giác ép chặt ngực? 20
21. - Sốt : Sốt nóng, sốt rét? 6.1.2. Thăm khám - Toàn thân : Thể trạng chung, có dấu hiệu nhiễm khuẩn? - Tình trạng hô hấp : + Xem có sử dụng các cơ hô hấp phụ hay không, co kéo cơ hô hấp. + Có sử dụng cơ bụng khi thở ra không? + Đường kính trước, sau của lồng ngực tăng lên? + Nghe: rì rào phế nang giảm, ral rít, ral ngáy, trường hợp bội nhiễm có ral ẩm, ral nổ. - Tình trạng tuần hoàn : Đếm mạch, đo huyết áp, nghe tim tiếng tim mờ nhỏ. - Các biểu hiện khác : ăn ngủ, đại tiểu tiện, trạng thái tinh thần. 6.1.3. Thu thập thông tin và tham khảo hồ sơ bệnh án Giấy ra viện lần trước, giấy chuyển viện, đơn thuốc cũ, các kết quả xét nghiệm máu, Xquang tim phổi, điện tim, y lệnh điều trị 6.2. Chẩn đoán chăm sóc - Nguy cơ suy hô hấp + Đường hô hấp không thông thoáng vì co thắt phế quản, tăng sản xuất nhầy, có thể có bội nhiễm phổi. + Khó thở sẽ ngày càng tăng dần do phá huỷ cấu trúc nhu mô phổi; người bệnh ở tình trạng suy hô hấp mạn tính. + Nguy cơ bội nhiễm phổi do tăng sức cản đường thở, giảm thông khí phổi, ứ dịch. + Suy tim phải (tâm phế mạn) - Khó chịu do tác dụng phụ của thuốc giãn phế quản gây ra. - Các chăm sóc chung: Chế độ nghỉ ngơi sinh hoạt, dinh dưỡng nhằm kiểm soát bệnh và ngăn chặn biến chứng. 21
22. - Giáo dục sức khoẻ : Nhằm tăng cường sự hiểu biết cho người bệnh về bệnh phổi tắc nghẽn để người bệnh tự giác tuân thủ chế độ điều trị, kiểm soát được bệnh và chung sống với bệnh. 6.3. Lập kế hoạch chăm sóc Các mục tiêu cần đạt được là: - Ngăn chặn tình trạng suy hô hấp và các nguy cơ gây suy hô hấp - Cải thiện được sự giảm hoặc mất chức năng do hậu quả của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính gây ra. - Giảm được các khó chịu do tác dụng phụ của thuốc và biết cách hạn chế được các tác dụng phụ đó. - Người bệnh được cung cấp các thông tin về bệnh, nhận thức và tự loại trừ được các yếu tố nguy cơ, tuân thủ chế độ điều trị lâu dài theo chỉ dẫn của cán bộ y tế. - Các chăm sóc chung nhằm kiểm soát bệnh và ngăn ngừa biến chứng được thực hiện đầy đủ. 6.3.1. Giải quyết tình trạng suy hô hấp và các nguy cơ gây suy hô hấp Chăm sóc bệnh nhân COPD 6.3.1.1. Tăng cường sự thông thoáng đường hô hấp 22
23. - Loại bỏ tất cả các yếu tố kích thích phổi, nhất là thuốc lá. + Ngừng hút thuốc nhằm giảm kích thích phổi, giảm đờm, giảm ho. + Giữ phòng sạch, càng ít bụi càng tốt: không dùng thảm, rèm cửa hai lớp. - Thực hiện y lệnh thuốc : Dùng các thuốc giãn phế quản làm giảm co thắt, tăng khạc đờm. + Theo dõi tác dụng phụ của thuốc: Theophylin gây run tay chân, nhịp tim nhanh, loạn nhịp, kích thích hệ thần kinh trung ương, tăng huyết áp. + Nghe phổi sau khi khí dung thuốc giãn phế quản: Có cải thiện thông khí? + Quan sát xem có đỡ khó thở : Tần số thở, kiểu thở, da và niêm mạc. - Dẫn lưu tư thế để dẫn lưu dịch đờm, áp dụng ho có điều khiển để khạc đờm. Máy hút đờm dùng tại nhà - Làm loãng dịch phế quản. + Động viên bệnh nhân uống nhiều nước (2 - 2,5 l/ngày) + Khí dung nước để làm ẩm đường phế quản và long đờm. 6.3.1.2 Kiểm soát nhiễm trùng - Phát hiện các biểu hiện sớm của nhiễm khuẩn hô hấp: khó thở tăng lên, mệt, thay đổi màu sắc, tính chất đờm, trạng thái lo lắng, kích thích, sốt nhẹ. - Lấy đờm làm xét nghiệm trực tiếp, nuôi cấy. 23
24. - Dùng các thuốc kháng sinh được chỉ định. 6.3.1.3 Cải thiện trao đổi khí - Phát hiện các biểu hiện thiếu oxy : Quan sát tình trạng buồn ngủ, bồn chồn, khó chịu, lú lẫn, tím, khó thở lúc nghỉ. - Cho thở oxy với lưu lượng thấp. - Chuẩn bị trợ giúp cho việc đặt nội khí quản và thông khí nhân tạo nếu suy hô hấp cấp và tăng CO2 nhanh. 6.6.2. Các chăm sóc chung 6.3.2.1. Cải thiện tình trạng dinh dưỡng - Khuyến khích người bệnh ăn nhiều, bữa nhỏ nếu người bệnh khó thở. - Cho thêm các chất dinh dưỡng lỏng - Tránh các thức ăn làm đầy bụng - Vệ sinh miệng trước bữa ăn để có vị giác tốt - Theo dõi cân nặng. 6.3.2.2. Tăng cường khả năng hoạt động - Nhấn mạnh lại tầm quan trọng của các chương trình tập luyện gắng sức từng bước. - Thảo luận việc đi bộ, xe đạp tập luyện, bơi - Khuyến khích người bệnh tập thể dục đều đặn để tăng sức dẻo dai. 6.3.2.3. Cải thiện giấc ngủ - Giữ thời gian biểu cân bằng giữa hoạt động - nghỉ ngơi. - Dùng oxy trị liệu nếu cần. - Tránh các thuốc an thần có thể gây suy hô hấp. 6.3.2.4. Cải thiện tình trạng tâm thần - Cần hiểu rằng sự khó thở liên tục và mệt mỏi làm người bệnh bị kích thích, lo sợ, trầm cảm, với cảm giác mất hy vọng, không còn có ích gì cho cuộc sống. 24
25. - Đánh giá về các phản ứng hành vi (cáu, trầm cảm, chấp nhận). - Cho người bệnh thấy mình quan tâm tới vấn đề của họ. - Nhậy cảm với nỗi lo sợ, sự trầm cảm của người bệnh. 6.3.2.5. Cải thiện kiểu thở - Dạy và giám sát việc luyện tập làm tăng cường sức mạnh cho cơ hoành và các cơ thở ra để làm giảm công hô hấp. + Dạy kiểu thở bụng, hoành và phần dưới lồng ngực, sử dụng kiểu thở chậm, và thư giãn để làm giảm tần số thở và giảm tiêu hao năng lượng hô hấp. + Dùng kiểu thở mím môi ngắt quãng và trong những lúc khó thở, để kiểm soát tần số, độ thở sâu và tăng cường phối hợp các cơ hô hấp. - Thảo luận và trình diễn các bài tập thư giãn để giảm lo lắng, căng thẳng. - Khuyến khích người bệnh chọn các tư thế thoải mái thích hợp để giảm khó thở. 6.3.3. Giáo dục sức khoẻ 6.3.3.1. Các điểm chung - Giải thích rõ về bệnh, diễn biến, cách điều trị và sống với bệnh này - Xem lại với người bệnh về các mục tiêu điều trị, kế hoạch chăm sóc. 6.3.3.2. Tránh tiếp xúc với các chất kích thích đường hô hấp - Khuyên người bệnh bỏ thuốc và tránh các nơi có nhiều khói thuốc lá. - Khuyên người bệnh tránh làm các việc quét dọn, lau bụi, tránh tiếp xúc với sơn, các bình xịt gia dụng, chất tẩy và các chất kích thích niêm mạc hô hấp khác. - Không nên ở trong điều kiện khí hậu quá nóng hoặc quá lạnh để tránh làm tăng sản sinh đờm và co thắt phế quản. - Dùng khẩu trang miệng + mũi để sưởi ấm không khí trong thời tiết lạnh - Tắm nước ấm (không quá nóng hoặc lạnh) 6.3.3.3. Dự phòng và điều trị nhiễm khuẩn hô hấp 25
26. - Tránh tiếp xúc với người bị nhiễm khuẩn hô hấp. - Tránh ở các đám đông và nơi kém không khí. - Tiêm phòng cúm và phế cầu. - Hướng dẫn cách phát hiện sớm các dấu hiệu nhiễm khuẩn hô hấp: đau ngực, thay đổi các đặc điểm độ dính, khối lượng, màu sắc đờm, ho nhiều hơn, khó khạc đờm hơn, cò cử, khó thở tăng lên. - Hướng dẫn người bệnh dùng thuốc kháng sinh được liệt kê ngay khi mới có dấu hiệu nhiễm trùng. 6.3.3.4. Giảm dịch tiết phế quản - Khuyên người bệnh nên ăn uống đủ nước. - Dùng thuốc giãn phế quản theo chỉ định. - Hướng dẫn cách dẫn lưu tư thế theo chỉ định: Mỗi tư thế 5 - 15 phút, ho điều khiển sau mỗi tư thế. 6.3.3.5. Cải thiện thông khí - Hướng dẫn cách sử dụng bình phun xịt đúng cách để thuốc tới được phế quản : Thở ra - cho bình thuốc vào miệng - hít vào dần dần, sâu và bơm thuốc lúc mới bắt đầu hít vào - Nín thở ở cuối lúc hít vào trong 10 giây, rồi thở ra từ từ. - Dùng các dụng cụ "bình chứa khí" cho người bệnh sử dụng bình phun xịt không hiệu quả, hoặc dùng máy khí dung. 6.3.3.6. Tập thở - Giải thích mục đích tập thở vai trò của thở có điều khiển. - Hướng dẫn cách thở cơ hoành và thở mím môi trong các giai đoạn khó thở. - Tăng trương lực cơ bằng cách tập thể dục đều đặn. 6.3.3.7. Về sức khỏe nói chung 26
27. Bệnh nhân được tư vấn COPD - Hướng dẫn thói quen tốt về ăn uống. - Khuyến khích chế độ ăn giàu đạm và đủ nước, vitamin, chất khoáng. - Hướng dẫn người bệnh ăn 5 - 6 bữa nhỏ để làm giảm khó thở trong và sau khi ăn. - Nên nghỉ ngơi trước và sau khi ăn nếu ăn làm khó thở. 6.3.3.8. Sống với khó thở - Động viên người bệnh sống trong giới hạn bệnh cho phép. - Giúp cho thư giãn và làm việc ở nhịp độ thấp hơn - Khuyên chọn các nghề nghiệp không cần gắng sức chân tay - Tránh làm việc quá sức, mà nên làm với mức độ vừa phải tùy theo mức độ mệt của từng người. - Khuyên cách kìm chế các stress về tâm lý. 6.4. Thực hiện chăm sóc: theo phần lập kế hoạch chăm sóc 6.5. Đánh giá: Sau khi thực hiện chăm sóc, điều dưỡng phải đánh giá các triệu chứng hiện tại so với triệu chứng ban đầu xem có cải thiện không. Kết quả mong muốn ở người bệnh là: - Khạc đờm dễ dàng, giảm cò cử - Giảm khó thở, sử dụng kiểu thở mím môi 27