Tài liệu ôn thi Điều dưỡng cơ bản

Nội dung text: Tài liệu ôn thi Điều dưỡng cơ bản

1. BÀI 1: KỸ NĂNG ĐO VÀ ĐÁNH GIÁ DẤU HIỆU SINH TỒN MỤC TIÊU HỌC TẬP * Kiến thức 1. Trình bày được nguyên tắc đo mạch, thân nhiệt, nhịp thở, huyết áp. 2. Trình bày được các giới hạn bình thường và các yếu tố ảnh hưởng đến tần số mạch, thân nhiệt, nhịp thở, huyết áp và cách chăm sóc chung cho người bệnh bất thường về mạch, thân nhiệt, nhịp thở, huyết áp. * Kỹ năng 3. Thực hiện đo và đánh giá mạch, thân nhiệt, nhịp thở, huyết áp theo đúng quy trình, chính xác trên người bệnh giả định. * Thái độ 4. Thể hiện được sự ân cần, niềm nở khi đo mạch, thân nhiệt, nhịp thở, huyết áp cho người bệnh. NỘI DUNG 1. Nguyên tắc đo dấu hiệu sinh tồn 1.1.Trước khi đo mạch, thân nhiệt, nhịp thở, huyết áp phải để người bệnh nghỉ tại chỗ ít nhất 15 phút. 1.2. Kiểm tra lại phương tiện dụng cụ trước khi đo mạch, thân nhiệt, nhịp thở, huyết áp. 1.3.Khi đang đo mạch, thân nhiệt, nhịp thở, huyết áp không được tiến hành bất cứ kỹ thuật nào trên cơ thể người bệnh. 1.4.Thường quy mỗi ngày đo mạch, thân nhiệt, nhịp thở, huyết áp 2 lần: sáng, chiều cách nhau ít nhất khoảng 8 giờ. Những trường hợp đặc biệt lấy theo y lệnh của bác sỹ: 15phút, 30 phút, 1 giờ, 2 giờ, 3 giờ một lần 1.5. Khi thấy kết quả bất thường phải báo ngay cho bác sỹ để xử lý kịp thời. 1.6. Đường biểu diễn trên bảng theo dõi: - Mạch: màu đỏ. - Nhiệt độ: màu xanh. - Nhịp thở, huyết áp: ghi chỉ số vào bảng theo dõi. 2. Nhiệt độ 2.1 Nhiệt độ bình thường và những thay đổi sinh lý - Thân nhiệt trung tâm: đo ở những vùng nằm sâu trong cơ thể, là nhiệt độ trực tiếp có ảnh hưởng đến tốc độ các phản ứng sinh học xảy ra trong cơ thể, là muc đích của hoạt động điều nhiệt và ít thay đổi theo nhiệt độ môi trường. Thân nhiệt trung tâm thường được đo ở 3 nơi: + Ở trực tràng hằng định nhất, trong điều kiện cơ sở chỉ dao động trong khoảng 36,3 - 37,10C. + Ở miệng thấp hơn ở trực tràng 0,2- 0,60C. + Ở nách thấp hơn ở trực tràng 0,5- 10C dao dộng nhiều nhưng thuận tiện nên thường được dùng để theo dõi thân nhiệt. - Thân nhiệt ngoại vi: đo ở da, chịu ảnh hưởng của môi trường nhiều hơn, thân nhiệt ngoại vi cũng thay đổi theo vị trí đo: 1
2. + Ở trán: vào khoảng 33,5 0C + Ở lòng bàn tay: 320C + Ở mu bàn chân: 280C - Bình thường: 370 (hậu môn) Giới hạn bình thường: 360 - 370C. - Thay đổi sinh lý: + Nhiệt độ thay đổi theo thời tiết: * Nhiệt độ lúc ngủ dậy (buổi sáng) thường thấp hơn bình thường (370C). * Nhiệt độ buổi chiều có thể cao hơn bình thường. + Nhiệt độ thay đổi theo tuổi: * Người già nhiệt độ thường hay thấp. * Trẻ em trong thời gian 1 tuổi thường có sự dao động đáng kể về thân nhiệt, rất dễ bị ảnh hưởng bởi điều kiện nhiệt độ, môi trường. + Thay đổi theo thời kỳ kinh nguyệt và mang thai: * Trước khi rụng trứng nhiệt độ hơi giảm một chút. * Khi rụng trứng nhiệt độ tăng 0,50C so với bình thường khoảng 1- 2 ngày. * Thân nhiệt tăng trong thời kỳ thai nghén. + Lao động thể dục thể thao, làm việc, xúc động, ăn uống nhiệt độ cao hơn bình thường. 2.2. Nhiệt độ không bình thường 4.1.2.1. Tăng thân nhiệt (sốt): - Định nghĩa: sốt là một trạng thái nhiệt độ cơ thể lên cao quá mức bình thường. - Nguyên nhân: + Nhiễm khuẩn toàn thân hay cục bộ (sốt là phản ứng của cơ thể với tác nhân gây bệnh). + Rối loạn nội tiết: bệnh cường tuyến giáp trạng. + Rối loạn thần kinh: tổn thương trung tâm điều nhiệt: chấn thương sọ não + Nhiệt độ môi trường quá cao: say nắng, say nóng, hầm lò. - Phân loại: + Theo mức độ: * Sốt nhẹ: 3705 ≤ T< 380C. * Sốt vừa: 380 ≤ T < 390C. * Sốt cao: 390 ≤ T<400C. * Sốt quá cao: ≥ 400C. + Theo tính chất của sốt: * Sốt không dứt cơn (sốt liên tục): nhiệt độ luôn giữ ở mức cao trong một thời gian, nhiệt độ sáng chiều thay đổi không vượt quá 10C. Gặp trong viêm phổi, sốt phát ban * Sốt dao động: nhiệt độ thay đổi trong ngày, sự chênh lệch nhiệt độ sáng chiều quá 10C hay gặp trong nhiễm khuẩn huyết, lao phổi, các trường hợp viêm mủ. * Sốt cách nhật: Có sự luân phiên giữa cơn sốt và thời kỳ không sốt, hay gặp trong sốt rét. * Sốt hồi quy: là kiểu sốt cơn từng đợt 5-7 ngày sau đó người bệnh hết sốt rồi lại tiếp tục diễn 1 đợt khác hay gặp trong sốt do nhiễm xoắn khuẩn. 2
3. 4.1.2.2. Hạ thân nhiệt - Là tình trạng nhiệt độ cơ thể ở dưới mức bình thường (360C). - Người có nguy cơ hạ thân nhiệt: + Sốc, trụy tim mạch. + Người bệnh sau phẫu thuật, chảy máu nhiều. + Toát mồ hôi nhiều. + Cơ thể quá yếu (trẻ sơ sinh non yếu). + Hệ thần kinh bị ức chế quá mẫn. 2.3. Vị trí thường đo thân nhiệt - Miệng: + Áp dụng cho người lớn tự kiểm soát được hành động, người bệnh hôn mê sâu, người bệnh ở tình trạng sốc nặng, người bệnh có nhiệt độ thất thường. + Không áp dụng cho người bệnh lơ mơ, kích động, người mất trí, tổn thương ở miệng, khó thở. - Nách: + Áp dụng cho tất cả mọi người. + Không áp dụng cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. - Hậu môn: + Áp dụng cho trẻ sơ sinh. + Không áp dụng: người bệnh tiêu chảy, kiết lị, táo bón, tổn thương hậu môn. - Tai: + Áp dụng cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. + Không áp dụng: Người bệnh bị viêm tai giữa. - Trán: + Áp dụng cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. + Không áp dụng: Trẻ ra mồ hôi nhiều hoặc có tổn thương ở trán. 2.4. Các loại nhiệt kế - Nhiệt kế điện tử - Nhiệt kế thủy ngân - Nhiệt kế Scaner kỹ thuật số đo ở trán - Nhiệt kế bằng nhựa dán ở trán 2.5 Quy trình kỹ thuật Nhận định Lý do 1. Nhận định đúng người bệnh: hỏi họ tên, tuổi và Xác định đúng người bệnh. đối chiếu với vòng đeo tay, hồ sơ bệnh án. 2. Nhận định toàn trạng người bệnh: tri giác, màu Đánh giá tổng quát tình trạng sắc da, niêm mạc . người bệnh để đưa ra xử trí kịp thời. 3
4. 3. Xác định sự cần thiết phải đo thân nhiệt cho người bệnh: - Ghi nhận các yếu tố nguy cơ làm cho thân nhiệt Các trường hợp này làm cho người bệnh thay đổi: người bệnh có nguy cơ bị thay + Bệnh lý nhiễm trùng. đổi thân nhiệt. Do đó người + Vết thương hở, bỏng. điều dưỡng cần phải theo dõi + Người bệnh đang có chỉ định sử dụng một số thân nhiệt người bệnh thường thuốc gây ức chế miễn dịch. xuyên. + Tổn thương vùng dưới đồi. + Đang trong giai đoạn hậu phẫu. - Nhận định các dấu hiệu và triệu chứng thường đi kèm với việc thay đổi thân nhiệt: + Tăng thân nhiệt: Nóng, da khô, nhịp tim nhanh, Các dấu hiệu và triệu chứng huyết áp hạ, khát nước nhiều, rối loạn thị giác, lơ này giúp cảnh báo người điều mơ hoặc hôn mê. dưỡng về sự thay đổi thân nhiệt + Hạ thân nhiệt: da tái nhợt, sờ da lạnh, nhịp tim người bệnh. chậm/loạn nhịp tim, run, giảm tri giác, thở nông. 4. Nhận định người bệnh về vị trí và dụng cụ phù Giúp chọn loại nhiệt kế phù hợp cầnchuẩn bị để đo thân nhiệt. hợp với vị trí và điều kiện người bệnh. 5. Xác định thân nhiệt bình thường và đã được đo Giúp người điều dưỡng so sánh trước đó của người bệnh. với thân nhiệt hiện tại để đánh giá sự thay đổi thân nhiệt người bệnh. 6. Nhận định về phòng bệnh có thoáng sáng, sạch Để thuận lợi hơn trong khi làm sẽ không? kỹ thuật và đọc kết quả đo được chính xác. Lập kế hoạch 1. Người bệnh/người nhà người bệnh yên tâm, tin tưởng, hợp tác tốt trong và sau khi đo thân nhiệt. 2. Người bệnh được đo thân nhiệt chính xácvà an toàn. 3. Người bệnh được theo dõi sát trong và sau khi đo thân nhiệt. 4. Người bệnh/người nhà người bệnh hiểu được mục đích của việc đo thân nhiệt. Thực hiện Lý do 1. Điều dưỡng rửa tay thường qui/sát khuẩn tay Giảm thiểu sự lây nhiễm vi nhanh. sinh vật gây bệnh. 2. Chuẩn bị và sắp xếp dụng cụ hợp lý: Thuận tiện khi tiến hành kỹ - Bông khô thuật. - Gạc miếng (để lau hố nách, lau nhiệt kế) - Phiếu theo dõi (sổ ghi kết quả) 4
5. - Bút bi màu xanh - Thước kẻ - Chất trơn (nếu đặt ở hậu môn) - Nhiệt kế - Khay hạt đậu có chứa dung dịch khử khuẩn 3. Chuẩn bị người bệnh: - Thông báo, động viên và giải thích cho người - Đểgia đình người bệnh/người bệnh/người nhà người bệnh về mục đích, cách thức bệnh yên tâm hợp tác, đỡ lo tiến hành kỹ thuật. lắng. - Dặn người bệnh/gia đình người bệnh những điều cần thiết: - Tránh ảnh hưởng đến kết quả. + Nằm nghỉ ngơi trước khi đo thân nhiệt 15 phút. + Nếu đo thân nhiệt ở hậu môn: cho người bệnh đi - Tránh người bệnh đi đại tiện đại, tiểu tiện trước khi đo (nếu cần). trong khi đo thân nhiệt. - Kéo rèm che (nếu đo thân nhiệt ở hậu môn) hoặc - Đảm bảo sự kín đáo. đóng cửa buồng bệnh. - Tránh gió lùa. - Để người bệnh ở tư thế thích hợp: ngồi, nằm. - Đảm bảo người bệnh thoải mái điều dưỡng thực hiện dễ dàng và cho kết quả chính xác. *Đo thân nhiệt ở miệngbằng nhiệt kế thủy ngân 4. Mang găng tay sạch (nếu cần). Phòng ngừa nhiễm dịch tiết người bệnh. 5. Lấy nhiệt kế ra khỏi hộp đựng, vẩy nhiệt kế cho Tránh sai lệch kết quả. vạch thủy ngân xuống dưới 350C. 6. Yêu cầu người bệnh há miệng, cong lưỡi lên, đặt bầu thủy ngân của nhiệt kế vào dưới lưỡi hoặc cạnh má. 7. Yêu cầu người bệnh hạ lưỡi xuống, dùng môi giữ Dưới lưỡi là vị trí có nhiều mạch chặt nhiệt kế trong 5 phút. máu sẽ cho kết quả thân nhiệt chính xác. 8. Lấy nhiệt kế ra để nhiệt kế ngang tầm mắt và đọc - Giúp đọc kết quả dễ dàng, chính xác kết quả (không cầm vào bầu thuỷ ngân, chính xác. xoay nhẹ nhiệt kế để có thể nhìn rõ cột thuỷ ngân). - Cầm vào bầu thủy ngân sẽ làm ảnh hưởng tới kết quả. 9. Dùng bông/gạc lau sạch bầu thủy ngân. Lau chất tiết bám trên nhiệt kế. 10. Cho nhiệt kế vào khay hạt đậu có chứa dung dịch Giảm sự lây nhiễm. khử khuẩn. * Đo thân nhiệt ở náchbằng nhiệt kế thủy ngân 4. Lau khô nhiệt kế. Vệ sinh nhiệt kế trước khi kẹp cho người bệnh. 1. Vẩy nhiệt kế cho vạch thủy ngân xuống dưới Tránh sai lệch kết quả. 350C. 6. Đặt nhiệt kế vào hố nách: đặt bầu thủy ngân sát - Vị trí hố nách có hệ thống mạch 5
6. vào hố nách, thân nhiệt kế chếch theo hướng vú, máu sẽ cho kết quả đúng. khép cánh tay vào thân, đặt cẳng tay lên bụng. - Giữ cho nhiệt kế ở đúng vị trí. 7. Giữ nhiệt kế trong vòng 10 phút. Cho kết quả chính xác nhất. 8. Lấy nhiệt kế ra khỏi hố nách, để nhiệt kế ngang - Giúp đọc kết quả dễ dàng, tầm mắt và đọc chính xác kết quả (không cầm vào chính xác. bầu thuỷ ngân, xoay nhẹ nhiệt kế để có thể nhìn rõ - Cầm vào bầu thủy ngân sẽ làm cột thuỷ ngân). ảnh hưởng tới kết quả. 9. Dùng bông/gạc lau sạch bầu thủy ngân. Lau chất tiết bám trên nhiệt kế. 10. Cho nhiệt kế vào khay hạt đậu có chứa dung dịch Hạn chế sự lây nhiễm. khử khuẩn. * Đo thân nhiệt ở hậu mônbằng nhiệt kế thủy ngân 4. Cho người bệnh ở tư thế thích hợp: nằm nghiêng Đảm bảo người bệnh thoải mái về bên trái. điều dưỡng thực hiện dễ dàng và cho kết quả chính xác. 5. Vẩy nhiệt kế cho vạch thủy ngân xuống dưới Tránh sai lệch kết quả. 350C. 6. Bôi chất trơn vào đầu nhiệt kế. Giúp dễ đặt, tránh tổn thương niêm mạc khi đặt nhiệt kế vào hậu môn. 7. Điều dưỡng đứng ngang hông, bộc lộ vị trí đo Thuận tiện cho điều dưỡng và thân nhiệt. kín đáo cho người bệnh. 8. Đặt nhiệt kế vào hậu môn theo chiều hướng về rốn người bệnh, đưa nhẹ nhàng vào với độ dài: - Trẻ nhũ nhi: 1,5 cm Đặt đúng vị trí cần đo tránh tổn - Trẻ nhỏ: 2,5 cm thương trực tràng. - Người lớn: 3,7 cm - Giữ yên nhiệt kế trong 5 phút 9. Lấy nhiệt kế ra khỏi hậu môn, để nhiệt kế ngang - Giúp đọc kết quả dễ dàng, tầm mắt và đọc chính xác kết quả (không cầm vào chính xác. bầu thuỷ ngân, xoay nhẹ nhiệt kế để có thể nhìn rõ - Cầm vào bầu thủy ngân sẽ làm cột thuỷ ngân). ảnh hưởng tới kết quả. 10. Dùng bông/gạc lau sạch bầu thủy ngân. Lau chất tiết bám trên nhiệt kế. 11. Cho nhiệt kế vào bồn hạt đậu có chứa dung dịch Hạn chế sự lây nhiễm. khử khuẩn. 12. Thông báo kết quả và giúp người bệnh về tư thế Người bệnh hiểu hơn về tình thoải mái. trạng của bản thân họ để có thể hợp tác hiệu quả. Tạo sự tin tưởng của người bệnh. 13. Hỗ trợ các biện pháp can thiệp điều dưỡng (nếu Giúp thân nhiệt trở về bình cần). thường. 14. Thu dọn dụng cụ. Bảo quản dụng cụ. 15. Ghi kết quả vào hồ sơ: Lưu trữ và theo dõi thân nhiệt - Ghi ngày giờ đo, kết quả thân nhiệt vào hồ của người bệnh. 6
7. sơ/phiếu theo dõi. - Ghi rõ thời điểm đo thân nhiệt trước hay sau khi áp dụng các liệu pháp điều trị. - Báo cáo điều dưỡng trực hoặc bác sỹ, nhân viên y tế liên quan khi có kết quả bất thường. Đánh giá Có Không 1. Người bệnh/người nhà người bệnh yên tâm, tin tưởng, hợp tác tốt trong và sau khi đo thân nhiệt. 2. Người bệnh được đo thân nhiệt chính xácvà an toàn. 3. Người bệnh được theo dõi sát trong và sau khi đo thân nhiệt. 4. Người bệnh/người nhà người bệnh hiểu được mục đích của việc đo thân nhiệt. 2.6. Theo dõi, chăm sóc ngƣời bệnh bất thƣờng về thân nhiệt 2.6.1 Sốt - Theo dõi (tuỳ theo tình trạng người bệnh): + Theo dõi theo chỉ định của bác sỹ. + Theo dõi tính chất của sốt. + Theo dõi tình trạng tinh thần của người bệnh. + Theo dõi tình trạng cơn giật có hay không? + Theo dõi về tim, mạch, huyết áp, nhịp thở. + Theo dõi lượng nước tiểu 24h. + Theo dõi da và niêm mạc. + Theo dõi người bệnh có biểu hiện xuất huyết nội tạng, xuất huyết dưới da hay không? có ban mọc lên hay không? + Thực hiện các xét nghiệm cho người bệnh theo chỉ định của bác sỹ. - Chăm sóc: + Đặt người bệnh nằm trong phòng thoáng, nới rộng quần áo, bỏ bớt chăn đắp. + Thực hiện đúng, đủ, an toàn các y lệnh của bác sỹ. + Chườm ấm cho người bệnh trong trường hợp người bệnh rét. + Đảm bảo nhu cầu về nước, điện giải cho người bệnh bằng cách cho người bệnh uống nhiều nước hoa quả hoặc Oresol. + Đảm bảo chế độ ăn cho người bệnh và chia nhỏ thành nhiều bữa ăn. + Vệ sinh thân thể, răng miệng cho người bệnh. 2.6.2. Hạ thân nhiệt - Theo dõi: + Nhiệt độ cho người bệnh. + Trạng thái tinh thần của người bệnh. + Mạch và huyết áp. - Chăm sóc: + Tìm mọi biện pháp làm tăng thân nhiệt, ủ ấm cho người bệnh. + Đảm bảo dinh dưỡng cho người bệnh. 7
8. 3. Mạch 3.1. Định nghĩa:Là cảm giác đập nảy nhịp nhàng theo nhịp tim khi ta đặt tay trên một động mạch. 3.2. Chỉ số bình thường - Bình thường tim đập 60-80 lần/phút. Khi nhu cầu của cơ thể cần nhiều máu, thì tần số tim đập có thể tăng lên nhiều. - Tần số mạch bình thường được thống kê trong bảng sau: Khoảng dao động của tần số Tần số mạch trung bình Tuổi mạch (lần/ phút) (lần/phút) Sơ sinh 100 – 170 140 1 tuổi 80 – 150 120 3 tuổi 80 – 130 110 6 tuổi 75 – 120 100 10 tuổi 70 – 110 90 14 tuổi 60 – 110 90 Trưởng thành 60 – 110 80 3.3. Những yếu tố ảnh hưởng đến tần số mạch - Tuổi: Tần số mạch giảm từ lúc sinh cho đến khi trưởng thành. - Giới tính: Phụ nữ mạch thường nhanh hơn nam giới 7 - 8 nhịp trong 1 phút. - Thuốc: + Kích thích tăng tần số mạch. + Giảm đau và an thần làm giảm tần số mạch. - Vận động luyện tập làm tăng tần số mạch. - Ăn uống làm tăng tần số mạch một chút. - Tăng thân nhiệt cơ thể. - Đau: tần số mạch tăng. * Liên quan giữa mạch và nhiệt độ - Bình thường có sự tăng, giảm song song giữa mạch và nhiệt độ. - Thân nhiệt tăng 10C thì mạch tăng thêm 10 – 15 nhịp. - Mạch, nhiệt phân ly: + Bệnh thương hàn: nhiệt độ tăng cao trong khi mạch không tăng hoặc chậm đi. + Xuất huyết nội tạng: mạch nhanh nhưng nhiệt độ không tăng, nhiều khi nhiệt độ giảm. 3.4. Tính chất của mạch 3.4.1. Tần số - Bình thường: người lớn từ 70 – 80 lần/ phút. - Bất thường: + Mạch nhanh: khi tần số mạch ở người lớn từ 100 lần/phút trở lên. Gặp trong trường hợp: nhiễm khuẩn, basedow, sử dụng thuốc. + Mạch chậm: khi tần số mạch của người lớn chậm hơn 60 lần/ phút, gặp trong trường hợp: bệnh cơ tim, bệnh tim nhịp chậm, ngộ độc Digitalis 3.4.2. Nhịp điệu 8
9. - Là khoảng cách giữa các lần đập của mạch. - Bình thường: đều đặn, bằng nhau. - Bệnh lý: mạch có thể nhanh hoặc chậm thường gặp trong một số trường hợp bệnh lý. - Một vài kiểu rối loạn nhịp: + Loạn nhịp ngoại tâm thu: mạch đập bình thường thỉnh thoảng có lần mất mạch rồi lại đập bình thường. Số lần mất mạch nhiều ít trong một phút thể hiện tình trạng bệnh lý tim mạch. + Mạch so le: một lần đập mạnh, một lần đập yếu. + Loạn nhịp hoàn toàn: mạch lúc nhanh, lúc chậm, lúc mạnh, lúc yếu. 3.4.3. Cường độ - Cường độ mạnh: gặp trong sốt, xúc động, basedow, vận động. - Cường độ yếu: gặp trong mất nước, mất máu, sốc truỵ tim mạch. 3.4.4. Sức căng của mạch - Là tính co giãn của mạch: bình thường mạch nhẵn, mềm và có tính đàn hồi tốt. - Bệnh lý mạch trở nên cứng, mất tính đàn hồi khi sờ vào động mạch cảm giác như ấn vào ống cao su cứng ở dưới da, thường gặp trong tăng huyết áp ở người già hoặc xơ cứng động mạch, đoạn mạch bị sơ cứng trong người bệnh bị nghiện, tiêm chích nhiều ở một đoạn tĩnh mạch. 3.5. Vị trí bắt mạch - Lấy mạch ở những nơi động mạch to, nông, nổi: + Động mạch cảnh. + Động mạch thái dương. + Động mạch quay. + Động mạch bẹn. + Động mạch hiển trong. + Động mạch kheo chân. + Động mạch dưới hàm. 3.6. Quy trình kỹ thuật Nhận định Lý do 1. Nhận định đúng người bệnh: hỏi họ tên, tuổi và Xác định đúng người bệnh. đối chiếu với vòng đeo tay, hồ sơ bệnh án. 2. Nhận định toàn trạng người bệnh. Đánh giá tổng quát tình trạng người bệnh để đưa ra xử trí kịp thời. 3. Xác định các trường hợp phải đánh giá mạch Giúp người điều dưỡng nhận quay, nhịp tim, xác định mạch hụt (nếu cần) cho định đúng ý nghĩa khi mạch người bệnh. người bệnh thay đổi. 4. Ghi nhận các yếu tố nguy cơ làm cho nhịp mạch Các trường hợp này làm cho người bệnh thay đổi: người bệnh có nguy cơ bị thay - Bệnh tim mạch đổi tần số, tính chất mạch. - Phẫu thuật - Tình trạng mất lượng lớn dịch trong cơ thể - Xuất huyết ngoại, nội 9
10. - Sử dụng các thuốc ảnh hưởng đến chức năng tim mạch 5. Nhận định các dấu hiệu và triệu chứng cho thấy Các dấu hiệu và triệu chứng này sự thay đổi chức năng tim mạch: khó thở, đau ngực, giúp cảnh báo người điều dưỡng mệt mỏi, hồi hộp đánh trống ngực, phù, da xanh tím. về sự thay đổi tần số, tính chất mạch. 6. Xác định tần số mạch bình thường và mạch đã đo Giúp người điều dưỡng so sánh của người bệnh. với mạch hiện tại để đánh giá sự thay đổi mạch người bệnh. 7. Nhận định về phòng bệnh có thoáng sáng, sạch Để thuận lợi hơn trong khi làm sẽ không? kỹ thuật và đọc kết quả đo được chính xác Lập kế hoạch 1. Người bệnh/người nhà người bệnh yên tâm, tin tưởng, hợp tác tốt trong và sau khi đếm mạch. 2. Người bệnh được đếm mạch chính xácvà an toàn. 3. Người bệnh được theo dõi sát trong và sau khi đếm mạch. 4.Người bệnh/người nhà người bệnh hiểu được mục đích của việc đếm mạch. Thực hiện Lý do 1. Điều dưỡng rửa tay thường qui/sát khuẩn tay nhanh. Giảm sự lây nhiễm vi sinh vật gây bệnh. 2. Chuẩn bị và sắp xếp dụng cụ hợp lý: Thuận tiện khi tiến hành kỹ - Đồng hồ bấm giây hoặc đồng hồ có kim giây. thuật. - Phiếu theo dõi chức năng sống (sổ ghi kết quả). - Bút bi màu đỏ. - Thước kẻ. - Ống nghe. 3. Chuẩn bị người bệnh: - Thông báo, giải thích động viên người bệnh/người nhà - Đểgia đình người người bệnh về mục đích, cách thức tiến hành kỹ thuật. bệnh/người bệnh yên tâm - Dặn người bệnh/gia đình người bệnh những điều cần hợp tác, đỡ lo lắng. thiết. - Nằm nghỉ ngơi trước khi đếm mạch 15 phút. - Tránh ảnh hưởng đến kết quả. - Kéo rèm che hoặc đóng cửa buồng bệnh. - Đảm bảo sự kín đáo. - Tránh gió lùa 4. Tiến hành: - Cho người bệnh ở tư thế thích hợp: Đảm bảo người bệnh tiện + Nếu ngồi: Tay người bệnh để thẳng và đặt tay lên bàn nghi, điều dưỡng thực hiện hoặc ghế cao ngang ngực, phía trước ngực. dễ dàng và cho kết quả + Nếu nằm: Đặt cánh tay ngửa dọc theo thân người hoặc chính xác. 10
11. đặt trên bụng với cổ tay thẳng. - Đặt gối kê tay dưới vị trí bắt mạch. Bắt mạch được dễ dàng hơn. - Xác định vị trí bắt mạch và đặt nhẹ 3 đầu ngón tay lên Nhận định mạch sẽ chính động mạch quay của người bệnh (ngón trỏ, giữa và áp út; xác hơn khi ấn vừa phải vào không dùng ngón cái để bắt mạch). mạch. - Khi thấy mạch đập, nhìn kim giây và đếm mạch trong 1 - Đảm bảo kết quả chính phút (chú ý tính chất của mạch: tần số, cường độ, nhịp điệu, xác. sức căng). - Phản ánh tình trạng thể tích máu trong lòng mạch và sức co bóp của tim. - Ghi nhận kết quả. Để báo với bác sỹ và xử trí kịp thời. -Giúp người bệnh kín đáo và tiện nghi. - Nói cho người bệnh biết kết quả và những nhận xét sơ Người bệnh hiểu về tình bộ về tần số mạch của người bệnh (nếu cần). trạng bệnh của họ. - Thu dọn dụng cụ, - Rửa tay thường quy. Làm giảm sự lây nhiễm vi sinh vật. - Ghi phiếu theo dõi: - Theo dõi tình trạng của +Tần số mạch quay người bệnh + Tần số mạch hụt. - Bác sỹ biết tình trạng bệnh + Thông báo cho điều dưỡng trực, bác sỹ về tình trạng để kịp thời xử trí. mạch hụt của người bệnh. Đánh giá Có Không 1. Người bệnh/người nhà người bệnh yên tâm, tin tưởng, hợp tác tốt trong và sau khi đếm mạch. 2. Người bệnh được đếm mạch chính xácvà an toàn. 3. Người bệnh được theo dõi sát trong và sau khi đếm mạch. 4. Người bệnh/người nhà người bệnh hiểu được mục đích của việc đếm mạch. 3.7 Chăm sóc ngƣời bệnh bất thƣờng về mạch - Theo dõi tùy theo chỉ định của bác sỹ hoặc mức độ bệnh tật của người bệnh. + Tình trạng tinh thần của người bệnh. + Tim, mạch, huyết áp, nhịp thở. + Da và niêm mạc. + Thực hiện các xét nghiệm cho người bệnh theo chỉ định của bác sỹ. - Chăm sóc: + Đặt người bệnh nằm trong phòng thoáng. + Thực hiện đúng, đủ, an toàn các y lệnh của bác sỹ. + Vệ sinh thân thể cho người bệnh. 4. Nhịp thở 11
12. 4.1. Nhịp thở bình thƣờng - Trao đổi khí: Chức năng của bộ máy hô hấp là đem oxy từ ngoài vào cung cấp cho các mô của cơ thể đồng thời thải khí cacbonic trong cơ thể ra ngoài. - Nhịp thở bình thường: hô hấp êm dịu, đều đặn, không có cảm giác gì và được thực hiện qua mũi một cách từ từ và sâu. + Người lớn khoẻ mạnh: 16 - 18 lần/phút + 8 - 15 tuổi: 16 - 20 lần/phút + 4 - 6 tuổi: 20 - 25 lần/phút + 2 - 3 tuổi: 25 - 30 lần/phút + 7 - 12 tháng: 30 - 35 lần/phút + Dưới 6 tháng: 35 – 40 lần/phút + Sơ sinh: 40 - 60 lần/phút - Có nhiều yếu tố tham gia điều hoà hoạt động của các trung tâm hô hấp như: + Vai trò của O2 và CO2 + Vai trò của thần kinh: thần kinh trung ương, dây thần kinh số X. + Vai trò của các cơ hô hấp: cơ hoành, gian sườn, cơ ức đòn chũm. 4.2. Thay đổi sinh lý - Nhịp thở nhanh: lao động, thể dục thể thao, trời nóng, xúc động. - Nhịp thở chậm: người tập khí công, do ý muốn, do thần kinh bị căng thẳng. 4.3. Thay đổi bệnh lý - Chấn thương sọ não: nhịp thở nông, chậm. - Sốt cao: nhịp thở nhanh vì cơ thể cố gắng thải bớt nhiệt ra ngoài. 4.4. Một số kiểu khó thở - Định nghĩa: bình thường ta không có cảm giác khi thở, khi động tác thở trở nên nặng nề, khó chịu cần phải chú ý để thở đó là hiện tượng khó thở. - Phân loại: + Khó thở từ từ hay đột ngột. + Khó thở xảy ra ban đêm hoặc ban ngày. + Khó thở thì thở vào hoặc thở ra. + Khó thở nhanh hoặc chậm. + Khó thở khi gắng sức hoặc liên tục. + Khó thở khi nằm hoặc khi ngồi. - Kiểu thở Cheyne - Stokes: + Gặp trong chấn thương sọ não, xuất huyết não, suy tim suy thận, ngộ độc thuốc. + Giai đoạn thở: Thở nhanh, thở hổn hển gấp gáp tăng dần về biên độ, sau tự giảm dần về biên độ. Kéo dài 30 - 45 giây. + Giai đoạn ngừng thở: Giai đoạn này tiếp theo ngay giai đoạn thở và kéo dài trong vòng 20 giây do ức chế trung tâm hô hấp. - Kiểu thở Kussmaull: một lần hít vào sâu, ngừng thở ngắn rồi tiếp theo thở ra rất nhanh tiếp theo ngừng thở kéo dài thường gặp trong hôn mê. - Kiểu thở tăng thông khí: Tăng cả về biên độ và tần số, thường gặp trong trường hợp gắng sức quá mức, lo lắng sợ hãi cao độ, sốt cao, nhiễm toan do đái đường. 4.5. Quy trình kỹ thuật 12
13. Nhận định Lý do 1. Nhận định đúng người bệnh: hỏi họ tên, tuổi và Xác định đúng người bệnh. đối chiếu với vòng đeo tay, hồ sơ bệnh án. 2. Nhận định toàn trạng người bệnh. Đánh giá tổng quát tình trạng người bệnh để đưa ra xử trí kịp thời. 3. Xác định sự cần thiết phải đánh giá hô hấp cho Giúp người điều dưỡng nhận người bệnh. định đúng ý nghĩa khi nhịp thở người bệnh thay đổi. 4. Ghi nhận các yếu tố nguy cơ làm rối loạn hô hấp Ngăn ngừa và xử lý sớm. người bệnh. 5. Nhận định các dấu hiệu và triệu chứng thường đi Phát hiện các biểu hiện suy hô kèm với rối loạn hô hấp: hấp và đánh giá mức độ để xử - Xanh tím da niêm mạc. trí kịp thời. - Giảm mức độ tri giác: kích động, bứt rứt, vật vã, hôn mê. - Dùng cơ hô hấp phụ để thở. 6. Nhận định các xét nghiệm cận lâm sàng liên Các dấu hiệu và triệu chứng quan đến hô hấp: khí máu động mạch, SpO2, công này giúp cảnh báo người điều thức máu. dưỡng về sự thay đổi tần số, tính chất thở. 7. Xác định tần số hô hấp bình thường theo tuổi của Đánh giá tiến triển của bệnh. người bệnh và tần số đã đo trước đó (nếu có). 8. Nhận định về phòng bệnh có thoáng sáng, sạch Để thuận lợi hơn trong khi sẽ không? làm kỹ thuật và đọc kết quả đo được chính xác. Lập kế hoạch 1. Người bệnh/người nhà người bệnh yên tâm, tin tưởng, hợp tác tốt trong và sau khi đếm nhịp thở. 2. Người bệnh được đếm nhịp thở chính xácvà an toàn. 3. Người bệnh được theo dõi sát trong và sau khi đếm nhịp thở. 4. Người bệnh/người nhà người bệnh hiểu được mục đích của việc đếm nhịp thở. Thực hiện Lý do 1. Điều dưỡng rửa tay thường qui/sát khuẩn tay Giảm sự lây nhiễm vi sinh vật nhanh. gây bệnh. 2. Chuẩn bị và sắp xếp dụng cụ hợp lý: Thuận lợi khi tiến hành kỹ - Bút, thước kẻ, bảng theo dõi chức năng sống thuật. - Đồng hồ đếm nhịp thở - Gối kê tay 3. Chuẩn bị người bệnh: - Thông báo, giải thích động viên người bệnh/người - Đểgia đình người 13
14. nhà người bệnh về mục đích, cách thức tiến hành bệnh/người bệnh yên tâm hợp kỹ thuật. tác, đỡ lo lắng. - Dặn người bệnh/gia đình người bệnh những điều - Tránh ảnh hưởng đến kết cần thiết: nằm nghỉ ngơi trước khi đếm nhịp thở 15 quả. phút. - Người bệnh ở tư thế thoải mái: ngồi hoặc nằm với - Thoải mái cho người bệnh. đầu giường nâng cao 45 - 600. - Bộc lộ phần ngực, bụng (nếu cần) thường khi đếm - Đảm bảo quan sát rõ vùng nhịp thở trẻ em. ngực và bụng người bệnh. - Để tay người bệnh chéo lên bụng hoặc phần ngực - Giống tư thế đếm mạch để dưới của người bệnh, tay điều dưỡng đặt trực tiếp người bệnh không biết rằng lên tay của người bệnh. điều dưỡng đang đếm nhịp thở. 4. Quan sát trọn chu kỳ: hít vào, thở ra tính một Nhịp thở chỉ được đếm chính nhịp. Đếm trọn 1 phút. xác sau khi điều dưỡng quan sát 1 chu kỳ thở. 5. Đánh giá tính chất thở: nhịp điệu, độ nông sâu, Đặc điểm của thở cho biết tình kiểu thở, việc sử dụng cơ hô hấp phụ. trạng hô hấp bình thường hay bệnh lý, khi có bệnh lý hô hấp sẽ làm ảnh hưởng đến thể tích khí vào và ra khỏi phổi. 6. Giúp người bệnh thoải mái. 7. Thảo luận kết quả với người bệnh (nếu cần). Biết được tình trạng bệnh. 8. Rửa tay. Làm giảm sự lây nhiễm vi sinh vật. 9. Ghi kết quả vào phiếu theo dõi, phiếu chăm sóc: - Theo dõi tình trạng của - Ngày, giờ: tần số, tính chất thở. người bệnh. - Ghi rõ kết quả nhận định trước hay sau khi thực - Bác sỹ biết tình trạng bệnh hiện các liệu pháp hô hấp (ghi rõ liệu pháp nếu có). để kịp thời xử trí. - Ghi rõ liệu pháp oxy nếu người bệnh đang được sử dụng: loại dụng cụ, liều lượng oxy. - Thông báo bất thường về hô hấp cho điều dưỡng trực, bác sỹ Đánh giá Có Không 1. Người bệnh/người nhà người bệnh yên tâm, tin tưởng, hợp tác tốt trong và sau khi đếm nhịp thở. 2. Người bệnh được đếm nhịp thở chính xácvà an toàn. 3. Người bệnh được theo dõi sát trong và sau khi đếm nhịp thở. 4. Người bệnh/người nhà người bệnh hiểu được mục đích của việc đếm nhịp thở. 4.6Theo dõi, chăm sóc ngƣời bệnh rối loạn nhịp thở - Động viên người bệnh rối loạn nhịp thở. - Để người bệnh nằm tư thế thích hợp trong phòng thoáng. 14
15. - Nới rộng quần áo, khăn quàng cổ, thắt lưng nếu có. - Làm thông thoáng đường thở. - Cho người bệnh thở Oxy theo y lệnh. - Thực hiện y lệnh của bác sỹ. - Lau mồ hôi, chuẩn bị ca, cốc cho người bệnh khạc nhổ. 5. Huyết áp 5.1. Định nghĩa: huyết áp là áp lực của máu trên thành động mạch, khi tâm thất co bóp áp lực trong động mạch lên tới mức cao nhất gọi là huyết áp tối đa hay huyết áp tâm thu. Khi tim giãn ra, áp lực xuống tới mức thấp nhất gọi là huyết áp tối thiểu hay huyết áp thì tâm trương. - Huyết áp do 4 yếu tố cơ bản tạo nên: + Sức co bóp của tim. + Sức co giãn của động mạch lớn. + Trợ lực của ngoại vi: độ quánh của máu. + Yếu tố thần kinh. 5.2. Chỉ số huyết áp (Giới hạn bình thường) Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm trƣơng Khái niệm (mmHg) (mmHg) HA tối ưu < 120 và < 80 HA bình thường < 130 và < 85 Bình thường cao 130 – 139 và 85 – 89 Tăng HA Giai đoạn I 140 -159 và/ hoặc 90 – 99 Giai đoạn II 160 -179 và/ hoặc 100 – 109 Giai đoạn III 180 và/ hoặc 110 - Tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương 90mmHg. - HA tối thiểu (HA tâm trương) = HATĐ/2 + 10 đến 20mmHg - Huyết áp tối đa (huyết áp tâm thu) của trẻ sơ sinh: 75 mmHg - Huyết áp tối đa (huyết áp tâm thu) của trẻ 1 tuổi là 80mmHg - Huyết áp tối đa của trẻ trên 1 tuổi được tính bằng công thức: 80 + 2 x n (n là số tuổi tính theo năm) 5.3. Những yếu tố ảnh hưởng tới huyết áp - Thay đổi sinh lý: + Tuổi: * Huyết áp thấp ở trẻ nhỏ, tăng dần ở người lớn. * Huyết áp người già cao hơn người trẻ. HA tối đa HA tối thiểu Tuổi Trị số trung bình (mmHg) (mmHg) Mới sinh 65 – 95 30 – 60 80/60 1 tuổi 65 – 115 42 – 80 90/61 3 tuổi 76 – 122 46 – 84 99/65 15
16. 6 tuổi 85 – 115 48 – 64 100/56 10 tuổi 93 – 125 46 – 68 109/58 14 tuổi 99 – 137 51 – 71 118/61 Người lớn 100 – 140 60 – 90 120/80 Người già 100 – 160 60 – 90 130/80 + Giới: phụ nữ thường có huyết áp thấp hơn nam giới. + Khi hoạt động, lao động nặng, gắng sức huyết áp thường tăng, và nó sẽ trở về bình thường sau khi nghỉ ngơi. + Khi mang thai huyết áp thường tăng, sau khi đẻ tăng huyết áp sẽ trở về bình thường. + Yếu tố thần kinh: trong các trạng thái cảm xúc mạnh, đau đớn, lo lắng huyết áp thường tăng. + Tầm vóc hình dáng: người béo bệu thường có huyết áp cao hơn người cùng cân nặng có hình dáng trung bình. + Đau đớn, lo lắng làm tăng huyết áp. + Vận cơ: luyện tập, lao động thể dục thể thao huyết áp tăng tức thời. + Ăn uống: ăn, uống, các chất kích thích làm tăng huyết áp (rượu, bia ). Lưu ý một số trường hợp uống rượu bia quá nhiều có thể làm giãm mạch gây hạ huyết áp. + Tư thế: ở tư thế đứng huyết áp cao hơn tư thế nằm khoảng 10mmHg đến 20mmHg. + Vị trí cơ thể: có sự khác biệt nhỏ khi đo huyết áp của hai tay (khoảng 5mmHg), giữa tay và chân, huyết áp chênh nhau khoảng 20 - 40 mmHg ( huyết áp ở chân cao hơn). + Thuốc: * Thuốc co mạch làm tăng huyết áp. * Thuốc giãn mạch làm hạ huyết áp. * Thuốc ngủ cũng làm hạ huyết áp. - Thay đổi bệnh lý: + Tăng huyết áp: bệnh ảnh hưởng đến hệ thống tuần hoàn và tiết niệu. + Hạ huyết áp: chảy máu, mất dịch cơ thể. + Huyết áp kẹt: hiệu số giữa huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương tụt xuống 20 mmHg 5.4. Nguyên lý khi đo huyết áp - Là làm mất động tác đập của động mạch bằng cách bơm căng một băng cao su rồi sau đó xả hơi dần, đồng thời ghi những phản ứng của động mạch trước sự giảm sức ép của một áp kế. - Huyết áp tối đa (huyết áp tâm thu) tương đương với lúc máu bắt đầu đi qua băng cao su khi xả hơi ra. Xác định huyết áp tối đa khi nghe tiếng đập đầu tiên. - Huyết áp tối thiểu (huyết áp tâm trương) tương ứng với lúc máu lưu thông hoàn toàn tự do trong tĩnh mạch. Xác định huyết áp tối thiểu khi nghe tiếng đập cuối cùng hoặc khi nghe thấy tiếng đập thay đổi âm sắc. 5.5. Vị trí đo huyết áp 16