Tài liệu ôn tập thi tuyển viên chức năm 2019 - Bác sĩ đa khoa

Nội dung text: Tài liệu ôn tập thi tuyển viên chức năm 2019 - Bác sĩ đa khoa

1. TÀI LIỆU ÔN TẬP THI TUYỂN VIÊN CHỨC NĂM 2019 BÁC SĨ ĐA KHOA
2. 1. Tăng huyết áp 2. Suy tim 3. Xử trí cấp cứu bệnh nhân bỏng: 4. Hướng dẫn phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ 5. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2 6. Hạ glucose 7. Viêm tiểu phế quản cấp ở trẻ em 8. Tiêu chảy cấp ở trẻ em 9. Chẩn đoán và điều trị nội khoa sỏi thận tiết niệu 10. Viêm thận bể thận cấp 11. Xơ gan 12. Loét dạ dày - tá tràng 13. Tiền sản giật – sản giật 14. Nhiễm khuẩn hậu sản 15. Cấp cứu ngừng tuần hoàn cơ bản
3. HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP (Ban hành kèm theo Quyết định số 3192/QĐ-BYT ngày 31 tháng 08 năm 2010 của Bộ trưởng Bộ Y tế) 1. ĐỊNH NGHĨA Tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg. 2. NGUYÊN NHÂN Phần lớn tăng huyết áp (THA) ở người trưởng thành là không rõ nguyên nhân (THA nguyên phát), chỉ có khoảng 10% các trường hợp là có nguyên nhân (THA thứ phát, xem Phụ lục 1 – Nguyên nhân gây THA thứ phát, các yếu tố nguy cơ tim mạch, biến chứng & tổn thương cơ quan đích do THA). 3. CHẨN ĐOÁN 3.1. Chẩn đoán xác định THA: dựa vào trị số huyết áp đo được sau khi đo huyết áp đúng quy trình (xem Phụ lục 2 – Quy trình đo huyết áp). Ngưỡng chẩn đoán THA thay đổi tùy theo từng cách đo huyết áp (Bảng 1). Bảng 1. Các ngưỡng chẩn đoán tăng huyết áp theo từng cách đo Huyết áp tâm Huyết áp tâm trương thu 1. Cán bộ y tế đo theo đúng quy ≥ 140 ≥ 90 mmHg trình mmHg ≥ 80 mmHg 2. Đo bằng máy đo HA tự động ≥ 130 và/hoặc ≥ 85 mmHg 24 giờ mmHg 3. Tự đo tại nhà (đo nhiều lần) ≥ 135 mmHg 3.2. Phân độ THA: dựa vào trị số huyết áp do cán bộ y tế đo được (xem Bảng 2). Bảng 2. Phân độ huyết áp Phân độ huyết áp Huyết áp tâm Huyết áp tâm trương thu (mmHg) (mmHg) Huyết áp tối ưu < 120 và < 80 Huyết áp bình thường 120 – 129 và/hoặc 80 – 84 Tiền tăng huyết áp 130 - 139 và/hoặc 85 – 89
4. Tăng huyết áp độ 1 140 – 150 và/hoặc 90 – 99 Tăng huyết áp độ 2 160 – 179 và/hoặc 110 – 109 Tăng huyết áp độ 3 ≥ 180 và/hoặc ≥ 110 Tăng huyết áp tâm thu đơn độc ≥ 140 và < 90 Nếu huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương không cùng mức phân độ thì chọn mức cao hơn để xếp loại. THA tâm thu đơn độc cũng được phân độ theo các mức biến động của huyết áp tâm thu. 3.3. Phân tầng nguy cơ tim mạch: dựa vào phân độ huyết áp, số lượng các yếu tố nguy cơ tim mạch (YTNCTM) và biến cố tim mạch (xem Bảng 3 – Phân tầng nguy cơ tim mạch) để có chiến lược quản lý, theo dõi và điều trị lâu dài. Bảng 3. Phân tầng nguy cơ tim mạch Huyết áp Tiền Tăng huyết Tăng huyết Tăng huyết Bình Tăng huyết áp áp áp thường áp Độ 1 Độ 2 Độ 3 Huyết áp Huyết áp Huyết áp Huyết áp Huyết áp tâm thu tâm thu tâm thu tâm thu tâm thu ≥ 130-139 140-159 160-179 Bệnh cảnh 120-129 180 mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg và và/hoặc và/hoặc và/hoặc và/hoặc Huyết áp Huyết áp Huyết áp Huyết áp Huyết áp tâm trương tâm trương tâm trương tâm trương tâm trương 80-84 ≥ 110 85-89 90-99 100-109 mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg Không có yếu tố nguy Nguy cơ Nguy cơ Nguy cơ cơ tim mạch thấp trung bình cao nào Có từ 1-2 yếu tố nguy Nguy cơ Nguy cơ Nguy cơ Nguy cơ Nguy cơ rất cơ tim mạch thấp thấp trung bình trung bình cao (YTNCTM) Có ≥ 3 YTNCTM Nguy cơ Nguy cơ Nguy cơ Nguy cơ Nguy cơ rất hoặc hội trung bình cao cao cao cao chứng
5. chuyển hóa hoặc tổn thương cơ quan đích hoặc đái tháo đường Đã có biến cố hoặc có bệnh tim Nguy cơ Nguy cơ rất Nguy cơ rất Nguy cơ rất Nguy cơ rất mạch hoặc rất cao cao cao cao cao có bệnh thận mạn tính 4. ĐIỀU TRỊ 4.1. Nguyên tắc chung: - Tăng huyết áp là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng ngày, điều trị lâu dài. - Mục tiêu điều trị là đạt “huyết áp mục tiêu” và giảm tối đa “nguy cơ tim mạch”. - “Huyết áp mục tiêu” cần đạt là < 140/90 mmHg và thấp hơn nữa nếu người bệnh vẫn dung nạp được. Nếu nguy cơ tim mạch từ cao đến rất cao thì huyết áp mục tiêu cần đạt là < 130/80 mmHg. Khi điều trị đã đạt huyết áp mục tiêu, cần tiếp tục duy trì phác đồ điều trị lâu dài kèm theo việc theo dõi chặt chẽ, định kỳ để điều chỉnh kịp thời. - Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thương cơ quan đích. Không nên hạ huyết áp quá nhanh để tránh biến chứng thiếu máu ở các cơ quan đích, trừ tình huống cấp cứu. 4.2. Các biện pháp tích cực thay đổi lối sống: áp dụng cho mọi bệnh nhân để ngăn ngừa tiến triển và giảm được huyết áp, giảm số thuốc cần dùng - Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali và các yếu tố vi lượng: + Giảm ăn mặn (< 6 gam muối hay 1 thìa cà phê muối mỗi ngày). + Tăng cường rau xanh, hoa quả tươi. + Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và axít béo no. - Tích cực giảm cân (nếu quá cân), duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ số khối cơ thể (BMI: body mass index) từ 18,5 đến 22,9 kg/m2. - Cố gắng duy trì vòng bụng dưới 90cm ở nam và dưới 80cm ở nữ.
6. - Hạn chế uống rượu, bia: số lượng ít hơn 3 cốc chuẩn/ngày (nam), ít hơn 2 cốc chuẩn/ngày (nữ) và tổng cộng ít hơn 14 cốc chuẩn/tuần (nam), ít hơn 9 cốc chuẩn/tuần (nữ). 1 cốc chuẩn chứa 10g ethanol tương đương với 330ml bia hoặc 120ml rượu vang, hoặc 30ml rượu mạnh. - Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá hoặc thuốc lào. - Tăng cường hoạt động thể lực ở mức thích hợp: tập thể dục, đi bộ hoặc vận động ở mức độ vừa phải, đều đặn khoảng 30-60 phút mỗi ngày. - Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh; cần chú ý đến việc thư giãn, nghỉ ngơi hợp lý. - Tránh bị lạnh đột ngột. 4.3. Điều trị tăng huyết áp bằng thuốc tại tuyến cơ sở: - Chọn thuốc khởi đầu: + Tăng huyết áp độ 1: có thể lựa chọn một thuốc trong số các nhóm: lợi tiểu thiazide liều thấp; ức chế men chuyển; chẹn kênh canxi loại tác dụng kéo dài; chẹn beta giao cảm (nếu không có chống chỉ định). + Tăng huyết áp từ độ 2 trở lên: nên phối hợp 2 loại thuốc (lợi tiểu, chẹn kênh canxi, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II, chẹn bêta giao cảm. + Từng bước phối hợp các thuốc hạ huyến áp cơ bản, bắt đầu từ liều thấp như lợi tiểu thiazide (hydrochlorothiazide 12.5mg/ngày), chẹn kênh canxi dạng phóng thích chậm (nifedipine chậm (retard) 10-20mg/ngày), ức chế men chuyển (enalapril 5mg/ngày; perindopril 2,5-5 mg/ngày ). - Quản lý người bệnh ngay tại tuyến cơ sở để đảm bảo bệnh nhân được uống thuốc đúng, đủ và đều; đồng thời giám sát quá trình điều trị, tái khám, phát hiện sớm các biến chứng và tác dụng phụ của thuốc theo 4 bước quản lý tăng huyết áp ở tuyến cơ sở (Phụ lục 3 – Quy trình 4 bước điều trị tăng huyết áp tại tuyến cơ sở). - Nếu chưa đạt huyết áp mục tiêu: chỉnh liều tối ưu hoặc bổ sung thêm một loại thuốc khác cho đến khi đạt huyết áp mục tiêu. - Nếu vẫn không đạt huyết áp mục tiêu hoặc có biến cố: cần chuyển tuyến trên hoặc gửi khám chuyên khoa tim mạch. 4.4. Các lý do chuyển tuyến trên hoặc chuyên khoa tim mạch: Cân nhắc chuyển đến các đơn vị quản lý THA tuyến trên hoặc chuyên khoa tim mạch trong các trường hợp sau: - Tăng huyết áp tiến triển: THA đe dọa có biến chứng (như tai biến mạch não thoáng qua, suy tim ) hoặc khi có các biến cố tim mạch.
7. - Nghi ngờ tăng huyết áp thứ phát hoặc THA ở người trẻ hoặc khi cần đánh giá các tổn thương cơ quan đích. - Tăng huyết áp kháng trị mặc dù đã dùng nhiều loại thuốc phối hợp (≥ 3 thuốc, trong đó ít nhất có 1 thuốc lợi tiểu) hoặc không thể dung nạp với các thuốc hạ áp, hoặc có quá nhiều bệnh nặng phối hợp. - THA ở phụ nữ có thai hoặc một số trường hợp đặc biệt khác. 4.5. Điều trị tăng huyết áp và các yếu tố nguy cơ tim mạch khác ở tuyến trên: Quản lý tăng huyết áp và các yếu tố nguy cơ tim mạch khác ở tuyến trên bao gồm: - Phát hiện tổn thương cơ quan đích ngay ở giai đoạn tiền lâm sàng (Phụ lục 1 – Nguyên nhân gây THA thứ phát, các yếu tố nguy cơ tim mạch, biến chứng & tổn thương cơ quan đích do THA). - Loại trừ các nguyên nhân gây tăng huyết áp thứ phát (Phụ lục 1). - Chọn chiến lược điều trị vào độ huyết áp và mức nguy cơ tim mạch (Phụ lục 4 – Chiến lược điều trị theo độ huyết áp và nguy cơ tim mạch). - Tối ưu hóa phác đồ điều trị tăng huyết áp: dựa vào các chỉ định bắt buộc hoặc ưu tiên của từng nhóm thuốc hạ huyết áp trong các thể bệnh cụ thể. Phối hợp nhiều thuốc để tăng khả năng kiểm soát huyết áp thành công, giảm tác dụng phụ và tăng việc tuân thủ điều trị của người bệnh (Phụ lục 5 – Chỉ định bắt buộc và ưu tiên đối với một số thuốc hạ áp, sơ đồ phối hợp thuốc và Phụ lục 6, mục 1 – Một số loại thuốc hạ huyết áp đường uống thường dùng). - Điều trị các bệnh phối hợp và điều trị dự phòng ở nhóm có nguy cơ tim mạch cao hoặc rất cao. - Sử dụng các thuốc hạ huyết áp đường tĩnh mạch trong các tình huống khẩn cấp như THA ác tính; tách thành động mạch chủ; suy thận tiến triển nhanh; sản giật; THA có kèm nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp hoặc suy tim trái cấp (Phụ lục 6, mục 2 – Một số loại thuốc hạ huyết áp đường tĩnh mạch thường dùng). Sơ đồ 1. Quy trình điều trị tăng huyết áp
8. 5. TIẾN TRIỂN Tăng huyết áp không được điều trị và kiểm soát tốt sẽ dẫn đến tổn thương nặng các cơ quan đích và gây các biến chứng nguy hiểm như tai biến mạch não, nhồi máu cơ tim, phình tách thành động mạch chủ, suy tim, suy thận thậm chí dẫn đến tử vong (Phụ lục 1). 6. PHÒNG BỆNH Các biện pháp tích cực thay đổi lối sống (Phần 4.2) là những biện pháp để phòng ngừa tăng huyết áp ở người trưởng thành, phối hợp với việc giáo dục truyền thông nâng cao nhận thức và hiểu biết về bệnh tăng huyết áp cũng như các biến chứng của tăng huyết áp và các yếu tố nguy cơ tim mạch khác./.
9. PHỤ LỤC 1 NGUYÊN NHÂN GÂY TĂNG HUYẾT ÁP THỨ PHÁT, CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH, BIẾN CHỨNG VÀ TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH DO TĂNG HUYẾT ÁP (Ban hành kèm theo Quyết định số 3192/QĐ-BYT ngày 31 tháng 8 năm 2010 của Bộ trưởng Bộ Y tế) 1. Nguyên nhân gây tăng huyết áp thứ phát (cần chú ý tìm kiếm nguyên nhân trong các trường hợp như THA ở tuổi trẻ (dưới 30 tuổi); THA kháng trị; THA tiến triển hoặc ác tính) - Bệnh thận cấp hoặc mạn tính: viêm cầu thận cấp/mạn, viên thận kẽ, sỏi thận, thận đa nang, thận ứ nước, suy thận. - Hẹp động mạch thận. - U tủy thượng thận (Pheocromocytome). - Cường Aldosterone tiên phát (Hội chứng Conn). - Hội chứng Cushing’s. - Bệnh lý tuyến giáp/cận giáp, tuyến yên. - Do thuốc, liên quan đến thuốc (kháng viêm non-steroid, thuốc tránh thai, corticoid, cam thảo, hoạt chất giống giao cảm trong thuốc cảm/thuốc nhỏ mũi ). - Hẹp eo động mạch chủ. - Bệnh Takayasu. - Nhiễm độc thai nghén. - Ngừng thở khi ngủ. - Yếu tố tâm thần 2. Các yếu tố nguy cơ tim mạch - Tăng huyết áp. - Rối loạn lipid máu. - Đái tháo đường. - Có microalbumin niệu hoặc mức lọc cầu thận ước tính 55 tuổi, nữ > 65 tuổi). - Tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch sớm (nam trước 55, nữ trước 65 tuổi).
10. - Thừa cân/béo phì; béo bụng. - Hút thuốc lá, thuốc lào. - Uống nhiều rượu, bia. - Ít hoạt động thể lực. - Stress và căng thẳng tâm lý. - Chế độ ăn quá nhiều muối (yếu tố nguy cơ đối với THA), ít rau quả 3. Biến chứng của tăng huyết áp hoặc tổn thương cơ quan đích do THA - Đột quị, thiếu máu não thoáng qua, sa sút trí tuệ, hẹp động mạch cảnh. - Phì đại thất trái (trên điện tâm đồ hay siêu âm tim), suy tim. - Nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực. - Bệnh mạch máu ngoại vi. - Xuất huyết hoặc xuất tiết võng mạc, phù gai thị. - Protein niệu, tăng creatinin huyết thanh, suy thận 4. Các xét nghiệm tìm tổn thương cơ quan đích, nguyên nhân tăng huyết áp và yếu tố nguy cơ tim mạch - Xét nghiệm thường quy: o Sinh hóa máu: đường máu khi đói; thành phần lipid máu (Cholesterol toàn phần, HDL- C, LDL-C, Triglycerid); điện giải máu (đặc biệt là kali); axít uric máu; creatinine máu. o Huyết học: Hemoglobin and hematocrit. o Phân tích nước tiểu (albumine niệu và soi vi thể). o Điện tâm đồ. - Xét nghiệm nên làm (nếu có điều kiện): o Siêu âm Doppler tim o Siêu âm Doppler mạch cảnh. o Định lượng protein niệu (nếu que thử protein dương tính). o Chỉ số huyết áp mắt cá chân/cánh tay (ABI: Ankle Brachial Index). o Soi đáy mắt. o Nghiệm pháp dung nạp glucose. o Theo dõi huyết áp tự động 24 giờ (Holter huyết áp). o Đo vận tốc lan truyền sóng mạch
11. - Xét nghiệm khi đã có biến chứng hoặc để tìm nguyên nhân: o Định lượng renin, aldosterone, corticosteroids, catecholamines máu/niệu. o Chụp động mạch. o Siêu âm thận và thượng thận. o Chụp cắt lớp, cộng hưởng từ
12. PHỤ LỤC 2 QUY TRÌNH ĐO HUYẾT ÁP ĐÚNG (Ban hành kèm theo Quyết định số 3192/QĐ-BYT ngày 31 tháng 8 năm 2010 của Bộ trưởng Bộ Y tế) 1. Nghỉ ngơi trong phòng yên tĩnh ít nhất 5 – 10 phút trước khi đo huyết áp. 2. Không dùng chất kích thích (cà phê, hút thuốc, rượu bia) trước đó 2 giờ. 3. Tư thế đo chuẩn: người được đo huyết áp ngồi ghế tựa, cánh tay duỗi thẳng trên bàn, nếp khuỷu ngang mức với tim. Ngoài ra, có thể đo ở các tư thế nằm, đứng. Đối với người cao tuổi hoặc có bệnh đái tháo đường, nên đo thêm huyết áp tư thế đứng nhằm xác định có hạ huyết áp tư thế hay không. 4. Sử dụng huyết áp kế thủy ngân, huyết áp kế đồng hồ hoặc huyết áp kế điện tử (loại đo ở cánh tay). Các thiết bị đo cần được kiểm chuẩn định kỳ. Bề dài bao đo (nằm trong băng quấn) tối thiểu bằng 80% chu vi cánh tay, bề rộng tối thiểu bằng 40% chu vi cánh tay. Quấn băng quấn đủ chặt, bờ dưới của bao đo ở trên nếp lằn khuỷu 2cm. Đặt máy ở vị trí để đảm bảo máy hoặc mốc 0 của thang đo ngang mức với tim. 5. Nếu không dùng thiết bị đo tự động, trước khi đo phải xác định vị trí động mạnh cánh tay để đặt ống nghe. Bơm hơi thêm 30mmHg sau khi không còn thấy mạch đập. Xả hơi với tốc độ 2-3mmHg/nhịp đập. Huyết áp tâm thu tương ứng với lúc xuất hiện tiếng đập đầu tiên (pha I của Korotkoff) và huyết áp tâm trương tương ứng với khi mất hẳn tiếng đập (pha V của Korotkoff). 6. Không nói chuyện khi đang đo huyết áp. 7. Lần đo đầu tiên, cần đo huyết áp ở cả hai cánh tay, tay nào có chỉ số huyết áp cao hơn sẽ dùng để theo dõi huyết áp về sau. 8. Nên đo huyết áp ít nhất hai lần, mỗi lần cách nhau ít nhất 1-2 phút. Nếu số đo huyết áp giữa 2 lần đo chênh nhau trên 10mmHg, cần đo lại một vài lần sau khi đã nghỉ trên 5 phút. Giá trị huyết áp ghi nhận là trung bình của hai lần đo cuối cùng. 9. Trường hợp nghi ngờ, có thể theo dõi huyết áp bằng máy đo tự động tại nhà hoặc bằng máy đo huyết áp tự động 24 giờ (Holter huyết áp). 10. Ghi lại số đo theo đơn vị mmHg dưới dạng HA tâm thu/HA tâm trương (ví dụ 126/82 mmHg) không làm tròn số quá hàng đơn vị và thông báo kết quả cho người được đo.
13. PHỤ LỤC 3 QUY TRÌNH 4 BƯỚC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TẠI TUYẾN CƠ SỞ (Ban hành kèm theo Quyết định số 3192/QĐ-BYT ngày 31 tháng 8 năm 2010 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
14. PHỤ LỤC 4 CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP THEO ĐỘ HUYẾT ÁP VÀ NGUY CƠ TIM MẠCH (Ban hành kèm theo Quyết định số 3192/QĐ-BYT ngày 31 tháng 8 năm 2010 của Bộ trưởng Bộ Y tế) Huyết áp Tiền Tăng huyết áp Tăng huyết áp Tăng huyết áp Bình thường Tăng huyết áp Độ 1 Độ 2 Độ 3 Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm thu ≥ Bệnh cảnh 120-129 mmHg và 130-139 mmHg 140-159 mmHg 160-179 mmHg 180 mmHg và/hoặc Huyết áp tâm và/hoặc Huyết áp và/hoặc Huyết áp và/hoặc Huyết áp Huyết áp tâm trương trương 80-84 tâm trương 85-89 tâm trương 90-99 tâm trương 100-109 ≥ 110 mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg Tích cực thay đổi lối Tích cực thay đổi sống Kiểm soát lối sống Kiểm soát Tích cực thay đổi lối Không có yếu YTNC vài tháng YTNC vài tuần sống Kiểm soát yếu Theo dõi huyết áp Theo dõi huyết áp tố nguy cơ tim + + tố nguy cơ định kỳ định kỳ mạch nào Dùng thuốc nếu Dùng thuốc nếu + không kiểm soát không kiểm soát Dùng thuốc ngay được huyết áp được huyết áp Tích cực thay đổi lối Tích cực thay đổi sống Kiểm soát lối sống Kiểm soát Tích cực thay đổi lối Có từ 1-2 yếu Tích cực thay đổi Tích cực thay đổi lối YTNC vài tuần YTNC vài tuần sống Kiểm soát yếu tố nguy cơ tim lối sống Kiểm soát sống Kiểm soát yếu + + tố nguy cơ mạch yếu tố nguy cơ tố nguy cơ + (YTNCTM) Dùng thuốc nếu Dùng thuốc nếu không kiểm soát không kiểm soát Dùng thuốc ngay được huyết áp được huyết áp
15. Có ≥ 3 Tích cực thay đổi lối YTNCTM sống Kiểm soát yếu hoặc hội Tích cực thay đổi tố nguy cơ chứng chuyển lối sống Kiểm soát + hóa hoặc tổn yếu tố nguy cơ Tích cực thay đổi lối Tích cực thay đổi Tích cực thay đổi lối thương cơ Cân nhắc điều trị sống Kiểm soát yếu lối sống Kiểm soát sống Kiểm soát yếu quan đích thuốc tố nguy cơ yếu tố nguy cơ tố nguy cơ Tích cực thay đổi lối + + + Tích cực thay đổi sống Kiểm soát yếu Điều trị thuốc Điều trị thuốc Dùng thuốc ngay Có đái tháo lối sống Kiểm soát tố nguy cơ đường yếu tố nguy cơ + Điều trị thuốc Đã có biến cố Tích cực thay đổi Tích cực thay đổi lối Tích cực thay đổi lối Tích cực thay đổi Tích cực thay đổi lối hoặc có bệnh lối sống Kiểm soát sống Kiểm soát yếu sống Kiểm soát yếu lối sống Kiểm soát sống Kiểm soát yếu tim mạch hoặc yếu tố nguy cơ tố nguy cơ tố nguy cơ yếu tố nguy cơ tố nguy cơ có bệnh thận + + + + + mạn tính Dùng thuốc ngay Dùng thuốc ngay Dùng thuốc ngay Dùng thuốc ngay Dùng thuốc ngay
16. PHỤ LỤC 5 CHỈ ĐỊNH BẮT BUỘC VÀ ƯU TIÊN ĐỐI VỚI MỘT SỐ THUỐC HẠ ÁP, SƠ ĐỒ PHỐI HỢP THUỐC (Ban hành kèm theo Quyết định số 3192/QĐ-BYT ngày 31 tháng 8 năm 2010 của Bộ trưởng Bộ Y tế) 1. Chỉ định bắt buộc đối với một số nhóm thuốc hạ huyết áp Lợi tiểu Chẹn Ức chế Ức Chẹn Kháng kênh men chế bêta aldosterone canxi chuyển thụ thể AT1 Suy tim X X X X X Sau nhồi máu cơ X X X X tim Bệnh ĐMV (nguy X X X X cơ cao) Đái tháo đường X X Suy thận mạn X X X (lợi tiểu quai) Dự phòng tái phát X X đột quỵ 2. Chỉ định ưu tiên và chống chỉ định đối với một số nhóm thuốc hạ huyết áp Nhóm thuốc Chỉ định ưu tiên Thận trọng Chống chỉ định Lợi tiểu THA tâm thu đơn độc Hội chứng Bệnh gút thiazide (người cao tuổi), suy tim, chuyển hóa, rối dự phòng thứ phát đột loạn dung nạp quỵ glucose, thai nghén Lợi tiểu quai Suy thận giai đoạn cuối, suy tim Lợi tiểu (loại Suy tim, sau nhồi máu cơ Suy thận,
17. kháng tim kali máu cao aldosterone) Ức chế men Suy tim, rối loạn chức Suy thận, bệnh Thai nghén, chuyển năng thất trái, sau nhồi mạch máu ngoại hẹp động (ƯCMC) máu cơ tim, phì đại thất biên mạch thận trái, bệnh thận do đái tháo hai bên, kali đường, có protein hoặc máu cao microalbumin niệu, rung nhĩ, hội chứng chuyển hóa, xơ vữa động mạch cảnh Ức chế thụ thể Suy tim, sau nhồi máu cơ Suy thận, bệnh Thai nghén, AT1 của tim, phì đại thất trái, bệnh mạch máu ngoại hẹp động angiotensin II thận do đái tháo đường, biên mạch thận (ƯCTT) có protein hoặc micro hai bên, kali albumin niệu, rung nhĩ, máu cao hội chứng chuyển hóa, có chỉ định dùng nhưng không dung nạp với ƯCMC Chẹn kênh THA tâm thu đơn độc Nhịp tim nhanh, canxi (loại (người cao tuổi), đau thắt suy tim dihydropyridin) ngực, phì đại thất trái, THA ở phụ nữ có thai Chẹn kênh Đau thắt ngực, nhịp Blốc nhĩ thất canxi (loại ức nhanh trên thất độ 2-3, suy chế nhịp tim) tim Chẹn bêta Đau thắt ngực, sau Bệnh mạch máu Hen phế NMCT, suy tim, nhịp tim ngoại vi, hội quản, bệnh nhanh, tăng nhãn áp, chứng chuyển phổi tắc THA ở phụ nữ có thai hóa, rối loạn nghẽn mạn dung nạp glucose tính, blốc nhĩ thất độ 2-3 Chẹn anpha Phì đại lành tính tiền liệt Hạ huyết áp tư Đái dầm tuyến thế đứng, suy tim 3. Sơ đồ phối hợp các thuốc trong điều trị tăng huyết áp
18. PHỤ LỤC 6 MỘT SỐ LOẠI THUỐC HẠ HUYẾT ÁP THƯỜNG DÙNG (Ban hành kèm theo Quyết định số 3192/QĐ-BYT ngày 31 tháng 8 năm 2010 của Bộ trưởng Bộ Y tế) 1. Một số loại thuốc hạ huyết áp đường uống thường dùng Nhóm Loại thuốc Liều ban Liều duy thuốc đầu trì hàng ngày Lợi tiểu Lợi tiểu thiazide Hydrochlorothiazide 12,5 mg 12,5 – 25 Indapamide 1,5 mg mg 1,5-3 mg Lợi tiểu tác động lên quai Henle Furosemide 20 mg 20-80 mg Lợi tiểu giữ kali Spironolactone 25 mg 25-75 mg Chẹn kênh Loại Dihydropyridine (DHP) canxi Amlodipine 5 mg 2,5-10 mg Felodipine 5 mg 2,5-20 mg Lacidipine 2 mg 2-6 mg Nicardipine SR 20 mg 60-120 mg Nifedipine Retard 10 mg 10-80 mg Nifedipine LA 30 mg 30-90 mg Loại Benzothiazepine Diltiazem 60 mg 60-180 mg Loại Diphenylalkylamine Verapamil 80 mg 80-160 mg Verapamil LA 120 mg 120-240 mg Tác động Loại ức chế men chuyển (ƯCMC)
19. lên hệ Benazepril 10 mg 10-40 mg renin angiotensin Captopril 25 mg 25-100 mg Enalapril 5 mg 5-40 mg Imidapril 2,5 mg 5-20 mg Lisinopril 5 mg 10-40 mg Perindopril 5 mg 5-10 mg Quinapril 5 mg 10-40 mg Ramipril 2,5 mg 2,5-20 mg Loại ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II (ƯCTT) Candesartan 4 mg 4-32 mg Irbesartan 75 mg 150-300 mg Losartan 25 mg 25-100 mg Telmisartan 40 mg 20-80 mg Valsartan 80 mg 80-160 mg Chẹn bêta Loại chẹn bêta chọn lọc β1 giao cảm Atenolol 25 mg 25-100 mg Bisoprolol 2,5 mg 2,5-10 mg Metoprolol 50 mg 50-100 mg Acebutolol 200 mg 200-800 mg Loại chẹn cả bêta và anpha giao cảm Labetalol 100 mg 100-600 mg Carvedilol 6,25 mg 6,25-50 mg Loại chẹn bêta không chọn lọc Propanolol 40 mg 40-160 mg Chẹn Doxazosin mesylate 1 mg 1-8 mg anpha giao Prazosin hydrochloride 1 mg 1-6 mg cảm Tác động Clonidine 0,1 mg 0,1-0,8 mg lên hệ giao Methyldopa 250 mg 250-2000 cảm trung
20. ương mg Giãn mạch Hydralazine 10 mg 25-100 mg trực tiếp 2. Một số loại thuốc hạ huyết áp dùng qua đường tĩnh mạch Tên thuốc Bắt đầu Kéo dài Liều dùng tác dụng Nitroglycerin 2-5 phút 5-10 Truyền TM 5-100 mcg/ph phút Nicardipine 5-10 phút 15-30 Truyền TM khởi đầu 1-2mg/giờ, tăng phút dần 0,5-2mg/giờ sau 15 phút, liều truyền tối đa 15mg/giờ Natri Ngay lập 1-2 phút Truyền TM 0,3mcg/kg/ph, tăng dần nitroprusside tức 0,5mcg/kg/ph sau 10 ph, liều truyền tối đa 10mcg/kg/ph Esmolol 1-5 phút 10 phút Tiêm TM 500mcg/kg/ph trong phút đầu, truyền TM 50-100 cmg/kg/ph, liều truyền tối đa 300mcg/kg/ph Labetalol 5-10 phút 3-6 giờ Tiêm TM chậm 10-20mg trong vòng 2 phút, lặp lại sau 10-15 phút đến khi đạt tổng liều tối đa 300mg Truyền TM 0,5-2mg/phút Hydralazine 5-10 phút 4-6 giờ Tiêm TM chậm 5-10 mg, lặp lại sau 4-6 giờ/lần Enalaprilat 5-15 phút 1-6 giờ Tiêm TM 0,625-1,25 mg, lặp lại 6 giờ/lần
21. - Tuần hoàn: tình trạng sốc: mạch nhanh, huyết áp tụt, dấu hiệu giảm tưới máu. 2.3. Đánh giá độ nặng của vùng bỏng: theo Wallace - Đầu 9% - Thân mình: trước 18%; thân minh sau 18% - Chi trên 9%; chi dưới 18% - Bộ phận sinh dục ngoài 1%. 2.4. Chẩn đoán độ sâu của bỏng Độ 1: đỏ da, đau (như cháy nắng) rát do đầu mút dây thần kinh bị kích thích, loại bỏng này thường lành hẳn sau 3 ngày. Độ 2a (nông) phỏng nước lan rộng khắp bề mặt vết bỏng, đau nhiều, rỉ nước. Độ 2b (sâu): đau ít hơn độ 2a, có vùng tê, tổn thương da dính chặt bề mặt, ấn kính (+). Sẹo hình thành trong 3 tuần, có thể sẹo sâu, hoặc sẹo lồi xấu. Độ 3: vùng bỏng trắng bóng, đỏ tươi hoặc nâu không đau, vùng tổn thương bám chặt, cần phải ghép da. Cần chú ý những vùng tổn thương bị che khuất, xác định nguyên nhân gây bỏng: bỏng điện, hóa chất, nước sôi, lửa. Bỏng hóa chất: tiên lượng phụ thuộc vào việc rửa sớm, bỏng mắt phải được chuyển ngay cho chuyên ngành mắt. 3. Xử trí 3.1. Nguyên tắc xử trí - Đảm bảo các bước A, B, C trong xử trí cấp cứu người bệnh - Nhanh chóng loại trừ các tác nhân gây bỏng ra khỏi cơ thể nếu còn - Hạn chế tối thiểu mức độ nhiễm bẩn cho vết bỏng, băng bó vết thương, vận chuyển đến chuyên khoa bỏng. 3.2. Các bước 3.2.1. Bước 1: nhanh chóng loại trừ các tác nhân gây bỏng ra khỏi cơ thể nạn nhân (nếu cần): xé bỏ quần áo đang cháy âm ỉ hoặc bị thấm đẫm nước nóng, xăng, dầu, hóa chất. - Bọc vùng bỏng chắc chắn rồi đổ nước lạnh lên - Tháo bỏ những vật cứng trên vùng bỏng như giầy, ủng, vòng nhẫn trước khi vết bỏng sưng nề. - Che phủ vùng bỏng bằng đắp gạc vaseline 3.2.2. Bước 2: cấp cứu đảm bảo các chức năng sống 113
22. * Đảm bảo hô hấp: đảm bảo sự thông thoáng đường thở tùy theo tình trạng suy hô hấp có thể phải: thở oxy mũi mask, đặt ống nội khí quản, nếu suy hô hấp nặng hơn hoặc rối loạn ý thức, thông khí nhân tạo * Đảm bảo tuần hoàn: - Đặt đường truyền tĩnh mạch đủ lớn, tốt nhất là ống thông tĩnh mạch trung tâm. - Đảm bảo thể tích tuần hoàn: natri clorua 0,9%, dung dịch keo, albumin 5%, dung dịch ringerlactat, lưu ý cần đảm bảo tuần hoàn ngay trong 1 - 3 giờ đầu. - Theo dõi mạch, HA, nước tiểu là theo giờ là thông số quan trọng nhất bù đủ thể tích (phải đảm bảo ≥ 1ml/kg/giờ). - Với những bệnh nhân tỉnh táo, không bị nôn và không có những chống chỉ định do chấn thương khác thì có thể cho bệnh nhân lấy nước theo nhu cầu (nước sạch, dung dịch oresol, nước hoa quả tươi ). * Các biện pháp cấp cứu khác + An thần, giảm đau: nếu bỏng gây đau nhiều thường dùng morphin tiêm dưới da xa nơi bỏng, bỏng rộng, đau nhiều có thể tiêm tĩnh mạch (lưu ý đảm bảo hô hấp). + Kháng sinh: cần đặt ra, chú ý nguy cơ nhiễm trùng yếm khí: các kháng sinh có thể dùng: Amoxicillin/clavulanat, nếu bỏng rộng, sâu nên cho cephalosporin, aminoglycosid, carbapeneur, fluoroquinolon. + Dự phòng loét đường tiêu hóa do stress: (dùng ức chế H2, PPIS). + Bỏng do cháy, có rối loạn ý thức, có tổn thương tiểu cầu tiêm vitamin B12 sau khi lấy máu định lượng CO và CN 3.2.3. Xử trí cấp cứu vết bỏng - Băng chỗ bỏng bằng băng vô khuẩn: có thể dùng gạc vô khuẩn băng lại để hạn chế chỗ mất nhiệt của bệnh nhân. - Bỏng sâu: Rạch ra bỏng để tuần hoàn máu được bình thường tránh thiếu tưới máu. - Bỏng bàn tay thì cho bàn tay vào túi nhựa rồi băng lỏng cổ tay, làm như vậy cho phép nạn nhân vẫn cử động được các ngón tay dễ dàng, tránh làm bẩn vết bỏng. - Bỏng ở cổ chân, cổ tay thì phủ vết vỏng bằng gạc vô khuẩn sau đó có thể nẹp cố định. - Không chọc phá các túi phỏng nước. - Không bôi dầu mỡ, dung dịch cồn, kém kháng sinh vào vết bỏng. 3.2.4. Cấp cứu một số trường hợp bỏng đặc biệt 114
23. TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu đào tạo cấp cứu cơ bản, Nhà xuất bản y học 2014
24. BỘ Y TẾ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM ___ Độc lập - Tự do - Hạnh phúc HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 (Ban hành kèm theo Quyết định số 3319/QĐ-BYT ngày 19 tháng 7 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế) I. ĐẠI CƯƠNG Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh. Theo Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới (IDF), năm 2015 toàn thế giới có 415 triệu người (trong độ tuổi 20-79) bị bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), tương đương cứ 11 người có 1 người bị ĐTĐ, đến năm 2040 con số này sẽ là 642 triệu, tương đương cứ 10 người có 1 người bị ĐTĐ. Bên cạnh đó, cùng với việc tăng sử dụng thực phẩm không thích hợp, ít hoặc không hoạt động thể lực ở trẻ em, bệnh ĐTĐ típ 2 đang có xu hướng tăng ở cả trẻ em, trở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng. Bệnh ĐTĐ gây nên nhiều biến chứng nguy hiểm, là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận, và cắt cụt chi. Nhưng một điều đáng khả quan, có tới 70% trường hợp ĐTĐ típ 2 có thể dự phòng hoặc làm chậm xuất hiện bệnh bằng tuân thủ lối sống lành mạnh, dinh dưỡng hợp lý và tăng cường luyện tập thể lực. Ở Việt Nam, năm 1990 của thế kỷ trước, tỷ lệ bệnh ĐTĐ chỉ là 1,1% (ở thành phố Hà nội), 2,25% (ở thành phố Hồ Chí Minh), 0,96% (thành phố Huế), nghiên cứu năm 2012 của Bệnh viện Nội tiết trung ương cho thấy: tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ trên toàn quốc ở người trưởng thành là 5.42%, tỷ lệ đái tháo đường chưa được chẩn đoán trong cộng đồng là 63.6%. Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose toàn quốc 7,3%, rối loạn glucose máu lúc đói toàn quốc 1,9% (năm 2003). Theo kết quả điều tra STEPwise về các yếu tố nguy cơ của bệnh không lây nhiễm do Bộ Y tế thực hiện năm 2015, ở nhóm tuổi từ 18-69, cho thấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 4,1%, tiền ĐTĐ là 3,6%. II. CHẨN ĐOÁN 1. Chẩn đoán đái tháo đường Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường (theo Hiệp Hội Đái tháo đường Mỹ - ADA) dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau đây: a) Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L). Bệnh nhân phải nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 -14 giờ), hoặc: 1
25. b) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L). Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải được thực hiện theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: Bệnh nhân nhịn đói từ nửa đêm trước khi làm nghiệm pháp, dùng một lượng glucose tương đương với 75g glucose, hòa tan trong 250-300 ml nước, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trước đó bệnh nhân ăn khẩu phần có khoảng 150-200 gam carbohydrat mỗi ngày. c) HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol). Xét nghiệm này phải được thực hiện ở phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế. d) Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L). Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (bao gồm tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân), xét nghiệm chẩn đoán a, b, d ở trên cần được thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chẩn đoán. Thời gian thực hiện xét nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7 ngày. Trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, nên dùng phương pháp đơn giản và hiệu quả để chẩn đoán đái tháo đường là định lượng glucose huyết tương lúc đói 2 lần ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L). Nếu HbA1c được đo tại phòng xét nghiệm được chuẩn hóa quốc tế, có thể đo HbA1c 2 lần để chẩn đoán ĐTĐ. 2. Chẩn đoán tiền đái tháo đường Chẩn đoán tiền đái tháo đường khi có một trong các rối loạn sau đây: - Rối loạn glucose huyết đói (impaired fasting glucose: IFG): Glucose huyết tương lúc đói từ 100 (5,6mmol/L) đến 125 mg/dL (6,9 mmol/L), hoặc - Rối loạn dung nạp glucose (impaired glucose tolerance: IGT): Glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống 75 g từ 140 (7.8 mmol/L) đến 199 mg/dL (11 mmol/L), hoặc - HbA1c từ 5,7% (39 mmol/mol) đến 6,4% (47 mmol/mol). Những tình trạng rối loạn glucose huyết này chưa đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán đái tháo đường nhưng vẫn có nguy cơ xuất hiện các biến chứng mạch máu lớn của đái tháo đường, được gọi là tiền đái tháo đường (pre-diabetes). 3. Phân loại đái tháo đường a) Đái tháo đường típ 1 (do phá hủy tế bào beta tụy, dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối). b) Đái tháo đường típ 2 (do giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển trên nền tảng đề kháng insulin). c) Đái tháo đường thai kỳ (là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ típ 1, típ 2 trước đó). 2