Tài liệu Hướng dẫn tiêm an toàn

Nội dung text: Tài liệu Hướng dẫn tiêm an toàn

1. HƯỚNG DẪN TIÊM AN TOÀN 1
2. GIẢI THÍCH TỪ NGỮ 1 1. Bơm tiêm tự hủy 2. Chất sát khuẩn 3. Dụng cụ tiêm áp lực Dụng cụ tiêm không dùng kim cho phép tiêm một chất qua da dưới áp lực cao. 4. Dụng cụ sắc nhọn có tính năng bảo vệ 5. Dung dịch sát khuẩn tay có chứa cồn 6. Dự phòng sau phơi nhiễm 7. Đậy nắp kim tiêm Thao tác đậy nắp kim tiêm theo phương pháp sử dụng hai tay làm tăng nguy cơ tổn H 1. Đậy nắp kim không dùng hai bàn tay thương do kim tiêm do vậy không sử dụng phương pháp này. Nếu cần đậy nắp kim tiêm sau tiêm, nhân viên y tế nên áp dụng kỹ thuật đậy nắp kim một tay (múc thìa) sẽ giảm được nguy cơ bị kim tiêm đâm (hình 1) 8. Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) 9. Kháng nguyên 10. Kỹ thuật vô khuẩn Là các kỹ thuật đòi hỏi không có sự xâm nhập hay lan truyền của vi khuẩn khi thực hiện kỹ thuật như: vệ sinh bàn tay, mang trang phục phòng hộ cá nhân, sử dụng chất khử khuẩn da, cách mở các bao gói vô khuẩn, cách sử dụng dụng cụ vô khuẩn và phương pháp sử dụng hóa chất, phương tiện vật lý để khử vi khuẩn trong môi trường. 11. Phơi nhiễm nghề nghiệp Phơi nhiễm nghề nghiệp là da hoặc niêm mạc tiếp xúc trực tiếp với máu và các dịch cơ thể có nhiễm virut gây bệnh (HBV, HCV, HIV) dẫn đến nguy cơ lây nhiễm bệnh trong khi nhân viên y tế thực hiện nhiệm vụ. 12. Phương tiện phòng hộ cá nhân (PPE) Dụng cụ chuyên dụng do nhân viên sử dụng để bảo vệ mình tránh các mối nguy hại. PPE bao gồm găng tay, khẩu trang, áo khoác phòng thí nghiệm, áo choàng, tạp dề, bao giày, kính bảo hộ, kính có tấm chắn bên, mặt nạ. Mục đích của PPE là ngăn ngừa máu và dịch cơ thể của người bệnh dính vào da, niêm mạc hoặc quần áo của 1 Các cụm từ trong phần này không có số ở cuối được tham khảo từ tài liệu số 1 12
3. nhân viên. WHO khuyến cáo chỉ sử dụng găng tay sạch với kích thước phù hợp trong trường hợp tiêm có nguy cơ tiếp xúc trực tiếp với máu, dịch cơ thể hoặc những vật phẩm chứa máu, dịch cơ thể của người bệnh. WHO không khuyến cáo sử dụng khẩu trang, kính bảo vệ mắt, quần áo bảo vệ trong tài liệu hướng dẫn “Thực hành tốt nhất trong tiêm” mà những loại PPE này chỉ sử dụng trong trường hợp người tiêm có nguy cơ phơi nhiễm do bị máu hoặc dịch bắn tóe. 13. Sát khuẩn tay 14. Tác nhân gây bệnh đường máu 15. Tiêm3 16. Tiêm bắp3 Tiêm bắp Tiêm Đưa mũi tiêm vào phần thân dưới da Tiêm trong da của cơ bắp với góc kim từ 60-90 độ thường chọn các vị trí sau Da Mô dưới da - Cánh tay: 1/3 trên mặt trước Cơ ngoài cánh tay. H 2. Góc kim trong các loại tiêm - Vùng đùi: 1/3 giữa mặt trước ngoài đùi. - Vùng mông: 1/4 trên ngoài mông hoặc 1/3 trên ngoài của đường nối từ gai chậu trước trên với mỏm xương cụt. 17. Tiêm dưới da 18. Tiêm tĩnh mạch Là đâm kim chếch 300 so với mặt da và đẩy 2/3 thân kim hoặc trọn kim luồn vào tĩnh mạch. Khi tiêm chọn tĩnh mạch nổi rõ, mềm mại, không di động, da vùng tiêm nguyên vẹn 19. Tiêm trong da Mũi tiêm nông giữa lớp thượng bì và hạ bì, đâm kim chếch với mặt da 10-15 độ, tiêm xong tạo thành một cục sẩn như da cam trên bề mặt da. Thường chọn vùng da mỏng, ít va chạm, trắng, không sẹo, không có lông, vị trí 1/3 trên mặt trước trong cẳng tay, đường nối từ nếp gấp cổ tay đến nếp gấp khuỷu tay (thông dụng nhất), 1/3 trên mặt ngoài cánh tay (đường nối từ mỏm vai đến mỏm khuỷu), bả vai, cơ ngực lớn. 20. Tiêu hủy 13
4. 22. Tổn thương do kim tiêm 23. Thùng đựng chất thải sắc nhọn Còn gọi là “hộp đựng vật sắc nhọn”, “hộp kháng thủng” hay “hộp an toàn”. Thùng đựng chất thải sắc nhọn là thùng được sản xuất bằng chất liệu cứng, chống thủng, chống rò rỉ được thiết kế để chứa vật sắc nhọn một cách an toàn trong quá trình thu gom, hủy bỏ và tiêu hủy. 24. Vật sắc nhọn 25. Vệ sinh tay 26. Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người LỜI NÓI ĐẦU Mũi tiêm an toàn (TAT) là mũi tiêm không gây nguy hại cho người được tiêm, không gây phơi nhiễm cho người tiêm đối với các nguy cơ có khả năng tránh được và không để lại chất thải nguy hại cho cộng đồng. Tiêm không an toàn có thể dẫn đến lây nhiễm các tác nhân gây bệnh đường máu mà hậu quả là mắc các bệnh liên quan. Nội dung của tài liệu Hướng dẫn bao gồm 5 phần: 1. Các khái niệm, mục đích, phạm vi và đối tượng sử dụng tài liệu hướng dẫn. 2. Sinh bệnh học nhiễm khuẩn đường máu do tiêm không an toàn. 3. Các giải pháp tăng cường thực hành TAT; 4. Dự phòng phơi nhiễm nghề nghiệp với các tác nhân gây bệnh đường máu trong tiêm. 5. Phụ lục: các bảng kiểm quy trình vệ sinh tay và quy trình tiêm các loại. Bộ Y tế ban hành tài liệu này và yêu cầu: - Các cơ sở KBCB sử dụng tài liệu này để tập huấn, hướng dẫn, kiểm tra, giám sát việc cung ứng phương tiện tiêm, thuốc tiêm và thực hành TAT tại đơn vị mình. - Các cơ sở đào tạo nhân viên y tế, các trường đại học, cao đẳng và trung học y tế sử dụng tài liệu này để cập nhật chương trình, tài liệu đào tạo. - Các cá nhân liên quan đến thực hành tiêm, cung ứng phương tiện và thuốc tiêm, các nhân viên thu gom chất thải y tế sử dụng tài liệu này trong thực hành, kiểm tra, giám sát nội dung tiêm, truyền tĩnh mạch ngoại vi. 14
5. CÁC KHÁI NIỆM, MỤC ĐÍCH, PHẠM VI VÀ ĐỐI TƯỢNG SỬ DỤNG TÀI LIỆU HƯỚNG DẪN Tiêm là một trong các biện pháp để đưa thuốc, chất dinh dưỡng vào cơ thể nhằm mục đích chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh. Trong điều trị, tiêm có vai trò rất quan trọng, đặc biệt trong trường hợp người bệnh cấp cứu, người bệnh nặng. Trong lĩnh vực phòng bệnh, tiêm chủng đã tác động mạnh vào việc giảm tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong đối với 6 bệnh lây có thể phòng bằng vắc xin ở trẻ em. Hằng năm, toàn thế giới có khoảng 16 tỷ mũi tiêm, 90-95% mũi tiêm nhằm mục đích điều trị, chỉ 5-10% mũi tiêm dành cho dự phòng. Nhưng, khoảng 70% các mũi tiêm sử dụng trong điều trị thực sự là không cần thiết và có thể thay thế được bằng thuốc uống1, 41. Nhiều loại thuốc kháng sinh, thuốc giảm đau, thuốc vi ta min sử dụng bằng đường uống có tác dụng ngang bằng với thuốc tiêm và an toàn hơn. Hơn nữa, bất cứ một kỹ thuật đâm xuyên da nào, bao gồm cả tiêm đều có nguy cơ lây truyền tác nhân gây bệnh đường máu như vi rút viêm gan hoặc HIV làm nguy hại đến cuộc sống của con người. 1.1. Khái niệm Tiêm an toàn1,3,4 Theo WHO, TAT là một quy trình tiêm: • Không gây nguy hại cho người nhận mũi tiêm; • Không gây phơi nhiễm cho người thực hiện mũi tiêm; • Không tạo chất thải nguy hại cho người khác và cộng đồng. 1.2. Tác hại của tiêm không an toàn Theo WHO, Tiêm không an toàn là mũi tiêm có khả năng gây nguy hại cho người được tiêm hoặc người thực hiện mũi tiêm hoặc cho người khác và cộng đồng. Tiêm không an toàn có thể gây lây nhiễm nhiều loại tác nhân gây bệnh khác nhau như vi rút, vi khuẩn, nấm, và ký sinh trùng5. Tiêm không an toàn cũng có thể gây các biến chứng khác như áp-xe và phản ứng nhiễm độc. Việc sử dụng lại bơm tiêm hoặc kim tiêm còn phổ biến ở nhiều nơi trên thế giới khiến cho người bệnh phơi nhiễm với các tác nhân gây bệnh một cách trực tiếp (qua dụng cụ nhiễm bẩn) hoặc gián tiếp (qua lọ thuốc nhiễm bẩn)5,6. Các nguy cơ của tiêm không an toàn được đề cập trong tài liệu này liên quan đến ba tác nhân gây bệnh đường máu là HIV, HBV và HCV. Theo WHO, có tới 50% các mũi tiêm ở các nước đang phát triển là không an toàn và trong năm 2000 ước tính trên toàn cầu tình trạng bệnh do tiêm không an toàn gây ra 15
6. đối với các tác nhân gây bệnh này như sau1,3: • 21 triệu ca nhiễm HBV (chiếm 32% số ca nhiễm HBV mới); • 2 triệu ca nhiễm HCV (chiếm 40% số ca nhiễm HCV mới); • 260 000 ca nhiễm HIV (chiếm 5% số ca nhiễm HIV mới). Các tác nhân gây bệnh đường máu cũng góp phần gây bệnh ở nhân viên y tế. Ước tính: 4,4% ca nhiễm HIV và 39% ca nhiễm HBV và HCV là do tổn thương nghề nghiệp1,3. Trong số các nhân viên y tế phơi nhiễm không được điều trị dự phòng sau phơi nhiễm, nguy cơ nhiễm khuẩn sau khi bị tổn thương do kim tiêm là 23- 62% đối với HBV, và 0-7% đối với HCV7. Nhiễm khuẩn cũng có thể lây truyền sang nhân viên y tế khác và sang người bệnh do nhiễm khuẩn chéo từ tay của nhân viên y tế, thuốc, thiết bị và dụng cụ y tế hoặc bề mặt môi trường. Do đó, các kỹ thuật và quy trình tiêm an toàn góp phần bảo đảm an toàn cho người bệnh cũng như nhân viên y tế 8,9. Trước thực tế đó, năm 1999 một số tổ chức liên quan đến sức khỏe như WHO - UNICEF-UNFPA đã thiết lập SIGN. Mục đích của SIGN là làm giảm tần số mũi tiêm không cần thiết và thực hiện tiêm an toàn . Tại Việt Nam, từ năm 2001 đến nay, được sự quan tâm của Bộ Y tế, Hội Điều dưỡng Việt Nam đã phát động phong trào TAT trong toàn quốc, đồng thời tiến hành những khảo sát về thực trạng TAT vào những thời điểm khác nhau (2002; 2005; 2008). Kết quả những khảo sát nói trên cho thấy: 10 Một số nhân viên y tế (55%) còn chưa cập nhật thông tin về TAT liên quan đến KSNK; tỷ lệ người bệnh được kê đơn sử dụng thuốc tiêm cao (71,5%); một số nhân viên y tế chưa tuân thủ quy trình kỹ thuật và các thao tác KSNK trong thực hành tiêm (vệ sinh tay, mang găng, sử dụng panh, phân loại và thu gom vật sắc nhọn sau tiêm, dùng tay để đậy nắp kim sau tiêm, ), chưa báo cáo và theo dõi rủi ro do vật sắc nhọn (87,7%). 1.3. Mục đích và phạm vi áp dụng của tài liệu hướng dẫn Tài liệu hướng dẫn này nhằm cung cấp những chỉ dẫn an toàn trong thực hành tiêm tới các cơ sở KBCB, đào tạo điều dưỡng và các cá nhân là điều dưỡng, hộ sinh, kỹ thuật viên y học, các bác sĩ, giáo viên hướng dẫn thực hành tiêm tại các cơ sở đào tạo y khoa. 1.4. Đối tượng sử dụng tài liệu hướng dẫn Tài liệu này sử dụng để hướng dẫn đào tạo và hướng dẫn thực hành cho tất cả nhân viên y tế - người thực hiện tiêm, truyền tĩnh mạch và lấy máu, nhân viên thu gom chất thải y tế. Tuy nhiên, tài liệu này cũng hữu ích đối với các bác sĩ, dược sĩ, các điều dưỡng trưởng, nhân viên mạng lưới KSNK, và nhân viên phụ trách mua sắm dụng cụ tiêm và vật tư y tế khác và cả những cán bộ, giáo viên đào tạo sinh viên y khoa, điều 16
7. dưỡng và nhân viên y tế. PHẦN II SINH BỆNH HỌC NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG MÁU DO TIÊM KHÔNG AN TOÀN Nguy cơ lây bệnh ở tiêm truyền phổ biến là các bệnh nhiễm khuẩn đường máu như Viêm gan B, Viêm gan C và HIV. Các nhiễm khuẩn này phụ thuộc vào tác nhân gây bệnh, mức độ và hình thức phơi nhiễm máu11–13. Vấn đề sinh bệnh học được trình bày trong tài liệu này tập trung vào các loại tiêm, truyền dịch an toàn. Vấn đề sinh bệnh học các bệnh nhiễm khuẩn có khả năng lây truyền qua truyền máu được trình bày trong các tài liệu khác về an toàn truyền máu. 2.1. Vi rút viêm gan B HBV được lây truyền do phần màng nhầy hoặc lớp dưới da bị phơi nhiễm với máu hoặc dịch cơ thể nhiễm HBV. Nhiễm HBV cũng có thể do phơi nhiễm vô tình không để ý đến, như tiêm vào vết xước, vết tổn thương trên da hoặc bề mặt niêm mạc14. Kháng nguyên bề mặt của viêm gan B (xác định nhiễm mạn tính) đã được phát hiện ở nhiều loại dịch cơ thể; tuy nhiên, chỉ có huyết thanh, tinh dịch và nước bọt được chứng minh có nhiễm vi rút15. HBV có nồng độ cao nhất ở huyết thanh, nồng độ HBV thấp hơn ở tinh dịch và nước bọt. Vi rút này tồn tại khá ổn định trong môi trường và có khả năng tồn tại 7 ngày hoặc lâu hơn trong bề mặt môi trường ở nhiệt độ phòng bình thường 15. Trong số nhân viên y tế bị phơi nhiễm, nguy cơ nhiễm HBV sau khi bị tổn thương do kim tiêm có liên quan đến nguồn HBV dương tính là 23–62%1,9,14. Các biện pháp can thiệp phòng bệnh sau phơi nhiễm sớm và phù hợp có thể giảm nguy cơ nhiễm bệnh. Tuy nhiên, nhân viên y tế bao gồm cả nhân viên thu gom chất thải được khuyến cáo tiêm phòng vi rút viêm gan B theo quy định tại Thông tư 18/2009/TT-BYT ngày 14/10/2009 về việc Hướng dẫn tổ chức thực hiện công tác kiểm soát nhiễm khuẩn trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Học sinh, sinh viên y-dược chưa tiêm phòng viêm gan B cần được tiêm phòng trước khi đi thực hành lâm sàng và trực tiếp tiếp xúc với người bệnh, bệnh phẩm (xem Phần IV)16. Hầu hết các ca nhiễm mới HBV thường không có triệu chứng, chỉ có 30-50% trẻ em trên 5 tuổi và người lớn có dấu hiệu hoặc triệu chứng lâm sàng ban đầu 13,16. Tỷ lệ tử vong ở người mắc viêm gan B cấp tính có triệu chứng được thông báo là 0,5–1,0 %)16. Nhiễm HBV mạn tính phát triển ở xấp xỉ 90% trẻ sơ sinh bị nhiễm HBV, 30% ở 17
8. trẻ dưới 5 tuổi bị nhiễm, và gần 5% trẻ trên 5 tuổi và người lớn bị nhiễm 13,16. Nhìn chung, khoảng 25% số người bị nhiễm HBV mạn tính ở tuổi trẻ em và 15% số người trưởng thành nhiễm HBV mạn tính bị tử vong sớm do xơ gan hoặc ung thư gan.13, 16 Hiện chưa có liệu pháp điều trị đặc hiệu cho bệnh viêm gan B cấp; điều trị nhiễm HBV mạn tính có chi phí cao và thường khó có điều kiện tiếp cận. 2.2. Vi rút viêm gan C17 HCV được lây truyền chủ yếu do lớp mô dưới da bị phơi nhiễm với máu chứa HCV. Khả năng lây truyền HCV thấp hơn so với HBV. HCV có thể tồn tại ở môi trường trong thời gian ít nhất là từ 16–23 giờ. Hiện chưa xác định được mức độ phơi nhiễm với dịch cơ thể hoặc mô nhưng có nhiều khả năng là thấp. Lây truyền HCV hiếm khi xảy ra do phơi nhiễm với máu thông qua niêm mạc hoặc da bị tổn thương. Tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh kháng HCV trung bình sau khi phần mô dưới da vô tình bị phơi nhiễm với nguồn HCV dương tính là 1,8% (dao động từ 0 -7%). Hiện chưa có vắc xin hay liệu pháp điều trị phòng bệnh đặc hiệu sau phơi nhiễm HCV. Những người nhiễm HCV cấp tính thông thường không có triệu chứng hoặc chỉ có biểu hiện lâm sàng nhẹ. Kháng thể HCV (anti HCV) có thể phát hiện được ở 80% người bệnh trong vòng 15 ngày kể từ khi phơi nhiễm, và ở 97% người bệnh trong vòng 6 tháng sau khi phơi nhiễm. Nhiễm HCV mạn tính tiến triển ở 75–85% người bị nhiễm vi rút. Hầu hết người nhiễm vi rút đều không biểu hiện triệu chứng lâm sàng cho đến khi xuất hiện xơ gan hoặc ung thư gan giai đoạn cuối, tình trạng bệnh này chiếm xấp xỉ 10–20% người bị nhiễm vi rút trong vòng 20–30 năm. 2.3. Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người HIV lây truyền qua tiếp xúc niêm mạch cơ quan sinh dục, lây truyền dọc từ mẹ sang con hoặc phơi nhiễm với máu do truyền máu thiếu an toàn, tiêm không an toàn và dùng chung kim bơm kim tiêm ở những người tiêm chích ma túy18. HIV kém ổn định hơn trong môi trường và có khả năng lây truyền thấp hơn so với HBV và HCV. Các chất có nguy cơ nhiễm khuẩn bao gồm máu và dịch cơ thể, tinh dịch và dịch tiết âm đạo nhìn thấy có nhiễm máu; các dịch cơ thể khác được xem là ít bị nhiễm vi rút hơn. HIV gây sơ nhiễm ngắn sau vài tuần kể từ khi phơi nhiễm, và nhanh chóng có thể phát hiện được thông qua xét nghiệm kháng thể. Hiện phương pháp điều trị nhiễm HIV đang được nghiên cứu, nhưng phương pháp điều trị kháng vi rút ngày càng phổ biến đối với hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS). Các tình huống phơi nhiễm tạo nguy cơ lây nhiễm trong chăm sóc y tế bao gồm các trường hợp tổn thương dưới da, tiếp xúc với niêm mạc, hoặc tiếp xúc với da bị tổn 18
9. thương có chứa dịch có khả năng nhiễm khuẩn 5, 8, 14. Tỷ lệ nguy cơ lây truyền HIV trung bình sau khi phơi nhiễm với máu nhiễm HIV hiện ước tính là khoảng 0,3% (95% khoảng tin cậy (CI): 0,2–0,5%) và sau khi niêm mạc bị phơi nhiễm xấp xỉ 0,09% (95% CI: 0,006–0,5%). Nguy cơ phơi nhiễm của da bị tổn thương hiện chưa xác định được mức độ, nhưng ước tính là thấp hơn so với trường hợp phơi nhiễm của niêm mạc. 19
10. PHẦN III CÁC GIẢI PHÁP TĂNG CƯỜNG THỰC HÀNH TIÊM AN TOÀN Có 6 nhóm giải pháp chính để tăng cường thực hành TAT, bao gồm: 3.1. Giảm hoặc loại bỏ các mũi tiêm không cần thiết Các Sở Y tế, các bệnh viện cần tiến hành nhiều biện pháp cả hành chính và tuyên truyền nhằm tăng cường nhận thức của người bệnh và nhân viên y tế về tác hại của lạm dụng tiêm. 3.1.1. Biện pháp hành chính: bảo đảm bác sĩ kê đơn thuốc cho người bệnh theo đúng quy định tại Điều 3, Khoản 6, Mục b của Thông tư 23/2011/TT-BYT ngày 10/6/2011 về việc Hướng dẫn sử dụng thuốc trong cơ sở khám, chữa bệnh có giường bệnh là “bác sĩ chỉ kê đơn thuốc tiêm khi người bệnh không uống được thuốc hoặc khi sử dụng thuốc theo đường uống không đáp ứng được yêu cầu điều trị hoặc với thuốc chỉ dùng đường tiêm”.18 3.1.2. Phương thức tuyên truyền bao gồm tổ chức những lớp tập huấn về TAT; tổ chức hội nghị, hội thảo khoa học để báo cáo những kết quả nghiên cứu, kết quả khảo sát liên quan đến tiêm; in ấn các tờ rơi, pa nô, áp phích, xây dựng những đoạn băng video clip để tuyên truyền tại các cơ sở y tế và trên các phương tiện truyền thông giáo dục sức khỏe. Những thông tin tuyên truyền bao gồm: - Hằng năm toàn thế giới có khoảng 16 tỷ mũi tiêm nhưng khoảng 70% các mũi tiêm đó thực sự không cần thiết và có thể thay thế được bằng thuốc uống. - Tiêm bắp được sử dụng phổ biến trong điều trị và chỉ nên sử dụng trong trường hợp không có thuốc uống hoặc có thuốc uống mà người bệnh nôn hoặc không nuốt được, hoặc không thể hấp thu đường ruột được. - Tiêm, truyền tĩnh mạch được sử dụng để đưa một lượng lớn thuốc vào cơ thể người bệnh với khối lượng nhiều và trong những trường hợp điều trị cấp cứu ở những người bệnh nặng, đe dọa sự sống. - Tiêm và truyền có khả năng tăng nguy cơ phơi nhiễm với máu và tác nhân gây nhiễm khuẩn cho người nhận mũi tiêm, người cung cấp mũi tiêm và cả cộng đồng (khi chất thải y tế sắc nhọn không được quản lý và thải ra cộng đồng). 3.2. Bảo đảm đầy đủ các phương tiện, dụng cụ, thuốc cho kỹ thuật tiêm - Cung cấp đủ phương tiện tiêm: bơm kim tiêm vô khuẩn, sử dụng một lần. Các bơm kim tiêm phải bảo đảm đủ kích, cỡ, yêu cầu chuyên môn và lưu ý đến an toàn cho người tiêm, cộng đồng. Nên cân nhắc lựa chọn mua các loại bơm tiêm, kim tiêm, kim 20
11. luồn an toàn để cung cấp cho người sử dụng. Nhân viên đặt hàng, cung ứng bơm kim tiêm cần biết các thông số sau đây để đặt hàng và cung ứng đáp ứng yêu cầu chuyên môn:20 + Tiêm trong da: Bơm tiêm 1ml, mũi vát ngắn, kim tiêm số 25-27 G dài 0,6-1,5 cm. + Tiêm dưới da: Bơm tiêm 1- 3ml, kim tiêm số 23- 25G dài 1,5- 2,5 cm. + Tiêm bắp: Bơm tiêm 5ml, kim tiêm số 21- 23G dài 2,5- 4,0 cm. + Tiêm tĩnh mạch: Bơm tiêm 5ml, 10 ml, 20ml, kim tiêm số 19- 23G kim dài 2,5- 4,0 cm. - Trang bị đủ các phương tiện vệ sinh tay như lắp đặt đủ các bồn rửa tay ở buồng bệnh, buồng thủ thuật. Cung cấp đủ nước, xà phòng, khăn lau tay sạch cho mỗi lần rửa tay hoặc dung dịch sát khuẩn tay nhanh có chứa cồn treo hoặc đặt sẵn trên các xe tiêm. - Khuyến khích cung cấp miếng gạc tẩm cồn (alcohol pad hoặc alcohol swap) dùng một lần thay thế hộp chứa bông cồn như hiện nay. WHO khuyến cáo không sát khuẩn da trước tiêm hơn là sử dụng bông tẩm cồn không sạch để sát khuẩn da, trong đó có phương pháp sử dụng bông cồn lưu trữ trong một cốc hoặc hộp như hiện nay. - Các phương tiện thu gom chất thải y tế sau tiêm theo đúng quy định tại Quyết định 43/2007/QĐ-BYT ngày 30/11/2007 của Bộ Y tế ban hành Quy chế Quản lý chất thải y tế.21 - Thuốc tiêm: Nếu là thuốc ống, nên chọn loại ống thuốc tiêm bẻ đầu (Pop-open) hơn là loại ống thuốc phải cưa đầu bằng dao cưa. Lựa chọn loại thuốc đơn liều hơn là đa liều. Thuốc lĩnh (mua) về phải còn hạn sử dụng và được bảo quản theo hướng dẫn của nhà sản xuất. 3.3. Tiêm phòng vắc xin viêm gan B cho nhân viên y tế và thiết lập, thực hiện hệ thống báo cáo các trường hợp phơi nhiễm nghề nghiệp theo quy định tại Thông tư 18/2009/TT-BYT hướng dẫn tổ chức thực hiện công tác kiểm soát nhiễm khuẩn trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh42: - Nhân viên y tế phải được tiêm phòng vắc xin viêm gan B; - Thiết lập, thực hiện và duy trì hệ thống báo cáo, theo dõi, giám sát phòng ngừa rủi ro do vật sắc nhọn tại đơn vị. 3.4. Tăng cường kiến thức về TAT và KSNK thông qua tổ chức các lớp tập huấn ngắn ngày về TAT, quản lý chất thải y tế, phòng ngừa chuẩn cho nhân viên y tế nhằm tăng cường nhận thức, kỹ năng thực hành tiêm an toàn hướng tới giảm thiểu tai nạn rủi ro do mũi kim tiêm hoặc vật sắc nhọn. 3.5. Tăng cường công tác kiểm tra, giám sát của Điều dưỡng trưởng và mạng lưới KSNK về việc tuân thủ vệ sinh tay, tuân thủ quy trình tiêm, truyền dịch và KSNK. 21
12. 3.6. Thực hành đúng quy trình kỹ thuật tiêm: Sau đây là những hướng dẫn trọng tâm trong thực hành TAT: 3.6.1. Vệ sinh tay: Thực hiện theo hướng dẫn tại công văn số 7517/BYT-ĐTr ngày 12/10/2007 22, hướng dẫn phòng ngừa chuẩn của Bộ Y tế và 5 thời điểm vệ sinh tay của WHO theo hình sau đây: Các thời điểm vệ sinh tay (hình 3): 1) Trước khi tiếp xúc với người bệnh 2) Trước khi làm thủ thuật vô khuẩn 3) Sau khi tiếp xúc với máu và dịch cơ thể 4) Sau khi chăm sóc người bệnh 5) Sau khi đụng chạm vào những vùng xung quanh người bệnh H. 3. Năm thời điểm vệ sinh tay 3.6.2. Chuẩn bị xe tiêm nhằm sử dụng dụng cụ, thuốc thích hợp, an toàn - Xe tiêm được lau sạch trước khi chuẩn bị dụng cụ tiêm và sau khi sử dụng. Tầng 1 được lau bằng dung dịch sát khuẩn. Không để vết bẩn, hoen ố, rỉ sắt trên mặt xe. Các vật dụng được sắp xếp ngăn nắp, thẩm mỹ và thuận tiện cho các thao tác và tránh được nhầm lẫn. Có thể sử dụng xe tiêm 3 tầng hoặc 2 tầng, nhưng thuận tiện hơn cả nếu sử dụng xe tiêm hai tầng, có ngăn kéo dưới tầng 1. Xe tiêm cần được sắp xếp theo thứ tự sau đây: + Tầng 1 (trên cùng) đặt các phương tiện vô khuẩn và sạch, dụng cụ thường xuyên sử dụng như bơm kim tiêm, phương tiện sát khuẩn da, dung dịch sát khuẩn tay chứa cồn, sổ thuốc. + Tầng 2 (hoặc ngăn kéo): chứa bơm kim tiêm, kim luồn, dây truyền dự trữ, găng tay, máy đo huyết áp, hộp thuốc (dịch truyền nếu là tầng II), hộp chống sốc. + Tầng 3 (hoặc thành xe thấp hơn tầng trên cùng hoặc tầng 2): đựng các hộp, túi chứa chất thải. - Có đủ phương tiện phục vụ cho mục đích, chỉ định tiêm: + Bơm, kim tiêm vô khuẩn, kích cỡ phù hợp cho mỗi mũi tiêm. Kiểm tra tình trạng nguyên vẹn của bao gói bơm kim tiêm, còn hạn dùng đề phòng túi thủng hoặc 22
13. nhiễm bẩn trước khi đặt lên xe tiêm. + Thuốc tiêm: Kiểm tra tên thuốc, hàm lượng, hạn sử dụng, chất lượng của thuốc thông qua sự nguyên vẹn của lọ, ống thuốc và loại bỏ những ống thuốc, lọ thuốc không đảm bảo chất lượng (vẩn đục, biến màu, quá hạn sử dụng). + Ống nước cất pha thuốc tiêm sử dụng một lần. + Bông cồn sát khuẩn da: nên dùng miếng bông cồn (Alcohol Pats) sử dụng một lần. Cồn sát khuẩn da là cồn Isopropyl hoặc ethanol 70%. + Dung dịch sát khuẩn tay nhanh. + Hộp chống sốc phản vệ: đủ cơ số, còn hạn dùng. Cơ số thuốc trong hộp cấp cứu theo Hướng dẫn sử trí sốc phản vệ của Bộ Y tế (Adrenalin 1mg x 2 ống; Solumedrol 40mg hoặc Depersolon 30 mg x 2 ống; nước cất 10 ml x 2 ống; 2 bơm tiêm 10ml, 2 bơm tiêm 1ml; dây ga rô; bông cồn sát khuẩn 1 lần; phác đồ cấp cứu sốc phản vệ.23 - Phương tiện phòng hộ: Căn cứ vào đánh giá nguy cơ để lựa chọn phương tiện phòng hộ thích hợp. + Găng tay: Mục đích mang (đeo) găng tay trong tiêm là dự phòng phơi nhiễm với máu và dịch tiết cho nhân viên y tế. Do vậy, chỉ mang găng tay sạch khi có nguy cơ tiếp xúc với máu và dịch tiết của người bệnh, hoặc da tay của nhân viên y tế bị tổn thương (viêm da, thương tổn da, vết cắt, vết xước). Nếu da tay của nhân viên y tế bị tổn thương, cần băng phủ vết thương hoặc mang găng khi thực hiện quy trình tiêm; + Khẩu trang, kính bảo vệ mắt và các loại quần áo bảo vệ khác KHÔNG ĐƯỢC chỉ định sử dụng trong quy trình tiêm bắp, trong da, dưới da, tĩnh mạch ngoại biên. Tuy nhiên, trường hợp có nguy cơ bị phơi nhiễm do máu bắn và tiêm truyền tĩnh mạch trung tâm phải mang găng vô trùng và khẩu trang y tế 1. Trường hợp tiêm cho người bệnh mắc bệnh lây nhiễm qua đường hô hấp như Rubella, Sởi, AIDS có nhiễm lao cần mang khẩu trang phòng lây truyền qua đường hô hấp. - Phương tiện đựng chất thải sắc nhọn phải phù hợp với phương pháp tiêu huỷ cuối cùng. Hộp đựng chất thải sắc nhọn phải bảo đảm các tiêu chuẩn: thành và đáy cứng không bị xuyên thủng; có khả năng chống thấm; kích thước phù hợp; có nắp đóng mở dễ dàng; Miệng hộp đủ lớn để cho vật sắc nhọn vào mà không cần dùng lực đẩy; có dòng chữ “CHỈ ĐỰNG CHẤT THẢI SẮC NHỌN” và có vạch báo hiệu ở mức 3/4 hộp và có dòng chữ “KHÔNG ĐƯỢC ĐỰNG QUÁ VẠCH NÀY”; mầu vàng; có quai hoặc kèm hệ thống cố định; khi di chuyển vật sắc nhọn bên trong không bị đổ ra ngoài.21 23
14. Đối với hộp nhựa đựng chất thải sắc nhọn có thể tái sử dụng, trước khi tái sử dụng, hộp nhựa phải được vệ sinh, khử khuẩn theo quy trình khử khuẩn dụng cụ y tế. Hộp nhựa sau khi khử khuẩn để tái sử dụng phải còn đủ các tính năng ban đầu. Đối với các cơ sở y tế sử dụng máy huỷ kim tiêm, máy cắt bơm kim tiêm, hộp đựng chất thải sắc nhọn (là một bộ phận trong thiết kế của máy huỷ, cắt bơm kim) phải được làm bằng kim loại hoặc nhựa cứng để có thể cọ rửa trước khi tái sử dụng. 3.6.3. Nguyên tắc thực hành tiêm a. Không gây nguy hại cho người nhận mũi tiêm 1) Thực hiện 5 đúng: đúng người bệnh, đúng thuốc, đúng liều lượng, đúng thời điểm, đúng đường tiêm19,43 để bảo đảm an toàn cho người bệnh. Nội dung này cần thực hiện tại 2 thời điểm chuẩn bị phương tiện, thuốc tiêm và trước khi tiêm. Nếu nhận y lệnh miệng (trong trường hợp cấp cứu), người nhận y lệnh phải nhắc lại tên thuốc, đọc từng chữ cái rõ ràng để bác sĩ xác nhận. Người thực hiện mũi tiêm trong trường hợp này nên là người nhận y lệnh. 2) Phòng và chống sốc: trước khi tiêm cần hỏi người bệnh về tiền sử dị ứng thuốc, dị ứng thức ăn trước khi cho người bệnh tiêm mũi thuốc đầu tiên. Luôn mang theo hộp chống sốc khi đi tiêm. Trong khi tiêm cần bơm thuốc chậm, tốc độ thông thường trong tiêm bắp khoảng 1ml/10 giây3, vừa tiêm vừa phải quan sát sắc mặt người bệnh. Sau khi tiêm nên để người bệnh nằm hoặc ngồi tại chỗ 10-15 phút đề phòng sốc phản vệ xuất hiện muộn. - Phát hiện sớm dấu hiệu của sốc phản vệ: + Thường xẩy ra sau khi tiêm từ vài giây đến 20-30 phút. + Khởi đầu người bệnh có cảm giác ớn lạnh, bồn chồn, hốt hoảng, buồn nôn, nôn, cảm giác khó thở, đau ngực, vã mồ hôi, tay chân lạnh + Mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt, ngứa ran khắp người, đau quặn bụng, đại tiểu tiện không tự chủ. - Xử trí của điều dưỡng khi có dấu hiệu sốc phản vệ:23 + Ngừng tiêm ngay + Cho người bệnh nằm nghỉ tại chỗ, đầu thấp, nới rộng quần áo, và ủ ấm cho người bệnh. + Tiêm dưới da 1/2 -1 ống Adrernalin 1mg ngay sau khi có dấu hiệu của sốc phản vệ xẩy ra đối với người lớn (0.01 mg/1 kg cân nặng cơ thể) không quá 0,3ml đối 24
15. với trẻ em đồng thời gọi người trợ giúp và báo bác sĩ xin y lệnh điều trị. Trường hợp không có bác sĩ, tiếp tục tiêm như trên 10 -15 phút/lần đến khi huyết áp trở lại bình thường. Trường hợp không bắt được mạch ở người bệnh là người lớn thì tiêm ngay 0,3- 0,5 mg adrenalin lần/mỗi 5 phút vào mạch máu lớn như tĩnh mạch bẹn, tĩnh mạch cảnh hoặc catheter tĩnh mạch trung tâm cho đến khi mạch quay bắt rõ. + Cho người bệnh thở ôxy mũi, thổi ngạt, hoặc bóp bóng Ambu có oxy. Nặng hơn nữa thì phải chuẩn bị ngay phương tiện cho thầy thuốc đặt nội khí quản hoặc mở khí quản (nếu có phù thanh môn) và hỗ trợ hô hấp bằng thông khí nhân tạo. + Theo dõi huyết áp 10 -15 phút một lần. 3) Phòng tránh xơ hóa cơ hoặc đâm kim vào dây thần kinh: - Chọn vùng da tiêm mềm mại, không có tổn thương, không có sẹo lồi lõm - Xác định đúng vị trí tiêm - Tiêm đúng góc độ và độ sâu - Khối lượng thuốc tiêm bắp cho mỗi lần tiêm không quá mức qui định - Không tiêm nhiều lần vào cùng một vị trí trên cùng một người bệnh. 4 ) Các phòng ngừa khác: - Luôn hỏi người bệnh về tiền sử dùng thuốc để tránh tương tác thuốc - Bảo đảm đúng kỹ thuật vô khuẩn trong tiêm, truyền - Chuẩn bị thuốc và phương tiện tiêm ở môi trường sạch, không bụi, không vấy máu hoặc dịch. - Sử dụng thuốc tiêm một liều. Nếu phải sử dụng thuốc tiêm nhiều liều, cần sử dụng kim lấy thuốc vô khuẩn và không để kim lấy thuốc lưu ở lọ thuốc. - Không pha trộn hai hoặc nhiều loại thuốc vào 1 bơm tiêm. Không dùng 1 kim tiêm để lấy nhiều loại thuốc. - Loại bỏ kim tiêm đã đụng chạm vào bất kỳ bề mặt nào không vô khuẩn. - Lường trước, đề phòng sự di chuyển đột ngột của người bệnh trong và sau khi tiêm. Giải thích, hướng dẫn cho người bệnh về kỹ thuật tiêm, tác dụng và tư thế. Cho người bệnh nằm hoặc ngồi chắc chắn khi tiêm, cơ vùng tiêm H 4. Lường trước sự di chuyển đột ngột của NB được thả lỏng. Chú ý tư thế giữ đối với trẻ nhỏ khi thực hiện tiêm. (hình 4) 25
16. - Dặn dò người bệnh những điều cần thiết sau khi tiêm b. Không gây nguy hại cho người tiêm 1) Nguy cơ bị phơi nhiễm do máu hoặc do kim tiêm/vật sắc nhọn đâm - Mang găng khi có nguy cơ tiếp xúc với máu hoặc dịch tiết của người bệnh. - Dùng gạc bọc vào đầu ống thuốc trước khi bẻ để tránh mảnh vỡ rơi vào ống thuốc, rơi ra sàn nhà, bắn vào người, đâm vào tay (hình 5). - Không dùng tay để đậy nắp kim sau tiêm, nếu cần hãy sử dụng một tay và múc nắp đặt trên một mặt phẳng rồi mới đậy nắp kim (hình 1, 6). - Không tháo rời kim tiêm ra khỏi bơm tiêm sau khi tiêm. - Bỏ bơm kim tiêm, kim truyền vào hộp kháng thủng ngay sau khi tiêm. - Không để vật sắc nhọn đầy quá 3/4 hộp kháng thủng. Đậy nắp và niêm phong hộp kháng thủng để vận chuyển tới nơi an toàn (hình 7). - Không mở hộp, không làm rỗng để sử dụng lại hộp kháng thủng sau khi đã đậy nắp hoặc niêm phong hộp. - Khi bị phơi nhiễm do vật sắc nhọn, cần xử lý và khai báo ngay theo hướng dẫn (tham khảo Chương IV). Hình 5. Dùng gạc Hình 6. Không dùng Hình 7. Không để hộp để bẻ ống thuốc tay đậy nắp kim sắc nhọn đầy quá 3/4 2) Phòng ngừa nguy cơ đổ lỗi trách nhiệm cho người tiêm và nguy cơ hệ lụy pháp luật: - Thông báo, giải thích rõ cho người bệnh hoặc người nhà người bệnh trước khi tiêm thuốc. - Kiểm tra chắc chắn y lệnh được ghi trong bệnh án. Trường hợp cấp cứu, bác sĩ ra y lệnh bằng miệng, điều dưỡng tiêm phải nhắc lại rõ ràng tên thuốc, hàm lượng, liều dùng để khẳng định không nhầm lẫn rồi mới thực hiện. Sau đó nhắc bác sĩ ghi ngay y lệnh vào hồ sơ bệnh án. - Đánh giá tình trạng người bệnh trước, trong và sau khi tiêm. 26
17. - Pha thuốc và lấy thuốc tiêm trước sự chứng kiến của người bệnh hoặc người nhà người bệnh. - Giữ lại lọ/ống thuốc có ghi tên người bệnh đến hết ngày tiêm để làm vật chứng (nếu cần). - Ghi phiếu chăm sóc: thuốc đã sử dụng, phản ứng của người bệnh, xử trí chăm sóc trước, trong và sau khi tiêm thuốc. c. Không gây nguy hại cho cộng đồng - Bố trí hộp, thùng kháng thủng để đựng vật sắc nhọn (hình 8) hoặc máy cắt kim tiêm (hình 10). Các đơn vị khi sử dụng hộp hoặc lọ kháng thủng tự tạo (hình 9) để chứa vật sắc nhọn phải bảo đảm tiêu chuẩn hộp đựng sắc nhọn theo quy định tại Quyết định 43/2008/QĐ-BYT về Quy chế quản lý chất thải y tế và Tài liệu hướng dẫn Quản lý chất thải y tế từ các hoạt động liên quan đến tiêm ở cơ sở y tế tuyến huyện của WHO, 2006. - Tạo thành thói quen cho người tiêm: bỏ bơm, kim tiêm vào hộp kháng thủng ngay sau khi tiêm. - Thu gom và bảo quản bơm kim tiêm đã sử dụng theo đúng Quy chế quản lý chất thải y tế. H 8. Hộp kháng H 9. Lọ kháng thủng tự tạo H 10. Sử dụng máy thủng chuẩn (phải có nhãn theo quy chế) cắt kim sau tiêm H 8. Sử dụng hộp sắc nhọn chuẩn 3.6.4. Một số hướng dẫn trong thực hành tiêm a. Sát khuẩn da và chuẩn bị vùng da tiêm Rửa sạch da vùng tiêm nếu bẩn. Để sát khuẩn vùng da tiêm, áp dụng các bước dưới đây:24, 25 1) Sử dụng bông hoặc gạc thấm dung dịch chứa cồn isopropyl hay ethanol 70%. KHÔNG dùng cồn methanol hoặc cồn metylic vì không an toàn cho người. Không dùng bông cồn chứa trong lọ hoặc hộp lưu cữu. Có thể sử dụng một trong những cách thức sau:1 27